McDonald宫颈环扎术在双胎与单胎妊娠合并宫颈机能不全患者中的应用

徐晓艳，吉婷，滕炜，罗明月，周静，郭琳琼

西北妇女儿童医院产科，陕西 西安 710061

宫颈机能不全是指宫颈内口的功能、结构及形态因为后天损伤或先天发育不足等因素导致的病理性扩张，于妊娠女性中，发生宫颈机能不全的概率为1%[1]。且相比于单胎妊娠，双胎妊娠女性因为子宫张力、宫颈应力增大，发生宫颈机能不全的概率更高[2]。宫颈机能不全为中孕期早产及反复流产的关键因素之一，反复流产者占8%~15%[3]。宫颈机能不全治疗的重要手段之一就是宫颈环扎术，包含经腹与经阴道宫颈环扎术，经阴道宫颈环扎术又包括McDonald 及Shirodkar两种术式[4]。SHIRODKAR 等研发出的经阴道宫颈环扎术，要将膀胱游离、推开之后在宫颈内口位置荷包缝合，同时需包埋线结，其操作比较复杂[5]。MCDONALD 对Shirodkar 术式进行了改良，于宫颈内口水平(阴道、宫颈连接部位)逆时针直接荷包缝合，无需对膀胱进行游离，操作相对简便[6]。本研究主要分析双胎与单胎妊娠合并宫颈机能不全患者应用McDonald 宫颈环扎术的效果及安全性，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月至2022 年1 月在西北妇女儿童医院产科治疗的双胎与单胎妊娠合并宫颈机能不全患者各60例为研究对象。纳入标准：(1)同宫颈机能不全相关诊断标准[7]相符；(2)合并宫颈受损史；(3)宫颈内口直径增大超过15 mm；(4)通过B超显示，宫颈管缩短小于25 mm。排除标准：(1)合并精神病；(2)术前出现生殖系统感染；(3)伴有盆腔粘连重度；(4)体质量指数大于30 kg/m2。将双胎妊娠合并宫颈机能不全患者设为研究组，单胎妊娠合并宫颈机能不全患者设为对照组。研究组患者年龄22~38 岁，平均(29.04±4.27)岁；宫颈阴道长10~16 mm，平均(12.50±0.79) mm；孕次1~3 次，平均(2.01±0.40)次；宫颈长度21~28 mm，平均(24.85±0.57) mm。对照组患者年龄21~36岁，平均(29.11±4.10)岁；宫颈阴道长10~16 mm，平均(12.53±0.82)mm；孕次1~5次，平均(2.36±0.38)次；宫颈长度20~28 mm，平均(24.92±0.59) mm。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者均接受McDonald宫颈环扎术，具体方法：(1)术前干预：对患者的体温、心率、脉搏等生命体征进行监测，通过影像学对胎儿的发育情况进行观察，测量孕妇宫颈管长度、胎盘最低位及宫颈内口宽度，若孕妇合并宫颈内口漏斗、宫颈段缩短及羊膜囊突出等症状时需保持头低臀高，同时绝对卧床。(2)McDonald宫颈环扎术：麻醉完成后，叮嘱患者保持膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，宫颈暴露选择阴道拉钩，对穹窿、宫颈与阴道进行彻底消毒，钳夹宫颈，使用大圆针丝线双10号，于近宫颈内口11点方向进针、10点方向出针，将2 cm左右的长橡胶条穿入，持续在宫颈2~1 点、5~4 点、8~7 点方向环绕宫颈缝3 针，分别将2 cm 左右的长橡胶条穿入，于1 点方向出针，缝线拉紧后打结，预防拆线时牵拉需留线3 cm。结扎以容指尖最佳，宫颈黏膜不可穿透。(3)术后干预：绝对卧床4~7 d，且没有流产征兆时出院，术后均静滴60 mL头孢替安、硫酸镁25%3 d。(4)注意事项：卧床休息期间保持左侧卧位，禁止行使腹压增加的活动，严禁性生活。饮食合理，确保大便通畅。若出现阴道流血及流液、腹痛等异常状况时，及时就诊。宫颈缝线在出现明确感染迹象、胎膜早破、临产或孕36~37周时拆除。

