内镜下胃食管阀瓣形态与胃食管反流病的相关性

谢春艳¹，彭 利¹，谢晓丽¹，刘 佳¹，王竞宇¹，郑仕诚¹，吴俊超²

1.四川大学华西医院龙泉医院（成都市龙泉驿区第一人民医院）消化内科（成都610100）；2.四川大学华西医院 消化内科（成都 610041）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）作为消化系统常见疾病，其发病率占全球总体人群的20%左右[1]。该病临床主要表现为烧心、反流等。临床按照胃镜下黏膜表现可将疾病划分成非糜烂性反流病、糜烂性食管炎及Barrett食管，除非糜烂性反流病之外，其余类型均是食管腺癌的危险因素[2]。目前临床针对GERD 多采用综合方法进行诊断，包括临床症状、消化内镜检查及质子抑制剂治疗试验、食管压力检测、食管胆汁反流检测等，虽然取得过一定诊断价值，但均存在一定优缺点，加上临床表现、试验检测等方法无法反映食管粘膜损伤程度，因此临床迫切需要更为合理且准确的诊断方式[3]。近年来，随着消化内镜技术的发展，消化内镜成为诊断GERD的重要手段，不仅能够准确反映胃食管粘膜损伤程度，还可精确分辨出其他器质性病变。其中胃食管阀瓣是指胃食管连接部下方、贲门上部胃底侧的肌性黏膜皱襞，连接胃底部与食管黏膜，呈半环形，当胃腔压力升高，呈现阀瓣样，来使胃十二指肠内容物无法进入食管[4]。随着临床研究不断深入，内镜下胃食管阀瓣形态分级与GERD 之间的关系越来越受到临床重视。目前，胃食管阀瓣内镜下形态和GERD 之间的关系对GERD 病变程度是否存在影响已成为临床研究热点与重点。本文旨为GERD的诊断提供循证医学证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

样本量确定：根据诊断实验样本量的确定方法和GERD Q 量表评分。N=（a/b）2（1-p）p，其中，a=1.96，b=0.08，估计灵敏度、特异度均为0.75。N1=N2=（1.96/0.08）2（1 -0.75）0.75=113。GERD Q 量表评分的诊断正确率为70%，则样本量为160，即需要筛选出GERD Q 量表评分＞8 分的160 例。根据是否确诊为GERD分组，GERD组99例、非GERD者（正常组）61例。

纳入标准：①入组对象具有完整的基线资料；②完成消化内镜及食管测压检查；③入组对象及亲属对研究知情，并签署研究同意书；④经本院伦理委员会批准；⑤意识正常，中途未退出试验者。排除标准：①伴有心、肝、肾等脏器疾病；②上消化道恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张、食管憩室者；③胃食管原发性动力障碍；④妊娠期或哺乳期女性；⑤小儿。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查方法 调查前对病人解释本次调查目的及意义，获得同意后实施GERD Q 量表评分，由病人回忆过去1周内的临床症状表现：①烧心、反流发作频率：分别计0～3 分，最高6 分；②上腹痛、恶心发作频率：分别计0～3分，最高6分；③烧心、反流对睡眠的影响以及额外服用药物的频率，分别计0～3 分，最高6分；当GERD Q量表总评分＞8分，即初诊为GERD[5]。

1.2.2 消化内镜检查 病人检查前均空腹时间超过8 h，向病人说明胃镜检查注意事项，减轻病人恐惧、焦虑等心理。若病人患有高血压，收缩压≥160 mmHg，使用降压药物控制血压达标后再进行检查。做口咽部局部麻醉，采用OLYMPUS GIF-Q260电子胃镜，检查操作轻柔，减少对口咽部、食管的刺激。越过胃角，对胃镜进行低位翻转，胃腔内充气，使其膨胀。在检查过程中保持平稳呼吸，避免吞咽，仔细观察内镜下胃食管阀瓣形态。利用Hill标准[6]对阀瓣分级（见图1）：Ⅰ级：组织皱襞边缘显著隆起，顺着小弯侧，内镜无间隙环绕；Ⅱ级：皱襞边缘隆起低于Ⅰ级，呼吸动作时，内镜偶尔有间隙；Ⅲ级：皱襞隆起不明显，内镜未紧密环绕；Ⅳ级：无皱襞隆起，胃食管区开放，可观察食管上皮，伴有食管裂孔疝。

图1 内镜下胃食管阀瓣分级Figure 1 Endoscopic grading of gastroesophageal valve flap

1.2.3 24 h 食管pH 监测 向病人说明检查的目的、作用，检查前6 h禁食禁饮，前24 h停止服用抑酸药物，质子泵抑制剂停用1 w。pH 监测仪（重庆金山公司产），经缓冲液校正，经鼻将导管置入食管腔。检测总酸暴露时间，包括24 h立位及坐位pH ＜4的总时间百分率。酸暴露频率：pH ＜4 的次数；持续时间：反流时间持续≥5 min 的次数与最长持续时间。正常值：反流次数＜66 次，总时间百分率＜4%；立位pH ＜4.3%，仰卧位pH ＜6.0%；持续时间≥5min 的次数不足3 次；最长反流持续时间＜18min，DeMeester评分＜14.72分。

