恶性潜能未定的血管球瘤临床病理及分子遗传学分析

杨钰斌，吴美花，吴 龙，王 密，吴春林

恶性潜能未定的血管球瘤(glomus tumor of uncertain malignant potential, GT-UMP)是一种罕见的血管周细胞肿瘤，由类似正常血管球变异平滑肌细胞组成。最早由Folpe等[1]提出GT-UMP的诊断。由于该肿瘤临床少见，易误诊。本文收集7例GT-UMP，探讨其临床病理特征、诊断标准及免疫表型，并复习文献以提高临床与病理医师对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2011年1月～2021年12月福建医科大学附属第二医院1例GT-UMP、福建省泉州市第一医院3例GT-UMP、福建医科大学附属协和医院2例GT-UMP、福建医科大学附属第一医院1例GT-UMP。7例均为手术切除标本，男性4例，女性3例，年龄52～66岁，中位年龄58岁。其中，3例发生于胃窦，2例发生于胃体，1例发生于主气管，1例发生于右小腿皮下。

1.2 免疫组化标本均经10%中性福尔马林固定，免疫组化采用EnVision两步法染色。一抗包括SMA、Collage Ⅳ、vimentin、actin、Calponin、H-caldesmon、Syn、CKpan、CK8/18、p63、NSE、CgA、CD56、CD99、CD117、DOG1、CD34、CD45、S-100、desmin、MyoD1、HMB-45、Ki-67等，均购自福州迈新公司。

1.3 FISH检测应用FISH法检测NOTCH2-MIR143融合基因，探针购自华大基因公司。蓝色代表细胞核，红色代表NOTCH2基因，绿色代表MIR143基因。如红、绿信号叠加，即呈黄色，提示基因融合重排。判读标准：每个标本计数100个非重叠肿瘤细胞核，若黄色信号细胞数比例>20%为阳性，即被检测基因融合易位。

1.4 BRAF基因检测镜下观察HE切片，选取肿瘤细胞丰富区域(肿瘤成分>80%)，按试剂盒说明书提取基因组DNA。BRAF V600E突变检测试剂盒，购自厦门艾德公司。采用荧光PCR法扩增，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点GT-UMP发生于胃主要表现为胃壁占位，伴中上腹部隐痛、反酸、呕吐等症状，胃镜示黏膜下隆起占位，上腹部彩超可见胃壁低回声结节影。GT-UMP发生于气管常表现为气喘伴咳嗽、咳痰，CT示声门下2 cm支气管占位。GT-UMP发生于右小腿，肿物3年，彩超示筋膜下占位(表1)。

2.2 病理检查

2.2.1眼观 5例胃壁肿物均表现为胃壁肌层结节，隆起于腔面，表面黏膜光滑，切面肿物无包膜，灰白、灰褐色，实性，无明显坏死。气管肿瘤呈外生息肉样，切面灰红色，质中，无包膜。右小腿肿瘤与腓肠肌相邻，边界尚清楚，淡褐色，质韧，与周围稍粘连。

2.2.2镜检 5例胃肿瘤在黏膜下层、肌间浸润性生长(图1)，丛状及巢片状结构，可见血管外皮瘤样排列(图2)，部分可见菊形团样结构，周围可见均质粉染的基膜样物质(图3)。细胞密度中等，大小一致，核圆形、卵圆形，胞质透明，少量细胞胞质呈嗜酸性，未见明显异型性及核分裂象；送检淋巴结均未见肿瘤转移。气管肿瘤位于黏膜下，呈外生息肉样，间质水肿，血管扩张，肿瘤细胞弥漫分布，细胞间可见少量基膜样物质。小腿肿瘤周围可见萎缩的横纹肌组织，瘤细胞呈弥漫片状生长，可见鹿角状血管，细胞间可见粉染玻变的基膜样物质，胞质嗜酸性，局部区域核分裂象约6个/50 HPF(图4)。

2.3 免疫表型SMA(7/7)、Collage Ⅳ(7/7)(图5)、vimentin(7/7)、actin(7/7)、Calponin(7/7)、H-caldesmon(6/7)、Syn(2/7)(图6)均阳性；CKpan、CK8/18、p63、NSE、CgA、CD56、CD99、CD117、DOG1、CD34、CD45、S-100、desmin、MyoD1、HMB-45均阴性。Ki-67增殖指数1%～5%。

2.4 FISH检测7例患者行FISH检测结果显示，NOTCH2-MIR143基因均有融合(图7)。

2.5 BRAF基因检测7例标本均行BRAF V600E突变检测，结果均为野生型。

2.6 治疗及随访7例患者临床均行手术完整切除肿瘤后送检，且无辅助放、化疗。随访至2022年3月，仅1例发生于气管的患者1年后复发；其余患者均无瘤生存。

表1 7例恶性潜能未定的血管球瘤的临床病理特征

①②③④⑤⑥

ABCD

3 讨论

3.1 临床特点国内外文献报道GT-UMP女性16例，男性22例，男女比为1.0 ∶1.38，另有3例患者性别不详。GT-UMP发病年龄15～74岁，中位年龄58岁，发病年龄比良性血管球瘤高；发病部位主要位于肺与支气管[2]、四肢[3]、胃[4]，其他少见于肾、肠道、肝脏、眼睑及垂体区。本组发生于胃5例、支气管1例、四肢1例。临床以肿瘤占位引起的症状为主要表现：肺和支气管占位引起持续性气喘伴咳嗽、咳痰；四肢皮下常引起剧烈疼痛，尤其受压迫时更为明显[3]；胃壁表现为黏膜下占位。文献报道患者多为单发病灶，仅1例出现多器官病灶[5]。在MRI的T1加权图像上信号强度低，在T2加权图像上，信号强度高，使用造影剂后呈不均匀增强[5]。文献报道及本组肿瘤均未发现转移或播散。

