电子病历档案系统在医院病案标准化管理中的作用评价

摘 要：目的：分析医院病案标准化管理中应用电子病历档案系统的价值。方法：筛选60份病历作为样本进行本次研究，样本选自2020年1月-2022年1月，由研究人员在遵循随机原则下作随机分组处理，而后按照1：1的比例分组，对照组共计30例给予常规管理，观察组共计30例给予电子病历档案系统管理，对比2组管理效果、管理规范情况。结果：观察组管理效果高于对照组（P<0.05）；观察组信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填写错误（3.33%）、缺页（0.00%）发生率低于对照组（P <0.05）。结论：在医院病案标准化管理中应用电子病历档案系统可缩短病历借阅时间及录入时间，避免出现病历信息不完整等问题，值得借鉴。

关键词：电子病历档案系统，医院，病案标准化管理，信息不完整

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.12.051

病历是医务人员对患者疾病的发生、發展、转归进行检查、诊断及治疗等医疗活动过程的详细记录，既可作为临床实践工作的总结报告，亦属于探索疾病规律的参考[1]。病历资料属于医院的重要信息资源，在医院展开医疗、教研、法律、管理等方面发挥重要作用，近年随着医院的发展及我国居民保健意识的提升，导致临床就诊人数大幅增加，该情况的出现不仅提升了病历档案管理人员的工作难度，同时也增加了管理不规范情况发生率[2]。为使病历档案管理更加便捷，医院将电子病历档案系统纳入医院病案管理中，通过将纸质病案转为电子病案既可提高病案管理效果，亦可提高病案管理部门整体工作效率，为准确评价电子病历档案系统在医院病案标准化管理中的作用，本文遴选60份病历（2020年1月-2022年1月）作为样本展开对比研究。

1 资料与方法

1.1 资料

选择6 0 份病历作为研究样本，样本选自2 0 2 0 年1月- 2 0 2 2年1月，作随机分组处理（每组3 0例）。观察组中男/女=18 /12，年龄2 0 ～ 62岁（均值4 0.42±10.3 4岁），BMI 18～2 4 kg /m2（均值2 0. 2 4±1.42 k g /m2），住院时间3～10天（均值6.11±2.42天）；对照组中男/ 女=17/13，年龄21～62岁（均值40.48±10.36岁），BMI 18～24 kg/m2（均值2 0.6 4±1. 3 8 k g /m 2），住院时间4～11天（均值6.18±2.38天），2组年龄、性别、BMI、住院时间等数据对比无统计价值（P >0.05），本研究可展开。

1.2 方法

对照组共计30例给予常规管理：按照《医疗机构管理条例》[3]对病案进行管理，病案不允许任何人涂改、伪造、隐匿、销毁等，若因科研、教学需要查阅需在病案室主任同意后查阅，但不允许借出病案室。

观察组共计30例给予电子病历档案系统管理：

（1）完善基础设施及培训。电子病历档案系统管理的展开主要依赖于计算机，通过相关电子设备医务人员可为每位患者建立全面、系统的电子档案，从而实现病案的电子化管理。加强对医师的业务能力培训，使其在诊疗工作展开过程中规范操作电子病历管理系统，在详细输入各项信息的同时，确保信息完整性、全面性。（2）加强病历质量监管与控制。医院质控部门需要严格按照病历书写规范对各个科室住院患者的电子病历进行抽查及审核，在遵循客观、及时原则的同时，就各科室是否有对患者的病史进行详细询问、确保相关记录的真实性与系统性，避免出现应用模板代替患者查体记录的情况；其次通过抽查确保诊断研究、拟诊讨论等内容具有切实的依据；再者病程记录一定要全面反映患者的病情、上级医师诊疗意见、异常检验结果等，若抽查中发现异常需第一时间进行反馈及纠正，确保电子病历真实性、有效性不受影响的情况下及时进行补充及完善。在病历监管及控制过程中，各科室主任负责对归档前电子病历进行查阅、质检，在归档后由质控部门对病程记录、病历记录、终末病历的首页等进行检查，发现问题及时反馈至相关科室，避免存档的电子病历质量不达标。（3）及时收集病历并合理运用。电子病历档案系统的应用不仅可缩短医院档案收集时间、整理时间及归档时间，同时有助于信息统计、科学研究等；其次医院可应用电子病历档案系统构建医疗数据中心，确保各个医院内信息可实现横向共享，在实现特定区域内医疗机构有效协同的同时，将医疗协同延伸至整个区域内，并与公共卫生组织、社会卫生服务组织、保险机构等进行结合，提高电子病案管理质量。（4）确定保管年限和介质。医院对病案的储存介质及年限有明显规定，但电子病历档案的存储属于新兴产物，因此国内尚未明确规定其储存时间、保存条件等，从理论上而言电子病历档案可永久保存，在实践过程中发现此类资料没有永久存储的必要，但医院可结合当前的纸质病案管理法律法规适当延长电子病历档案储存时间，并定期进行检查、备份、系统升级，以便在国家出台相关政策后可对电子病历档案进行规范化管理。（5）病历档案双轨制。现阶段电子档案依旧无法完全替代纸质档案，但电子档案具有共享性与便利性，因此，医院可实施病历档案双轨制管理，通过同时规定电子档案与纸质档案，既可确保信息平台的资源共享，亦可合理储存纸质档案，在优化凭证依据问题的同时实现优势互补。（6）加强病历档案形成中的保护。电子病历档案系统主要通过合理应用软件技术及管理制度，加强电子档案的真实性、有效性、系统性，常见技术有权限控制技术、加密技术、跟踪技术、电子签署技术等，在整个诊疗过程中一定要全面展开保护，尽可能减少误差发生率；医院可配备专门的电子病历档案系统管理人员，及时就管理中出现的问题进行解决，同时避免病毒入侵及黑客攻击等行为。

