快速顺序诱导方法的研究新进展

韩梅，王凯 综述 陈小波 审校

三峡大学人民医院(宜昌市第一人民医院)麻醉科，湖北 宜昌 443000

经典快速顺序诱导(rapid sequence induction，RSI)的概念最初形成于1970 年，相对于慢诱导，快诱导缩短了从气道保护性反射消失到气管插管成功的时间，降低了饱胃患者误吸的风险。Stept等[1]所倡导的经典快诱导包含了以下几个基本方面：用100%氧气预给氧；起效讯速的诱导药；环状软骨按压；避免正压通气；用带套囊气管导管插管；插管失败后的备选方案。虽然大多数有关快诱导的安全性和有效性的推荐意见不是基于高质量的循证依据(现在仍然不是)，但RSI已逐渐被应用到临床实践中[2]。近年来，有学者对RSI的部分内容产生了争议，加上当前新型冠状病毒肺炎大流行期间，此类患者快诱导也给临床医师带来了新的挑战。本文将从以下几个方面对快速顺序诱导的新进展进行综述，以期能对临床工作提供一定的参考。

1 预给氧

预给氧是RSI 的首要环节，其目的是增加肺部的氧气储备，以延长呼吸暂停的安全时间。目前最常用的预给氧方式包括经鼻给氧和面罩给氧。然而，对于经鼻导管给氧是否能替代面罩给氧一直存在着争议。Mir 等[3]将经鼻湿化给氧与面罩给氧方式进行比较，肯定了经鼻湿化给氧方式的可行性，认为经鼻给氧使呼吸暂停的安全时限延长了125 s。Lodenius等[4]的研究显示主要结局并无差异，但经鼻湿化给氧组患者血氧饱和度低于93%的发生率更低。然而，有研究者对经鼻给氧增加了患者的安全性提出了异议。因为面罩给氧组采用监测呼气末CO2的方法，将呼气末CO2消失定义为自主呼吸停止。经鼻导管给氧组中以观察胸部运动确认自主呼气是否消失。幅度小的呼吸运动难用肉眼观察，而呼末CO2水平能更准确监测到。因此，他们提出疑问：评估呼吸暂停开始的不同方法可能会影响呼吸暂停持续时间的计时[5]?Loo 等[6]则对使用氧饱和度下降93%作为主要结局提出质疑，认为该指标敏感性不高，研究方法存在不足。Zhou等[7]改进了以上研究方法，对接受全身麻醉的产妇采用高流量经鼻给氧与面罩给氧两种方式，发现两组间最低氧饱和度、插管时间、窒息持续时间、胎儿脐静脉血pH值并无差异。Lyons等[8]还提出了高流量经鼻给氧联合吸嘴吸氧的预给氧方式。研究显示，与面罩预给氧相比，使用高流量经鼻给氧联合吸嘴吸氧预给氧可明显延长呼吸暂停后的去饱和时间。但因为设备条件限制，高流量经鼻给氧联合吸嘴吸氧的预给氧方式临床适用度不高。

2 阿片类药物

一项来自欧洲的调查报告显示，麻醉医生在临床中行RSI 时，会对85%的患者使用阿片类药物，其中80%为成年患者，儿科患者仅为5%[9]。有研究比较了阿芬太尼、舒芬太尼、芬太尼三种阿片类药物对插管时血流动力学的影响，结果显示对患者血流动力学的变化无显著差异[10]。Mireskandari 等[11]对80 例1~6 岁患儿行快诱导插管，与舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼相比，芬太尼具有更好的血流动力学稳定性，是更适合儿童快诱导的阿片类药。Ko 等[12]对90 例年龄>65岁的患者快诱导的研究中，表明瑞芬太尼比芬太尼在抑制气管插管引起的心血管反应更好。Chaumeron等[13]的研究认为瑞芬太尼可以预防快诱导插管时老年患者的心率增快和血压升高。因此，在临床上可以将芬太尼应用于儿童快诱导，而瑞芬太尼则较适合血流动力学变化大的老年患者。