1.2.4 食管高分辨测压 检测前停用影响胃肠动力药物时间≥1 w，禁食禁水＞8 h。24 通道高分辨测压系统（宁波迈达公司产），将测压导管经鼻置入胃内，有效固定，采集静息压，嘱咐病人吞咽10次，每次吞咽间隔30 s，每次吞咽纯净水5 mL。监测食管蠕动过程，观察上食管括约肌（UES）、下食管括约肌（LES）压力变化。

1.3 观察指标

①比较胃食管阀瓣形态不同分级病人GERD发生率；②反流性食管炎分级：按洛杉矶分类标准[7]分级，A级：≥1个以上的黏膜破损，破损长径＜5 mm；B级：≥1个以上的黏膜破损，破损长径≥5 mm，无融合改变；C级：食管黏膜破损融合，但＜75%的食管周径；D级：破损融合≥75%的食管周径；③测定24 h pH-阻抗指标，包括Demeester 评分、直立时酸反流评分、仰卧位时酸反流评分；测定食管压力指标：包括LES 长度与压力、UES压力。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组病人一般资料与反流性食管炎情况对比

对比两组病人性别、病程等人口学特征，无统计学意义（P ＞0.05），正常组病人年龄、BMI 指数、胃食管阀瓣分级、吸烟史、焦虑与抑郁、反流性食管炎、发生率低于GERD组，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组病人一般资料比较[n（%）]Table 1 Comparison of demographic characteristics between the two groups[n（%）]

2.2 对比两组病人食管压力测定与24 h pH-阻抗结果

研究结果显示，正常组病人24 h pH-阻抗检测各项指标评分均低于GERD 组，而食管压力测定各指标优于GERD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组食管压力测定与24 h pH-阻抗结果[n（）]Table 2 Comparison of esophageal pressure measurements and 24h pH impedance results between the two groups[n（）]

表2 对比两组食管压力测定与24 h pH-阻抗结果[n（）]Table 2 Comparison of esophageal pressure measurements and 24h pH impedance results between the two groups[n（）]

2.3 多因素Logistic 回归模型分析胃食管反流病的危险因素

以GERD 作为因变量，对影响因素进行赋值，是=1，否=0；经Logistic 回归分析，年龄≥60 岁、BMI 指数≥24.0 kg/m2、吸烟史、胃食管阀瓣分级（Ⅲ+Ⅳ级）、焦虑、抑郁、Demeester评分、LES压力、UES压力是影响GERD的独立危险因素，见表3。

表3 影响因素Logistic回归分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors

2.4 内镜下胃食管阀瓣形态、食管压力测定与24 h pH-阻抗对预测GERD的价值

绘制ROC曲线，分析胃食管阀瓣形态、食管压力测定与24 h pH-阻抗对GERD 的预测价值，分析结果显示，内镜下胃食管阀瓣形态（III+IV）AUC值为0.657，诊断敏感度80.81%、特异度为84.85%，食管压力测定AUC 值为0.579，敏感度75.76%、特异度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值为0.720，诊断敏感度为83.84%、诊断特异度85.86%，详见表4。

表4 分析内镜下胃食管阀瓣形态、食管压力测定与24 h pH-阻抗对预测GERD的价值Table 4 Values of endoscopic shape of gastroesophageal valve flap，esophageal pressure measurement and 24 h pH impedance in predicting GERD

3 讨论

GERD 的病因主要是抗反流防御机制减弱，无法防御反流物对食管黏膜的刺激。其中胃食管阀瓣起到屏障防御的效果，通常位于胃食管交界部位，呈活瓣样结构。经内镜检查可看到His 角在胃腔内延伸组织呈大皱襞状，并与食管、胃底黏膜相延续[8]。当胃腔内压力升高，该部位呈阀瓣样，隔离胃腔与贲门，避免反流物进入食道。因此通过胃食管阀瓣形态，是否可以评判GERD，成为目前临床研究的热点。

本组研究中，胃食管阀瓣分级Ⅰ+Ⅱ级GERD发生率27.27%，低于Ⅲ+Ⅳ级的72.73%（P ＜0.05），结果显示胃食管阀瓣分级越高时，更容易发生GERD。经胡莹等[9]报道胃食管阀瓣分型Ⅲ+Ⅳ级组反流性食管炎、Barrett 食管检出率73.0%高于Ⅰ+Ⅱ级的41.0%（P＜0.05）。通常临床将胃食管阀瓣分型Ⅲ+Ⅳ级作为异常组，对酸的清除能力减弱、上皮防御功能异常，抗反流屏障破坏，故会增加病理性酸反流，导致食管炎的发生。同时有研究[10]表明，胃食管阀瓣Ⅳ级病人需要大量抑酸药物、促动力药物治疗，但整体效果不佳，且病人可能存在解剖学缺陷，多需要采用手术干预治疗[11]。除此外，年龄、体重、吸烟史、心理状态等也是影响GERD发生的重要因素。

