超声在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断中的应用及对血运重建后肾功能的评估价值

朱向颖，高艳艳，刘燕

(1.禹州市中心医院 a.彩超室;b.影像科，河南 许昌 461670；2.漯河市中心医院 超声诊断科，河南 漯河 462000)

近年来随着人们生活方式的改变，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)发病率逐年升高[1]。研究表明，动脉粥样硬化为最常见病因，约占肾动脉狭窄患者的80%，肾动脉狭窄可导致终末期肾病，是患者死亡主要原因之一[2]。此外，因ARAS缺乏特异性表现，早期、准确诊断ARAS对改善患者预后尤为重要。肾动脉造影为诊断ARAS的“金标准”，可反映肾动脉狭窄的部位、范围、程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观察肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断，但其为一种侵入性操作，且对比剂含有一定放射性，限制其在临床中的应用[3]。超声作为一种无创、方便、经济、无辐射的影像学检查手段，能实时反映血流动力学水平，已成为ARAS常用诊断方式[4]。目前已有较多关于超声诊断ARAS相关报道，但超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估报道较为缺乏。本研究回顾性分析超声在ARAS诊断中的应用及对血运重建后肾功能的评估价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2021年6月收治的89例ARAS患者临床资料。(1)纳入标准：①符合《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010)》[5]诊断标准，且经肾动脉造影确诊；②单侧肾动脉狭窄；③临床资料完整。(2)排除标准：①纤维肌性发育不全、大动脉炎所致肾动脉狭窄；②合并恶性肿瘤；③终末期肾病；④超声、肾动脉造影禁忌证；⑤合并严重精神障碍。89例患者中男52例、女37例，年龄为35～81岁，平均(58.07±12.46)岁，体重指数(body mass index，BMI)为(23.02±2.46)kg·m-2，既往病史：77例高血压、12例糖尿病、31例高脂血症。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1超声检查 采用美国GE公司生产Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为3.5～5.0 MHz。检查前禁食12 h，嘱患者取仰卧位及侧卧位，分别检查双肾动脉及腹主动脉，测量双肾大小、肾窦厚度、肾实质厚度及肾脏内部回声等。选用彩色多普勒血流显像模式，观察肾动脉血流信号，并测量肾动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、肾动脉舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指数(resistance index，RI)以及肾动脉和腹主动脉血流峰值比值(the ratio of the renal artery to abdominalaorta，RAR)，并观察双肾血流分布情况。检查由同一位资深影像科医生完成，检查结果和肾动脉造影进行双盲对照。

1.2.2肾动脉造影 采用Judkins技术穿刺股动脉行选择性肾动脉造影：缓慢注射25～30 mL对比剂(15 mL·s-1)，造影投射角度为后前位，25帧·s-1记录造影过程。

1.2.3ARAS诊断标准 超声检查[6]：正常为PSV<100 cm·s-1，RAR<1.5；轻度为PSV 150～180 cm·s-1，RAR 1.5～3.5；中度为PSV>180 cm·s-1，RAR>3.5；重度为双侧RI差值>8%，收缩早期加时间>0.07 s，且加速度<2 cm·s-2。

1.2.4肾功能评估 所有患者均接受血运重建治疗，根据治疗后6个月肾功能分成有效组(67例)和无效组(22例)。有效：治疗后估算肾小球滤过率与治疗前差值处于20%以内。无效：治疗后估算肾小球滤过率恶化超过20%。

2 结果

2.1 超声与肾动脉造影诊断ARAS结果比较89例患者均行肾动脉造影检查，178根肾动脉中，59根正常(33.1%)、119根狭窄(66.9%)；而超声检查显示，68根正常(38.2%)、110根狭窄(61.8%)，其中20根轻度狭窄、44根中度狭窄、46根重度狭窄，Kappa值为0.597，超声诊断ARAS与肾动脉造影一致性较高，见表1。以肾动脉造影为金标准，超声诊断ARAS灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断符合率分别为82.4%(98/119)、79.7%(47/59)、89.1%(98/110)、69.1%(47/68)、81.5%(147/178)，具有一定诊断价值。

表1 超声与肾动脉造影诊断ARAS结果比较(n=178)

2.2 超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估价值无效组患者PSV、EDV大于有效组患者，而RI低于有效组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 有效组与无效组患者超声参数比较

