预见性预警干预方案对骨折患者康复效果及静脉血栓栓塞症发生的影响

陈 琳，张 迪，金子琛

(1.郑州大学第一附属医院 河南郑州450052；2.河南省中医药大学护理学院)

静脉血栓栓塞症是指由于静脉回流受阻引起血液在静脉中瘀滞，造成血管内皮损伤或凝血功能异常，导致血管内凝血引起血管狭窄或阻塞，下肢骨折患者是该病高发人群，可影响患者骨折伤口的愈合，导致患者康复速度减缓，影响肢体功能恢复，且栓塞脱落后导致的肺栓塞是引发患者死亡的主要原因[1-2]。目前，国内外针对该病提出了多种预防措施，但缺乏统一的预防方案[3]。预见性预警干预方案主要是针对下肢骨折患者静脉血栓栓塞形成提出综合性的干预措施，从而有效预防静脉血栓栓塞症的发生[4]。2020年1月1日～2022年6月30日，我们对43例下肢骨折患者实施预见性预警干预方案，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的下肢骨折患者86例为研究对象。纳入标准：①行手术治疗的下肢骨折患者，术前经下肢彩色多普勒超声检查未发现静脉血栓；②患者及家属了解利弊且签署知情同意书。排除标准：肝肾功能不全、肝硬化、合并出血风险、长期服用抗凝药物的患者。按照单双数标记法将患者分为观察组和对照组各43例。观察组男28例、女15例，年龄20～80(45.6±12.4)岁；交通事故21例，高处坠落15例，挤压伤7例。对照组男25例、女18例，年龄19～79(46.3±11.8)岁；交通事故19例，高处坠落16例，挤压伤8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 对照组采取常规护理，包括制动患肢、监督用药、预防感染及抗凝治疗。观察组在常规护理基础上联合预见性预警干预方案，具体内容如下。①制订干预方案：采用文献采集法，以“骨折”“静脉血栓”“预防性措施”为关键词对中国知网、万方数据等数据库的文献进行搜索，并评估筛查文献的质量，以循证医学为基础，对过往科室内下肢骨折患者静脉血栓栓塞症发生情况进行总结，然后指定初步的预见性预警干预方案，然后通过咨询专家对方案进行修改，并最终形成预防方案。②具体干预措施：a.健康教育。目前由于公众对静脉血栓的认知度不足，因此很多患者在临床护理中配合度不高，如因为担心疼痛而不愿下床活动，因此，通过健康教育能够提高患者对静脉血栓的重视度，从而提高骨折患者对各种预防措施的依从性，并讲解各种预防措施的作用和效果，如早期下床活动的重要性、弹力袜的穿戴方法等。b.基础预防措施。将患肢抬高约20°，同时早期可以开展下肢的被动运动及足踝运动，能够加速静脉血液回流。在床上进行被动运动能够加速静脉血流速度，可以预防静脉血栓的形成。因此，需要尽早开展肢体功能锻炼，提高下肢肌力及关节活动度，从而加速肢体功能的恢复，同时能够降低术后并发症的发生率。c.物理预防措施。穿戴弹力袜、足底静脉泵及间歇性重启加压设备等，对于患肢无法使用的患者，可以在健侧肢体使用，也能够有效降低静脉血栓形成的发生率。d.药物预防措施。药物预防静脉血栓形成主要是通过使用抗凝药物来实现。术前使用抗凝药物能够有效预防静脉血栓形成，同时不会增加术中风险，因此在术前可以给予低分子肝素来预防术后静脉血栓形成。药物联合物理预防措施能够进一步提高预防效果，达到预防静脉血栓形成的作用。两组均进行6个月的护理干预。

1.3 观察指标 ①住院时间、下床活动时间、骨折愈合时间及愈合率情况。②关节功能恢复情况。采用Harris评分进行评估，该评分涉及疼痛、畸形、活动度、功能4个方面内容，满分为100分，分数越高，说明关节功能恢复越好。③静脉血栓栓塞症发生情况。分别于干预前、干预后2、4、6个月采用多普勒检查患者静脉血栓栓塞症发生情况。④护理满意度。干预后，科护士长以本院自制满意度量表对患者护理满意度进行评估，内容为护理专业性、沟通水平、护理责任、答疑态度、护理主动性、参与性及效果等，总分为100分。分为不满意(<70分)、基本满意(70～90分)、非常满意(>90分)。护理满意度(%)=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组干预疗效比较 见表1。