高分辨率食管测压、24 h 食管pH+阻抗监测是评估食管动力的重要方法，也能动态、定量性评估食管内的酸碱度，绝大多数GERD 病人都存在食管蠕动能力不足、食管下括约肌压力降低等现象，上述异常无法通过胃镜检查发现。24 h 食管pH+阻抗监测则是GERD诊断的“金标准”，此项检查可以直接、准确的判断食管是否有酸反流情况，还能对反流的严重程度做出判断，对治疗具有指导作用[12]。本研究显示，正常组病人24 h pH-阻抗检测各项指标评分均低于GERD组，而食管压力测定各指标优于GERD组（P＜0.05），GERD病人的胃食管抗酸、抗反流功能下降，酸反症状加重。经分析认为，在人体胃食管结构系统中，对抗酸反流、非酸反流的主要结构是胃食管阀瓣，正常情况下，当人体仰卧位时，重力作用丧失，此时阀瓣起到重要的抗反流作用。当胃食管阀瓣出现病理性改变，其抗酸反流的功能衰退。内镜下胃食管阀瓣形态分级越高，病人胃食管阀瓣功能越弱，容易增加夜间酸反流程度，且食管整体动力降低，食管下段括约肌肌力降低，食管抗反流屏障功能破坏，食管体部蠕动功能减退等，导致酸反流程度增加[13]。LES 是由平滑肌组成，位于食管，处于胸腔进入腹腔的横膈，使胃与食管处于高压状，是抗反流的重要结构[14]。当胃食管阀瓣异常，病人LES 静息压降低，或出现短暂性LES松弛，且阀瓣分级增加，LES长度逐渐缩短，故导致酸反流增加[15]。

本研究采用Logistic 回归分析，发现年龄≥60 岁、BMI指数≥24.0 kg/m2、吸烟史、胃食管阀瓣分级（Ⅲ+Ⅳ级）、焦虑、抑郁、Demeester评分、LES压力、UES压力是影响GERD 的独立危险因素。经分析发现：①随着年龄增加，更容易发生GERD。可能是随着年龄增加，机体膈食管韧带松弛，胃膈韧带减弱，食管弹性降低，甚至伴有食管裂孔疝形成，故会导致胃食管阀瓣异常明显，无法有效抵抗酸反流[16]。②病人肥胖者多，食用高脂、高油等食物，机体食管下括约肌功能迟缓，导致食管反流；同时病人体重增加、腹围增加等，会相应升高腹内压，造成食管裂孔疝形成；当胃排空受阻，容易导致胃内容物反流至食管，致食管黏膜充血、水肿，从而引起GERD[17]。③病人长期吸烟，生活习惯不良，会相应影响胃腔内环境，但该结果需进一步明确。④胃食管阀瓣起到活瓣样、屏障作用，正常情况下，人体胃食管阀瓣可形成高压带，抵制胃食管反流，若阀瓣异常，肌性黏膜松弛等，故会暴露人体食管，导致酸反流，长期作用下致GERD 形成[18-20]。⑤此外病人长期处于焦虑、抑郁等情绪状态下，强烈的心理应激反应会诱发生理应激反应，影响机体胃酸分泌，增加机体对胃酸的敏感度，故会加重反酸程度；同时焦虑、抑郁病人多存在食管下段括约肌压力降低，酸暴露风险加重，并会改变食管运动功能，减缓食管清除酸的速度，降低胃部收缩能力及胃肠动力，以此增加GERD形成风险，或加重反流性食管炎程度[21-22]。

绘制ROC 曲线分析显示，内镜下胃食管阀瓣形态（III+IV）AUC值为0.657，诊断敏感度80.81%、特异度为84.85%，食管压力测定AUC值为0.579，敏感度75.76%、特异度80.81%，24 h pH-阻抗AUC 值为0.720，诊断敏感度为83.84%、诊断特异度85.86%。提示，内镜下胃食管阀瓣形态在早期预测GERD方面具备良好的诊断效能。

4 结论

本研究结果显示，内镜下胃食管阀瓣形态与GERD 发生有明显关系，通过观察胃食管阀瓣内镜下形态，可有效预测GERD的发生。年龄、吸烟、肥胖、焦虑抑郁情绪等是影响胃食管阀瓣的危险因素，临床在防治方案中，需高度重视危险人群，针对性地采用相应干预措施，以使患者最大获益。

（利益冲突：无）