重复经颅磁刺激结合通络调神针法治疗抑郁症*

李孟晓

河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008

抑郁症作为临床一种高发的精神心理疾病，又名抑郁障碍，可对患者的身体及心理造成严重损害，严重时患者会发生自杀的行为[1]。本病患者临床多以显著且持久的情绪低落、兴趣爱好丧失、思维迟钝、悲观绝望、食欲不佳、失眠、精力减退等为主要症状，但同时伴有一系列躯体不适的情感障碍性疾病[2-3]。目前，本病的治疗主要以文拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰等抗抑郁西药治疗为主，但这些药物在有效控制疾病、改善患者自杀意念的同时，还会产生一系列不良反应，如产生耐药性、药物抑制性功能、引起单胺类递质合成障碍，远期疗效不佳。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为神经电生理技术被广泛应用于抑郁症的辅助治疗，因为本治疗属于无创性治疗，对于加强抗抑郁药物的疗效具有一定价值[4-5]。作为一种新型、安全性高的无创性脑刺激技术，早在2008年就已经被美国FDA批准，目前成为临床广泛治疗神经系统疾病的新型物理疗法。rTMS联合针灸疗法能够有效避免西药治疗存在的不良反应，成为目前最有优势的替代医学疗法。由于本病病位在脑，病机为脑神失司，因此治疗应当以通络调神为治则，临床选用百会、四神聪、印堂、内关(双侧)、三阴交(双侧)、合谷、太冲为主穴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南中医药大学第三附属医院针灸科2019年11月至2020年12月收治的72例抑郁症患者作为研究对象，根据随机数字表法将所有患者分为治疗组和对照组，每组各36例。治疗组男11例，女25例；年龄20～58(34.33±5.28)岁；病程2～36(19.85±9.4)个月；体质量48～72(58.26±8.75) kg。对照组男9例，女27例；年龄23～65(36.24±5.13)岁；病程1～31(22.13±10.14)个月；体质量50～75(63.04±9.88) kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南中医药大学第三附属医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版[6]。主要症状：情绪低落，悲观绝望，兴趣及爱好丧失，倦怠明显。伴随症状则包括：失眠，注意力不集中，记忆力下降，悲观绝望，有自杀想法或行为等。诊断则需要以情绪低落为主症，且伴随4项及以上的其他症状即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[7]中郁病的诊断标准。

1.3 病例纳入标准(自拟)①所有患者均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准》中抑郁发作的诊断标准，以情绪低落为主要症状；②患者年龄为 20～80岁；③所有患者首次发病，且病程≤2年；④8分<汉密尔顿抑郁量表(Hamilton′s depression scale，HAMD)评分≤35分；⑤患者参加此次试验前15 d无西药服用史；⑥18岁<患者年龄≤80岁；⑦患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准(自拟)①患者的HAMD评分>35分，诊断为重度抑郁者；②抑郁是由于非成瘾物质或器质性精神障碍所致；③患有出血性疾病；④患者伴随严重的心、肺、肾功能不全者；⑤患者入组前接受过有关治疗者；⑥患者有自杀倾向；⑦妊娠或者哺乳期妇女；⑧对rTMS有禁忌者；⑨不能配合治疗，依从性差的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组对照组患者口服草酸艾司西酞普兰(山东京卫制药有限公司，生产批号：201809204，批准文号：国药准字H20103327)，5 mg，14片，每日1次，每次1片，晨起后口服。8周为1个疗程。