3 全麻镇静剂

RSI诱导时镇静剂的选择常首选丙泊酚和依托咪脂。由于丙泊酚容易产生低血压，依托咪脂更适用于血流动力学不稳定和心功能较差的患者。尽管其可能会引起术后恶心呕吐、注射痛和皮质激素合成抑制等副作用，但依托咪脂所提供的心血管稳定作用更值得关注。近年来，为避免单独给予丙泊酚和依托咪脂引起的低血压和高血压反应，有研究采用了依托咪脂-丙泊酚合剂(丙泊酚与依托咪脂以体积比1∶1 进行混合)，与单独使用相比，依托咪酯-丙泊酚联合用药在麻醉诱导和插管后的血流动力学反应更温和，且产生更少的注射痛[14]。由于氯胺酮具有促进内源性儿茶酚胺释放、产生间接拟交感的作用，有指南支持在危重症患者RSI 中使用氯胺酮以维持血流动力学的稳定。然而其对心肌产生直接抑制作用，可能会降低危重患者的心室收缩力。有研究将依托咪脂与氯胺酮相比较，认为依托咪脂诱导后低血压风险更低[15]。而氯胺酮因其独特的拟交感神经和支气管扩张作用，使得其更加适用于哮喘患者，并在某种程度上适用于血流动力学不稳定的患者。

4 肌松药

快诱导插管时，需要应用快速起效的肌松剂，短时间达到气管插管条件。临床医生通常会使用两种快速起效的肌肉剂：琥珀胆碱和罗库溴铵。国内一项单中心研究采用了1 mg/kg 琥珀胆碱和1.2 mg/kg 罗库溴铵进行快诱导插管，以气管插管成功为主要研究目的，研究结果显示，当剂量合适时，罗库溴铵在实现快速顺序诱导插管方面与琥珀胆碱作用相当[16]。Carvalho等[17]的研究显示，相比于琥珀胆碱，罗库溴铵提供了更长时间的肌松作用。当气管插管需要更多的时间来完成时，这在临床上似乎更具价值。并可在插管失败时，用特异性拮抗剂舒更葡糖逆转其肌松作用。Tang 等[18]的研究发现，琥珀胆碱可引发全身肌颤和术后肌痛，也观察到，1.5 mg/kg 琥珀胆碱组的心率明显升高，而1.0 mg/kg 琥珀胆碱和1.2 mg/kg 罗库溴铵组则影响轻微。在实际工作中，可能需要避免在RSI期间使用较高剂量的琥珀胆碱。

5 用药顺序

国外有研究表明，先给肌松剂或镇静剂都是可以接受的。在一项有757 例患者参与的研究中，与首先使用镇静剂组相比，快诱导时首先给予肌松剂组总体插管时间(从开始诱导到插管完成)缩短了6 s。目前还没有直接证据证明首先给予肌松剂的益处。但首先使用肌松剂，最有可能使危重患者获益，因为缩短此类患者插管时的呼吸暂停时间至关重要。目前而言，大多数麻醉医生会优先选择首先使用镇静剂。如果将来的研究确定给药顺序与插管时的记忆无关，则在给予镇静剂之前，有充分的理由选择首先使用神经肌肉阻断剂[19]。

6 可视技术

目前，可视喉镜在临床工作中的应用非常广泛，已被证明能够提高困难气道插管的成功率[20]。对于RSI 插管使用可视喉镜还是普通直接喉镜，多项研究进行了不同方面的比较。Loughnan等[21]将100例患者分为直接喉镜组和可视喉镜组，研究结果显示两组首次插管成功率分别为83.7%和72.5%。Belze 等[22]的研究表明，两种方法插管困难程度相似。可视喉镜组的声门开放程度评分更高，插管容易程度更高，但其他次要结果则没有明显差异。而Sbeghen 等[23]对两种方式对患者带来的疼痛感觉水平指数进行了比较。结果显示，与可视喉镜相比，单独使用直接喉镜检查诱发的疼痛感觉程度轻。疼痛感觉水平指数在检测患者的伤害性反应方面比心率更敏感。Hansel等[24]认为可视喉镜能为成年患者提供更加安全的插管条件。这在需要进行气管插管的肥胖患者，作用表现更加明显[25]。然而，对于儿童患者，Eva 等[26]的研究结果显示与直接喉镜检查组相比，可视喉镜组首次尝试插管成功率较低，成功插管所需的时间更长。对于新生儿气管插管，有研究显示，可视喉镜与直接喉镜的插管时间相似，然而，可视喉镜并没有减少插管次数，两组患者的气道损伤发生率也并无差异[27]。