3.2 病理学特征(1)眼观：肿瘤一般位于黏膜下、肌间或皮下筋膜，未累及表面黏膜或皮肤，肿瘤边界尚清楚，无包膜，可与周围组织粘连。切面实性，无出血坏死，个别可囊性变，肿瘤最大径1～21 cm(中位最大径4 cm)。(2)镜检：肿瘤浸润性生长，呈巢片状、血管外皮瘤样结构，瘤巢周可见基膜样物质；圆形或椭圆形的瘤细胞与血管平滑肌细胞之间存在过渡，细胞大小较一致，核染色质均匀细腻，可见中央小核仁，胞质嗜中性或嗜酸性，细胞无明显非典型性，核分裂象少见<5个/50 HPF，个别病例可达35个/50 HPF(但无非典型核分裂象)。发生于不同部位的肿瘤形态差异较小，主要是基膜样物质的多少和细胞质不同；本组7例形态学与文献报道一致。(3)超微结构：血管球瘤的超微结构与平滑肌细胞相似，而与血管周细胞瘤差异较大。电子显微镜下见细胞质包含肌丝状密集体，在相邻细胞和细胞周围的基膜之间具有连接结构[6]。

3.3 诊断标准Goldblum等[7]提出GT-UMP的诊断标准一直被沿用：(1)浅表位置+有丝分裂活性(>5个/50 HPF)；(2)肿瘤最大径(>2 cm)和(或)位置较深。同时满足最大径> 2 cm和位置较深是最常见的模式[3]，本组有5例为该模式，2例最大径≤2 cm，但符合肿瘤位置较深的诊断标准。恶性肿瘤的诊断标准是肿瘤细胞明显异型性和非典型性核分裂，可见脉管侵犯及远处转移[8]。较高的细胞密度及较高的核分裂象可在GT-UMP出现。本组有1例肺支气管患者复发，复发后肿瘤最大径为0.9 cm，细胞轻度异质，核分裂象约1个/50 HPF，Ki-67增殖指数约3%，依旧符合GT-UMP的诊断。有文献认为肿瘤位置较深作为单独的诊断标准存在争议，因为内脏器官潜在定义为肿瘤位置较深，此时如果肿瘤最大径≤2 cm，建议结合是否浸润性生长作为GT-UMP的诊断参考。另外，部分病例仅具有较高的核分裂象(但无非典型性核分裂，细胞异型性低)或较高的Ki-67增殖指数，并不是恶性血管球瘤诊断标准，可能预示更高的复发风险。

3.4 免疫表型vimentin、SMA、actin、Calponin、H-caldesmon均强阳性，Collage Ⅳ以鸡丝状分布在肿瘤细胞中，部分病例可出现Syn阳性[7,9]，CKpan、CD45、CD117、CD34、S-100、desmin、MyoD1、NSE、CD99、CgA、CD56、HMB-45等均阴性。Ki-67增殖指数通常<10%，个别病例可达20%。本组Ki-67增殖指数≤5%。

3.5 分子遗传学特征GT-UMP与良性血管球瘤相似，均显示NOTCH基因融合，尤其是NOTCH2-MIR143基因融合，极少数可出现NOTCH1、NOTCH3基因融合[10]。约6%的GT-UMP显示BRAF V600E基因突变[11]。良性或恶性血管球细胞肿瘤均常见PDGFRB染色阳性[10]；个别病例可出现EWSR1(22q12)重排阳性[5]。本组病例均检测到NOTCH2-MIR143基因融合，未检测到BRAF V600E基因突变。

3.6 鉴别诊断(1)神经内分泌瘤：细胞呈实性聚集，圆形～梭形肿瘤细胞呈大的梁索状排列，染色质细腻，与GT-UMP在形态学上有重叠，但神经内分泌瘤器官样或缎带样结构明显。免疫组化上皮标记及神经内分泌标记呈弥漫强阳性，而GT-UMP中CKpan、CgA、CD56均阴性，Syn弱阳性或灶阳性。(2)外周原始神经外胚层瘤：肿瘤由密集分布、形态一致的小～中等大圆形细胞组成，核质比高，染色质细腻，可见H-W菊形团结构。免疫组化标记CD99胞膜弥漫强表达，Fli-1胞核表达，可不同程度表达Syn、NSE。(3)血管周细胞瘤：富于细胞的肿瘤细胞伴鹿角状的血管，梭形肿瘤细胞杂乱排列，肿瘤细胞及内皮细胞CD34阳性。(4)横纹肌肉瘤：偏向于年轻患者，与原始的肿瘤细胞相比，可见其不同程度的横纹肌分化，Myogenin和MyoD1呈核阳性。

3.7 治疗及预后GT-UMP预后佳，尚无转移报道。肿瘤完整切除是最佳的治疗手段，但有复发风险。患者仅在影像学特征和术中发现其具有侵略性时，才考虑大范围手术切除，术后辅助放疗[12]。