4F护理管理模式在PICU获得性吞咽障碍患儿中的应用

周桂卿，李承秀，黄玘宁，刘莉莉

(贵港市人民医院 广西贵港537100)

儿童重症监护病房(PICU)主要收治重伤、急性心肺疾病等危重症患儿，通过加强治疗与护理帮助患儿早日转入普通病房并尽早出院。为避免患儿机体功能与精神状态遭到二次损害，影响生长发育与日常生活，PICU治疗期间应在保证救治率的基础上尽可能降低各类并发症的发生率[1]。获得性吞咽障碍是PICU患儿治疗常见并发症之一，主要由神经肌肉损伤等原因造成，吞咽障碍的恢复需要持续性肌肉康复训练，但传统化的常规护理模式过于机械化，干预中可能会出现较多突发情况，局限性较大。为有效提高护理质量、促进患儿疾病尽快恢复，不仅需要提升护理能力，还应选择系统化、全面的护理方式[2]。因此，本研究为PICU获得性吞咽障碍患儿选择全天候、全过程、全系统、全方位服务的4F护理管理模式，探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月1日～2021年6月30日我院PICU就诊的100例获得性吞咽障碍患儿为研究对象。纳入标准：①符合《儿童重症护理与操作技术》[3]中PICU的收治标准者；②符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分 评估篇》[4]中吞咽障碍的评估标准者；③年龄1～3岁者；④家长知悉干预全程内容，并签署知情同意书。排除标准：①患有先天性恶性疾病者；②合并严重感染性疾病者；③咽部畸形者；④存在家族精神病病史者。剔除标准：①转院治疗者；②因重症死亡者。将2018年1月1日～2020年1月31日就诊的59例获得性吞咽障碍患儿纳入对照组，男38例、女21例，年龄(25.82±6.89)个月；重症肺炎31例，病毒性脑炎5例，重症手足口病4例，其他19例。将2020年2月1日～2021年6月30日就诊的41例获得性吞咽障碍患儿纳入观察组，男24例、女17例，年龄(27.15±6.61)个月；重症肺炎17例，病毒性脑炎7例，重症手足口病2例，其他15例。观察组脓毒性休克死亡1例，转院治疗1例，剩余39例为有效病例；对照组因重症肺炎死亡1例，病毒性脑炎死亡1例，转院治疗1例，剩余56例为有效病例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组实施常规护理，具体内容包括：为家长提供健康教育、训练指南等吞咽功能障碍知识传授。密切监测患儿身体各类指标，如心率、体温，在家长的配合下进行营养干预，避免过硬、过黏、刺激性强的食物，保证患儿生命体征正常；时刻保证患儿呼吸道顺畅，定时为患儿清理口周、气道分泌物；每日餐前1 h进行吞咽功能训练，可通过冷刺激患儿软腭、舌根等口腔肌肉，进行抗阻训练，再针对性按摩唇周肌肉，将食物放置于舌根处，锻炼患儿自主吞咽功能。锻炼时应时刻观察患儿面部表情，避免其过度紧张；如存在咽部功能受损严重，应采用鼻饲的方式避免患儿营养不良；如患儿出现依从性较差，应及时给予安慰、镇静处理。护理人员实施轮岗制度，出PICU及出院后，护理人员需按时进行电话随访。观察组实施4F护理管理模式，具体内容如下。①成立4F护理管理小组：包括护士长、责任护士、康复医生、营养师。干预前先进行4F护理管理内容学习，确保每名成员熟练掌握所负责内容后，对患儿实施干预。②全天候(Full Weather)：为患儿专设绿色通道，保证全天均可得到及时有效的护理。小组成员对患儿实施责任制护理，各时段均需护理人员在岗，保证患儿出现急性症状后小组成员可以按时到位并进行护理干预。③全过程(Full Process)：护士或康复医生需时刻监测患儿生命体征，检查口周分泌物。每餐前为患儿选择合适的方式进行吞咽功能刺激，包括颌部、唇部功能，使患儿进行系统化口肌训练。对患儿进行疾病及营养状况评估后，拟定餐食要求，保证营养全面均衡。如患儿无法经口进食，应在刺激吞咽功能的同时给予鼻饲，注意速度与温度的把控，避免造成呛咳、感染等并发症。患儿恢复后，仍需在微信群内随访，并分享照护技巧与康复训练要点。④全系统(Full System)：干预前在群内发放幼儿吞咽功能障碍的干预内容及注意事项，以便家长进行学习，有助于家长与医护进行有效沟通，对家长理解程度不足的内容进行针对讲解，保证家长对干预过程的配合。在护士进行实操后，嘱家长学习康复训练的各项要点，并评估家长知识吸收程度，提供针对性的健康教育模式，对家长的喂养技巧、急救措施、照护实操进行考核。家长单独照护时存在的问题应及时进行指正，培养家长独立实施康护照护患儿的能力，避免家长过于依赖医护。将每例患儿的临床信息进行实时录入并系统化管理，避免对患儿实施千篇一律且无针对性的护理方案。建立小组成员与家属微信联络群，出PICU及出院后利用微信、电话等方式进行跟踪随访。⑤全方位(Full Service)：小组成员与家长需进行“一对一”的沟通交流，并了解当前家长自身对患儿疾病存在的问题或担忧，在安抚家长心理的基础上耐心细致地解释患儿自身疾病成因、诱因、干预重点等问题，缓解家长焦虑情绪。干预时也应时刻注重患儿心理，避免干预不当导致患儿产生恐惧、紧张情绪，影响干预效果，治疗之余适当利用卡通片、玩具、音乐等降低患儿防备感，拉近患儿与护理人员的距离。两组均干预1个月。

