胰腺透明细胞变异型实性-假乳头状肿瘤1例并文献复习

李育刚，罗 艳，许晴晴

胰腺实性-假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)是一种少见的胰腺肿瘤，透明细胞变异型实性-假乳头状肿瘤(clear cell variant of solid pseudopapillary neoplasm, ccSPN)是SPN的罕见变异型，其发病率低，国外文献仅报道10例。本文收集1例经手术切除及病理确诊的ccSPN，结合相关文献探讨其临床病理学特征、诊断、鉴别诊断，旨在提高临床和病理医师对ccSPN的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者女性，54岁，因腹痛入院。MRI示胰体尾部有一大小27 mm×24 mm结节状混杂信号影，其内见结节状T1WI低信号、T2WI高信号影(图1)。DWI上无明显弥散受限，增强后结节强化，腹膜后未见肿大淋巴结。于2021年1月20日行3D腹腔镜胰体尾肿物切除术。

1.2 方法手术切除标本经10%中性福尔马林固定，脱水，石蜡包埋，切片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法，抗体包括CK、vimentin、CD10、β-catenin、CD56、Syn、CgA、E-cadherin、Ki-67，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观胰腺组织大小5.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切开见一大小2.6 cm×2.5 cm×2 cm质硬肿块，呈暗红色，周围见钙化。

2.2 镜检镜下见肿瘤界尚清，瘤细胞体积小，形态温和，呈巢状或小梁状排列，大部分胞质内含大小不等的空泡或胞质完全空泡化(图2)，甚至胞质完全透亮(图3)，细胞核圆形或卵圆形，核仁不明显，未见明确核分裂象。瘤组织被透明变的纤维组织分隔，局部黏液样变；未见脉管神经侵犯。

2.3 免疫表型瘤细胞vimentin(图4)、CD10(图5)、β-catenin(图6)、CD56、Syn均阳性，CK、E-cadherin、CgA均阴性，Ki-67增殖指数约2%。

①②③④⑤⑥

2.4 病理诊断(胰体尾部)透明细胞变异型实性-假乳头状肿瘤，未见明确脉管神经侵犯。

2.5 随访患者随访时间1年，恢复良好，未见复发或转移。

3 讨论

SPN是一种少见的胰腺肿瘤[1]，呈低度恶性，占胰腺原发肿瘤的1%～2%，可发生于任何年龄，多见于青春期及年轻女性(男女比为1 ∶9)，平均年龄30岁。该肿瘤可在胰腺任何部位发生，以胰尾部略多见，其次为胰体尾部，偶可侵犯邻近组织，并可转移至肝、肺、皮肤等部位。临床可无症状或仅有腹部不适，实验室血清检查，如血淀粉酶、降钙素原和肿瘤标志物，如AFP、CEA、CA19-9、CA125等多正常。影像学检查可发现肿块，如MRI特征为肿块呈低密度，囊实混杂，界清，可见钙化。SPN发生机制尚未明确，有研究发现Wnt/β-catenin、Hedgehog、AR信号通路和上皮-间质转换相关基因参与其发生[2]。

SPN组织学显示其由囊性区、实性区、假乳头区[3]按不同比例组成，实性区瘤细胞呈弥漫分布，大小一致，圆形或卵圆形，胞质淡染，核卵圆形，核仁不明显；假乳头区瘤细胞被纤细的纤维血管分隔包绕成特征性的假乳头结构，该结构是重要的形态学诊断证据；囊性区大小不等，瘤细胞呈小梁状或腺泡状排列，常见不同程度的出血、坏死。ccSPN是SPN的罕见变异型，由Albores-Saavedra等[4]于2006年首次提出。该亚型最重要的形态特征是瘤细胞呈小梁状或弥漫分布，部分病例的假乳头结构不是其主要组织学结构，瘤细胞胞质内出现大小不等空泡，甚至胞质完全透亮，这些空泡不含糖原、脂质或黏液。超微病理学示这些空泡可能是滑面内质网和线粒体扩张所致。免疫表型：约50%的SPN中CK阳性，但CK7通常阴性；vimentin、α1-AT、β-catenin(胞核和胞质)、CD10、Cyclin D1常阳性，而E-cadherin胞膜阴性。有研究显示β-catenin编码基因CTNNB 13号外显子突变，导致单一氨基酸改变[5]，使β-catenin和Cyclin D1在核内聚集；同时，细胞膜上E-cadherin受体消失[6]，使β-catenin和Cyclin D1阳性，而E-cadherin胞膜阴性。CD56、Syn可阳性，一般CgA阴性。TFE3属于转录因子家族成员，在SPN中具有较高敏感性[7]，但FISH检测未见染色体易位，其确切机制有待进一步分析。另外，CD200[8]、LEF1[9]、p504S[10]亦可在SPN中表达。国外文献报道10例和本例ccSPN的临床病理特征详见表1[4-5,11-15]。

表1 11例胰腺透明细胞变异型实性-假乳头状肿瘤的临床病理特征

外科手术切除是SPN主要治疗手段，尽管多数患者预后尚可[16]，但仍有5%～19%患者术后出现复发[17]，1%～2%患者出现转移[14]。患者术后5、10年无瘤生存率分别为95.4%和93.7%[18]。多项研究尝试分析SPN复发转移的高危因素，如Kang等[18]研究发现肿瘤最大径超过8 cm、瘤细胞明显异型、脉管神经侵犯、胰周脂肪侵犯和肿瘤临床分期(4期，根据AJCC第8版分期标准)与SPN复发和转移密切相关，但单独一项镜下特征无法预测复发的可能性。Estrella等[19]发现肿瘤侵犯肌型血管、肿瘤分期(5期，根据欧洲内分泌肿瘤分期标准)是独立预后因子。尽管ccSPN病例数较少，但若出现经典型SPN可能的预后危险因素(如脉管神经侵犯、胰周侵犯等)，仍需在病理报告中注明，并进行密切的追踪随访。

ccSPN因其独特的形态学特征，其鉴别诊断与经典型SPN有所不同。(1)胰腺透明细胞变异型神经内分泌肿瘤：该肿瘤瘤细胞标志物CgA、Syn、β-catenin均阴性。(2)透明细胞变异型胰腺导管腺癌：瘤细胞明显异型，免疫组化标记CK7阳性，CgA、Syn均阴性[20]。(3)血管周围上皮样细胞肿瘤：肿瘤具有肌源性和黑色素双向分化特点，免疫组化标记SMA、HMB-45、Melan A均阳性，CK、CgA均阴性。(4)转移性肾透明细胞癌：有肾肿瘤病史，免疫组化标记CD10、EMA、PAX-2、RCC均阳性，CgA、Syn均阴性。(5)转移性气球样黑色素瘤：黑色素标志物阳性，如HMB-45、S-100、Melan A、SOX10均阳性。(6)腺泡细胞癌：结节状，界不清，无SPN假乳头结构，核分裂象显著，免疫组化标记β-catenin核阳性、CD56阴性。

综上所述，ccSPN是胰腺SPN的一种罕见变异型，手术切除是主要治疗手段，病理组织学诊断及鉴别诊断与经典型SPN不同，在日常病理诊断工作中应防止误诊。