1.3 观察指标 (1)妊娠情况：比较两组患者终止妊娠孕周与延长妊娠孕周。(2)妊娠结局：分娩后，比较两组患者的妊娠结局，包括流产率、早产率、新生儿体质量、新生儿存活率、5 min新生儿Apgar评分。Apgar评分主要包括心搏速率、反射、皮肤颜色、呼吸、肌张力与运动5项体征，评分为10分说明新生儿正常，评分介于4~7分说明新生儿轻度窒息，评分小于4分说明新生儿重度窒息。(3)安全性指标：分娩后，比较两组患者的基本生命体征、肝肾功能及血、尿、便常规，观察是否发生胎膜早破、感染、宫缩不能抑制引发流产等并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者终止妊娠与延长妊娠孕周比较 研究组患者的终止妊娠与延长妊娠孕周明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者终止妊娠与延长妊娠孕周比较(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

表1 两组患者终止妊娠与延长妊娠孕周比较(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

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2.2 两组患者的妊娠结局比较 研究组患者的流产率、早产率明显高于对照组，新生儿体质量、新生儿存活率、新生儿Apgar评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

表2 两组患者妊娠结局比较[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

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2.3 两组患者的安全性比较 所有患者经检查基本生命体征、肝肾功能及血、尿、便常规均在正常范围内，且均未发生胎膜早破、感染、宫缩不能抑制引发流产等并发症。

3 讨论

宫颈机能不全是指宫颈口较松弛，不能支撑妊娠到足月分娩，通常呈现出宫颈口扩张(无痛性)特征，直到宫口全开、分娩出胎儿，为妊娠中、晚期早产或反复流产的一个重要因素，然而它的发病机制还未明确[8]。相关研究显示，宫颈机能不全同种族差异、遗传学因素导致的宫颈先天性发育不正常息息相关，同时还与宫颈锥切、宫颈扩张等宫颈手术或操作具有一定相关性[9]。相比于单胎妊娠宫颈机能不全患者，双胎妊娠女性有较高的子宫张力，容易发生宫颈收缩，引发子宫过度膨胀，造成子宫被动扩张，进而使胎膜早破概率、早产率增加，与此同时，双胎妊娠女性娩出的婴儿体质量较低，大部分均不超过2 500 kg，机体的组织器官并没有发育成熟，有较低的免疫力，容易被病菌侵袭，使存活率下降[10]。因此，需关注双胎妊娠宫颈机能不全病患的治疗。

当前，宫颈机能不全的治疗方式主要有宫颈环扎术及期待疗法，临床通常选择宫颈环扎术，宫颈环扎术包括经腹宫颈环扎术及经阴道宫颈环扎术，这两种手段都可以使患者的宫颈管张力增长，并对宫颈内口扩张进行抑制，同时还能使宫颈内口的承受力进一步增强[11-12]。经阴道的宫颈环扎术包括Shirodkar及Mc-Donald 两种，Shirodkar于宫颈环扎术进行期间要将膀胱游离、推开，并在宫颈内口处进行包埋线结与荷包缝合，操作步骤比较复杂[13]。但是，McDonald 能在连接阴道宫颈处逆时针直接荷包缝合，操作步骤比较简便，且疗效较为理想[14-15]。相关文献显示，双胎妊娠女性出现宫颈机能不全的概率显著高于单胎妊娠女性，同时，因为双胎妊娠会使孕妇的子宫压力进一步增大，使阴道宫颈环扎术的治疗效果不理想[16]。本次研究显示，双胎妊娠女性的终止妊娠、延长妊娠孕周相比于单胎妊娠均较短，同时流产率、早产率较高，新生儿体质量、新生儿存活率、新生儿Apgar 评分较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明McDonald 宫颈环扎术应用于双胎妊娠宫颈机能不全患者具有一定效果，然而效果比单胎妊娠患者差，这主要是由于相比于单胎妊娠，双胎妊娠的宫腔压力更大，同时手术后会加快宫腔压力提升，所以新生儿存活率较低、孕周延长时间较短。

综上所述，相较于单胎妊娠合并宫颈机能不全患者，双胎妊娠应用McDonald宫颈环扎术效果良好，临床需按照患者实际状况给予McDonald宫颈环扎术。