1.3 观察指标 ①恢复情况：比较两组恢复情况，包括PICU住院时间、总住院时间、留置胃管时间。②体格指标：干预前、干预1个月后，测量两组体重、身长、胸围，评估体格指标。③吞咽功能：干预前、干预1个月后，统计两组喂奶时间、口饲奶量、新生儿口腔运动评定量表(NOMAS)[5]评分。NOMAS包括28个条目对颌运动功能、舌运动功能进行评估，结果换算得分为良好(2分)、普通(1分)、不佳(0分)。④疼痛及营养状况：干预前、干预1个月后，经采用疼痛行为评估量表(FLACC)[6]、儿科主观整体营养评估(SGNA)[7]评估两组疼痛及营养状况。FLACC包括面部表情、腿部、哭声等5个方面，得分0～10分，评分与疼痛情况呈正相关；SGNA包括体格检查、膳食调查、胃肠道症状持续时间等方面，评价结果换算得分为良好(2分)、轻中度营养不良(1分)、重度营养不良(0分)。⑤睡眠质量：干预前、干预1个月后，统计两组入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数。

2 结果

2.1 两组恢复情况比较 见表1。

表1 两组恢复情况比较

2.2 两组干预前后体格指标比较 见表2。

表2 两组干预前后体格指标比较

2.3 两组干预前后吞咽功能比较 见表3。

表3 两组干预前后吞咽功能比较

2.4 两组干预前后FLACC、SGNA评分比较 见表4。

表4 两组干预前后FLACC、SGNA评分比较(分，

2.5 两组干预前后睡眠质量比较 见表5。

表5 两组干预前后睡眠质量比较

3 讨论

重症肺炎、病毒性脑炎等儿科高发疾病对小儿生命安全有较大威胁，随着当前医疗技术的不断发展，及时入住PICU进行综合治疗与护理可使病情得以控制[8]。但大多数重症患儿伴有呼吸衰竭，持续性机械通气与饲管留置可能会使其出现获得性吞咽功能障碍，不仅影响机体营养摄入，还有吸入性肺炎发生的风险，增加患儿痛苦及家属负担[9]。常规护理模式全面性有限，无法为出现吞咽功能障碍的患儿提供针对性的康复指导。因此，为PICU获得性吞咽功能患儿选择痛苦感较低、护理效率高的有效护理方式，为帮助患儿尽快回归日常生活的有效途径。

4F护理管理模式在以人为本的基础上，利用全天候、全过程、全系统、全方位的服务提升护理效果，有效提升护理质量、护理效率及依从性，帮助患儿及家属缓解不安心理[10]。本研究发现，观察组PICU住院时间、总住院时间、留置胃管时间均短于对照组(P<0.01，P<0.05)。在一般护理模式基础上，4F护理模式联合护士、康复医生、营养师等人员为患儿提供全面的护理方案，制订绿色通道全天候为患儿提供快速护理；同时由于对家长进行疾病教育与护理要点指导，提升家长对疾病更全面的了解，有效配合医护工作。同时，干预1个月后，观察组吞咽功能恢复情况优于对照组(P<0.01，P<0.05)，且体重、胸围高于干预前(P<0.05)，也是患儿机体功能得以逐渐恢复的有效体现。4F护理模式可以系统化为患儿提供合理的吞咽功能训练，对患儿功能障碍的口肌提供针对性、简单易行的训练方案，在患儿接受范围内有效提升颌、舌、咽喉等处肌肉的运动协调性，提升肌肉的利用率[11-12]。

幼儿言语表达能力有限，无法对自身不适详细表述，因此，护理人员需根据其肢体、饮食及睡眠情况了解具体恢复情况[13]。本研究发现，干预1个月后，观察组疼痛、营养及睡眠状况均优于对照组(P<0.01，P<0.05)。由于患儿年龄过小，自主意识不强，认知外界能力较弱，且在PICU治疗期间处于陌生、无家人时刻陪伴的环境，难免产生焦虑、不安情绪，常规护理模式规范性较强，无法有效缓解患儿不良情绪。4F模式的全方位护理对小组成员的沟通能力与应变能力要求较高，同时，通过提供音乐、动画等患儿可接受的互动方式缓解其紧张情绪，提升对小组成员的熟悉与信任程度，降低心理防线；通过针对性拟定饮食方案保证患儿营养供给，降低营养不良风险[14]。在干预过程中更注重与家长全方位的一对一沟通交流，避免家长在了解度不足的情况下过度紧张影响干预效果，同时保证护患关系更和谐，对家长进行知识宣讲还可以保证出院后患儿饮食、睡眠等日常生活得到更合理、更科学的照护，保证患儿得以有效恢复[15]。

综上所述，4F护理管理模式可以有效缩短PICU获得性吞咽障碍幼儿吞咽住院时间，具有恢复吞咽功能、改善营养状况与睡眠质量的特点，值得临床推广。