此外，可科学应用加密软件确保重要档案信息安全，避免非法访问档案系统，确保病历档案输入、存储、输出安全。再者，可构建附录系统，详细记录电子病历档案的输入、输出、访问等过程，并展开电子签名管理，详细记录电子病历档案的应用过程，并落实事前预防工作与事后追踪工作，确保档案真实性、有效性、安全性。

1.3 观察指标

（1）管理效果评价：根据医院制定的“管理效果评估表”从病历完整性、真实性、有效性、安全性等方面评价，每项分值0～20分，得分越高管理效果越理想[4]。

（2）管理规范情况评价：根据信息不完整、涂改、填写错误、缺页发生率评价管理规范情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件整理分析数据，计量资料以“均值±标准差”表示，即表头为（ ），对比值以“t值”展示；计数资料以“采用百分比或率”表示，即表头为（n，%），对比值以“χ2”展示，有统计学差异以“P＜0.05”表示。

2 结 果

2.1 统计两组管理效果

管理效果对比：观察组4个维度管理效果评分高于對照组（P<0. 05），详细数据如表1所示。

2.2 统计两组管理规范情况

管理规范情况对比：观察组信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填写错误（3.33%）、缺页（0.00%）发生率低于对照组（P <0. 05），详细数据如表2所示。

3 讨 论

在医院档案管理过程中，病历管理属于一项重要内容，既往多以纸质方式对病历进行记录，但在记录过程中不仅所需时间长且记录内容极易出现差错，近年，随着国内医疗产业的科学化、技术化、专业化发展，先进的电子信息技术被应用在病历档案管理过程中。电子病历档案是纸质病历与计算机的有效结合，在应用过程中可将患者就诊过程中涉及的一切信息通过计算机以电子数据的形式进行记录及存储，不仅可为医疗工作的展开提供可靠的依据，亦可推动医疗技术的发展。

结果显示，观察组管理效果高于对照组，信息不完整（3.33%）、涂改（0.0 0%）、填写错误（3.33%）、缺页（0.00%）发生率低于对照组，由此证实，将电子病历档案系统应用在医院病案标准化管理中可降低档案管理中差错事件发生率，同时可确保病历完整性，从而为临床诊疗、科研工作的展开奠定基础。分析原因是电子病历档案系统为依赖于计算机系统的软件程序，在应用中可详细记录患者基线资料、医师的诊断结果、治疗过程、临床用药及护理等多个方面的内容，可最大程度上实现病历的信息共享。其次，电子病历档案系统具有可随时查阅的特性，因此，医务人员不管是基于工作或科研需要在进行病历查阅过程中，均不受时间、空间的限制，既可节约医务人员时间，亦有利于线上诊疗工作的展开，在提高整体工作效率的同时，有效解决当前病案管理人员不足的情况。电子病历档案系统的出现有效融合了信息技术与医疗信息服务，在实现医院管理信息化与多样化的同时，提升了医院整体管理质量。但目前国内电子病历档案系统还处于起步阶段，尚未与我国实际情况相互融合，且在工作中也面临各式各样的问题。例如管理制度不完善、监管不到位、病历不能及时回收和归档，从而影响了各系统间数据的衔接和更新，导致电子病历档案系统应用及推广受限。而在本次研究中，通过加强病案保护、构建附录系统、专人管理等措施可有效解决存在的问题，从而提高各个科室工作人员满意度，继而提升整体管理质量，推动电子病历档案系统的发展及应用[5]。

综上所述，将电子病历档案系统应用在医院病案标准化管理过程中，可降低信息不完整、缺页等差错事件发生率，确保病历完整性，从而为临床诊疗、科研工作的展开奠定基础，值得借鉴及参考。

参考文献

曾凌.事业单位办公自动化系统与档案管理系统优化整合模式研究[J].办公室业务，2022，9（13）：172-174.

涂桂莉.“互联网+医疗”下智慧电子病历档案的管理和应用[J].兰台世界，2022，13（S1）：42-43.

V I NC EN T B ， F L OR I A N H， MON IQU E J. Worka roundsi n e l e c t r o n i c h e a l t h r e c o r d s y s t e m s a n d t h e r e v i s e dsociotechnical rlectronic health record workaround analysisframework： Scoping Review.[J]. Journal of medical Internetresearch，2022，24（3）：43-45.

靳银敏.病历档案双轨制管理模式在医院病历档案管理中的应用[J].办公室业务，2020，8（15）：137-138.

吴彧一，孙玉珍.构建大学生电子健康档案管理系统（EHR）的理论基础和文献报道[J].黑龙江档案，2020，11（1）：21-22.

作者简介

马文，本科，技士，研究方向为电子病历档案系统。

（责任编辑：刘宪银）