表1 两组干预疗效比较

2.2 两组干预前后Harris评分比较 见表2。

表2 两组干预前后Harris评分比较(分，

2.3 两组干预后2、4、6个月静脉血栓栓塞症发生情况比较 见表3。

表3 两组干预后2、4、6个月静脉血栓栓塞症发生情况比较

2.4 两组护理满意度比较 见表4。

表4 两组护理满意度比较

3 讨论

随着我国老年人口的增长及交通业的发展，交通事故、跌落伤引起的下肢骨折患者也不断增长[5]。骨折患者术后通常需要制动患肢、卧床休养，而静卧时静脉血流速度与运动时明显减缓，加上术后创伤引起的血管内皮损伤、血液高凝反应，增加了静脉血栓发生风险。静脉血栓栓塞症是下肢骨折患者的常见并发症，栓塞脱离甚至可以引起肺栓塞，对患者的生命安全造成较大的威胁[6]。因此，需要警惕下肢骨折患者出现静脉血栓，积极做好相应的预防措施。

骨折发生后，会对周围组织、血管及肌肉造成损伤，开放性创伤甚至会造成大量失血，导致血容量下降，血管内血液灌注量减少，导致血流速度减缓；同时创伤引起炎症因子、凝血因子的释放，导致机体凝血机制激活，血液进入高凝状态，增加了静脉血栓形成的发生风险[7]。手术虽然能够有效恢复骨折解剖结构的正常，但作为一种有创方法，会引起应激反应，从而增加了术后静脉血栓栓塞症的发生风险。术后为预防固定松动、钢板脱出等问题的发生，患者需要卧床休养，而长时间的卧床会导致下肢静脉受压、肌肉萎缩，影响下肢关节功能恢复，同时导致血液滞留静脉[8]。此外，手术前后长时间禁食禁饮、术中出血及卧床影响胃肠活动，加上术后疼痛影响患者的食欲，还有部分患者由于行动不便担心自己多饮水增加家庭和护工的麻烦，不愿饮水，而导致机体血容量不足，引起血液黏稠，提高静脉血栓形成的发生风险。

静脉血栓形成后会影响静脉血液回流，从而引起下肢疼痛肿胀，而骨折本身就会引起疼痛，很多患者由于不了解静脉血栓形成的危害，因此未警惕其发生，甚至担心活动导致疼痛加剧，从而不愿意开展肢体功能锻炼。静脉血栓形成导致骨折部位血供减少，影响骨折及切口的愈合，提高了骨不连、切口感染的发生率[9]。此外，静脉血栓栓塞症可分为无症状和有症状，其中无症状具有较高的危害，若不能尽早发现，一旦栓塞脱落随着血流进入肺部，可导致肺栓塞的发生，造成患者死亡。

预见性预警干预方案是临床护理中新引入的一种模式，是指在不影响患者疾病康复和转归的情况下，通过循证医学采取相应的干预措施应用于下肢骨折患者，从而改善患者的身心状况，提高患者的舒适度，加速疾病康复的干预方式[10]。预见性预警干预方案是以患者为中心的理念，通过优化患者的身体状况，减轻手术对患者机体造成的损伤，同时能够加速胃肠功能恢复，提高患者对静脉血栓栓塞症的重视度，更好地配合临床护理与干预，最重要的是通过早期活动改善术后长时间卧床引起的血液淤滞，从而提高下肢肌肉力量，有助于改善下肢静脉血流状况。目前，临床有研究发现通过对下肢骨折患者实施预防性干预措施，能够有效降低患者术后静脉血栓栓塞症的发生率，有研究通过对患者静脉血栓栓塞症发生风险进行分级管理，能够有效降低患者术后静脉血栓的发生率[11]。本研究结果显示，干预后2、4、6 个月，观察组静脉血栓栓塞症发生率低于对照组(P<0.05)，说明预见性预警干预方案能够有效降低下肢骨折患者术后静脉血栓栓塞症发生率，改善其预后情况。

早期肢体锻炼、抬高患肢能够有效加速静脉血液回流，从而降低静脉血栓栓塞症的发生风险，若患者不愿意进行练习，可以通过被动运动或是手法按摩的方式来帮助其改善下肢血液循环状况，能够预防静脉血栓栓塞症的发生。同时还要加强健康教育，增强患者对静脉血栓栓塞症的认识，从而积极主动配合临床预防措施[12]。物理预防措施主要通过穿戴弹力袜等，对下肢以加压的方式加速静脉血液回流。对有出血风险的患者，物理预防措施效益明显。本次研究采用预见性预警干预方案，主要是通过基础预防护理、物理预防护理及药物预防护理进行综合干预。本研究结果显示，观察组干预后疗效、Harris评分及护理满意度均高于对照组(P<0.01，P<0.05)，表明预见性预警干预方案对骨折患者康复的有效性。