ROC曲线分析显示，PSV、EDV、RI评估ARAS患者血运重建后肾功能的AUC分别为0.756、0.776、0.767，具有一定准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(PSV为121.690 cm·s-1，EDV为32.245 cm·s-1，RI为0.675)，该点评估灵敏度、特异度，PSV为45.5%、94.7%，EDV为59.1%、91.0%，RI为86.4%、61.2%，具有一定评估价值。

将PSV、EDV、RI纳入logistic回归模型，通过回归系数得出三项联合的数值计算公式为F=F1+(0.217/0.091)F2+(-27.294/0.091)F3，F为联合数值，F1为PSV数值，F2为EDV数值，F3为RI数值。进一步ROC曲线显示，三项联合评估AUC为0.958，灵敏度、特异度为90.9%、95.5%，均高于PSV、EDV、RI单项检测，提示联合评估价值较高。见表3和图1、2。

图1 PSV、EDV及三项联合评估ARAS患者血运重建后肾功能的ROC曲线

图2 RI评估ARAS患者血运重建后肾功能的ROC曲线

表3 超声对ARAS患者血运重建后肾功能的评估价值

3 讨论

ARAS为继发性高血压主要病因之一，同时也为顽固性心绞痛、缺血性肾病以及心力衰竭重要病因之一，严重威胁患者生命安全。因此，如何早期准确、快速对ARAS做出诊断对降低缺血性肾病发生率尤为重要[7]。目前，临床诊断ARAS手段包括肾动脉造影、CT血管造影、磁共振血管成像以及超声等，其中肾动脉造影作为诊断ARAS的金标准，但其属于有创检查方式，且可能导致对比剂过敏、加重肾损伤等情况出现。CT血管造影及磁共振血管成像虽非有创检查方式，但二者均需使用对比剂，可能对患者肾功能造成进一步损伤；此外，若是患者体内存在金属部件，无法进行磁共振血管成像检查，因而限制其在临床中的应用。故寻找早期筛查、诊断ARAS有效方法，仍为目前临床热点研究方向[8-9]。

超声为目前应用较为广泛的ARAS诊断方法，具有无创、可视化、操作简单、无需对比剂等多种优点，可清晰显示肾动脉狭窄管腔中的血流情况，并以PSV、RAR及肾动脉收缩早期加速时间(acceleration time，AT)综合评估肾动脉狭窄程度。贺梅婷等[10]研究显示，超声诊断ARAS的灵敏度可达93%，特异度可达100%。本研究中结果显示，超声诊断ARAS灵敏度、特异度分别为82.4%、79.4%，超声与肾动脉造影诊断ARAS的Kappa值为0.597，略低于相关报道结果，但仍具有相对较高诊断价值，考虑原因可能与超声检查易受患者肥胖、呼吸配合、胃肠道气体干扰等影响有关。因此，对于具有明显临床症状ARAS患者筛查可首选超声检查，并根据患者情况给予CT血管造影、磁共振血管成像检查，若仍无法明确则考虑进一步行肾动脉造影明确诊断[11]。

目前，ARAS治疗方式包括药物治疗、介入治疗以及手术治疗等[12]。血运重建是介入治疗方式之一，其目的在于消除肾动脉狭窄，恢复肾血流，改善高血压，保护肾功能[13]。Wang等[14]研究指出，可通过测定肾动脉RI值，评估血运重建治疗效果[14]。本研究除RI外还纳入PSV、EDV等参数，结果显示，从血运重建中获益患者的PSV、EDV水平较血运重建无效患者降低，而RI水平升高，提示患者在血运重建后肾动脉狭窄程度降低。ROC曲线显示，PSV、EDV、RI评估ARAS患者血运重建后肾功能具有一定准确性，但存在灵敏度/特异度较低情况，为此，本研究将以上3个参数联合检测以提高评估价值。进一步结果表明，PSV、EDV、RI三项联合评估ARAS患者血运重建后肾功能，无论是AUC还是灵敏度、特异度均有明显提升，表明联合检测PSV、EDV、RI参数对ARAS患者血运重建后肾功能具有较高评估价值。

综上所述，超声在ARAS患者早期筛查、诊断中具有重要应用价值，且联合检测PSV、EDV、RI可作为ARAS患者血运重建后肾功能评估手段。本研究不足在于样本量较少，血运重建后评估时间较短，且未分析不同狭窄程度患者的超声参数差异；此外，本研究为回顾性研究，可能对研究结果产生一定偏倚。以上不足有待进一步大样本、长时间、前瞻性随机对照研究来完善。