7 误吸预防与处理

临床麻醉工作中，患者误吸的发生率为0.7/10 000~4.7/10 000[28]；有证据表明，择期手术患者误吸发生率为1∶16 000，急诊手术患者为1∶560[29]。Roshan等[30]研究报道，急诊科患者气管插管时，误吸性肺炎的发病率为13.4%。 Driver 等[31]的一项回顾性研究表明：术前用药、肌松剂、可视喉镜或普通喉镜的使用、插管尝试次数、操作者的经验、Cormack-Lehane 分级以及插管时是否应用环状软骨按压，这些因素均未被证实与肺误吸具有相关性。

误吸可以发生在麻醉的任何阶段，必须提前识别有误吸风险的患者[32]，并采取降低风险的措施，如将麻醉方式改为风险小的区域麻醉或采用RSI 快诱导插管。如果采取了预防措施，仍发生严重的误吸，则麻醉医师丰富的经验和迅速的处理会尤其重要[33]。Mencke等[33]给出了发生误吸的处理相关意见：识别具有高吸入风险的患者；在急诊饱胃患者中，麻醉诱导前进行胃窦部超声检查是非常有必要的；环状软骨按压仍然存在争议，但对于麻醉诱导期间需要面罩加压给氧的患者可能会有所帮助；初始治疗应包括支气管镜检查和吸出大颗粒的异物；不使用支气管肺泡灌洗的方法，以防止胃液在肺内扩散；

8 新冠患者快诱导方法

根据《中华人民共和国传染病防治法》，COVID-19被定义为乙类传染病，确定为甲类传染病管理[34]。新冠患者最常见和最严重的并发症是急性低氧性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，需要紧急气管插管和机械通气治疗[35]。由于新冠患者急性呼吸衰竭时，机体代偿机制和呼吸功能储备差，自主呼吸停止后氧饱和度很快下降，面罩加压给氧后氧合恢复也较缓慢，加上防护服使操作不便，帮助人员的不能及时到位等[36]，这些都给相关操作人员带来了独特的挑战。

一项关于武汉202例新冠患者接受快诱导或改良快诱导插管的研究报告表明，采用快诱导插管，首次插管成功率为89.1%，总体成功率为100%，插管期间和插管后低血压发生率为18%和28%。因此，研究者建议：(1)若无禁忌证，插管前先快速静脉注射250 mL晶体液；(2)尽量减少丙泊酚的剂量；(3)预防性使用血管活性药物[37]。对于新冠患者麻醉药物的应用，Chaumeron等[13]的研究表明，0.5~1.0 μg/kg的瑞芬太尼可以防止RSI 导致老年患者出现的心动过速和高血压反应。Bevilacqua 等[38]通过大剂量瑞芬太尼联合小剂量镇静催眠药来减轻血流动力学反应。在持续输注大剂量瑞芬太尼达到深度镇痛和镇静后，用较小剂量丙泊酚(<0.5 mg/kg)或咪达唑仑(0.05~0.1 mg/kg)，可以迅速达到插管条件，且没有发生到显著的心动过缓和低血压反应。Tang等[39]认为大剂量瑞芬太尼可以避免咳嗽，降低气管插管期间气溶胶的传播风险。但此方法比常规RSI 需要更长的时间，可能有更高的误吸风险。Sorbello等[40]认为，经纤维支气管镜插管需要更长的插管时间，呼吸暂停时间长，并不建议在已给肌松剂的新冠患者使用。而可视喉镜在新冠患者的插管中首次成功率更高，气管插管失败的发生率约为1/120。当操作人员按新冠防疫要求穿戴进行气管插管时，首次尝试气管插管成功的可能性更大[41]。

中华医学会气道管理专家组就新冠患者的快诱导插管给出了相应建议：对于非困难气道患者，避免清醒气管插管，建议采用快诱导插管；血流动力学不稳定的患者给予咪达唑仑2~5 mg，血流动力学稳定的患者给予小剂量丙泊酚；适当剂量的芬太尼可用于减轻咽喉部反射；意识消失后，给予1 mg/kg 的罗库溴铵(首选)或琥珀酰胆碱酯酶，1 min后使用带有一次性可视喉镜片的可视喉镜进行气管插管，减少呼吸暂停时间，避免低氧血症的发生[34]。

9 小结

快速顺序诱导插管方式在经历了五十多年的应用与发展后，当前仍旧是麻醉医学研究的临床热点问题。对于有误吸风险的饱胃患者，RSI 仍是麻醉医生的首选诱导方式，但诱导药物的选择、诱导顺序、预给氧方式等还需要更多的临床研究证据。针对新冠肺炎患者特殊的病理生理，如何更好的进行快诱导已成为麻醉工作者们新的研究方向。