1.5.2 治疗组治疗组患者在对照组治疗基础上给予rTMS，选用YRD CCY-I型号的磁场刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)，治疗时将线圈放置于患者右侧额叶背外侧区，刺激的频率为1 Hz，阈值为80%，每次刺激5 s，中间间隔20 s，治疗总时间为20 min，每日1次。每周治疗6次，8周为1个疗程。同时配合通络调神针法进行针刺治疗，针具选用安迪牌一次性无菌针灸针(贵州安迪有限公司，生产批号：2270026)，规格为0.25 mm×25.00 mm和0.25 mm×40.00 mm。临床选穴包括百会、四神聪、印堂、内关(双侧)、三阴交(双侧)、合谷、太冲。针刺时患者取仰卧位，暴露上下肢的皮肤，首先针刺百会穴，选取0.25 mm×25.00 mm的毫针，与皮肤呈15°的角度平刺，进针深度约0.6寸，然后针刺四神聪，均朝百会方向平刺，与皮肤呈15°的角度，进针深度约0.8寸，进针后施以平补平泻捻转法；针刺印堂穴，选取0.25 mm×25.00 mm的毫针，朝鼻根方向进行平刺，进针深度约0.5寸，进针后选用雀啄泻法，以患者眼球湿润轻微流泪为度；双侧内关穴，选取0.25 mm×40.00 mm的毫针，直刺0.5～1.0寸，快速施以提插、捻转泻法，以患者感觉到局部酸胀感为宜；双侧的合谷穴选取 0.25 mm×40.00 mm的毫针，直刺0.5～1.0寸，进针后施以捻转泻法；取双侧的三阴交，选取0.25 mm×40.00 mm的毫针，沿患者的胫骨内侧缘45°进行斜刺，进针的深度为1.0～1.5寸，针下得气后继续施以提插捻转补法；双侧的太冲穴选取0.25 mm×40.00 mm的毫针，直刺0.5～1.0寸，进针后施以捻转泻法。以上诸穴针刺结束，每10分钟行针1次，留针30 min。

1.6 观察指标记录两组患者治疗前及第2周、4周、6周、8周的HAMD评分、生存质量量表(SF-36)评分；通过经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography，TCD)检测大脑前动脉(anterior cerebral arteries，ACA)、大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)平均血流速度。比较两组患者的临床疗效。

1.7 临床疗效判定标准根据《常见疾病的诊断与疗效判定标准》[8]，根据 HAMD-24[9]积分。痊愈：患者的临床精神症状基本消失，能够恢复正常生活，HAMD较治疗前下降≥75%；显效：患者的临床精神症状部分好转，且生活能够自理，50%≤HAMD较治疗前下降<70%；有效：患者的临床精神症状部分好转，25%≤HAMD较治疗前下降<50%；无效：患者的精神症状无变化，HAMD较治疗前下降<25%。

疗效指数 =[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%

有效率=(痊愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗组有效率为83.33%，高于对照组的69.44%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 两组患者不同时间SF-36各维度评分比较两组患者治疗不同时间SF-36各维度评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗第2周、4周、6周、8周SF-36各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间SF-36各维度评分比较 分)

2.3 两组患者不同时间HAMD评分比较两组患者治疗不同时间的HAMD评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组HAMD评分均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间HAMD评分比较 分)

2.4 两组患者治疗前后ACA、MCA、PCA血流速度比较治疗后，两组患者ACA、MCA、PCA血流速度均高于本组治疗前，治疗组ACA、MCA、PCA血流速度高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后ACA、MCA、PCA血流速度比较

3 讨论

西医认为，抑郁症发病往往与机体脑的功能及结构性改变、单胺神经递质、下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变、神经的再生及可塑性等因素密切相关[10]。目前，临床治疗多选择5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，例如草酸艾司西酞普兰，作用机理为5-羟色胺转运蛋白的两个结合位点，不仅可以增加中枢神经系统5-羟色胺的释放量，而且能够提高 5-羟色胺的再摄取率，最终实现突触间隙5-羟色胺的水平升高，以达到抗抑郁的作用[11-15]。

近年来，rTMS作为一种非药物疗法，是经颅磁刺激技术改良而来，被广泛应用于临床中。经颅磁刺激的作用原理是通过利用脉冲磁场产生感应电流作用于中枢神经系统，磁信号则透过颅骨对大脑神经产生刺激，而rTMS则通过不同频率的重复刺激，引起刺激部位神经异常兴奋，引发一系列生理生化反应。通过高频刺激能够提高患者局部的脑血流灌注，促进脑细胞的新陈代谢，进一步提高前额叶皮质的兴奋度，同时刺激大脑中纹状体释放出大量的多巴胺，降低突触后膜上5-羟色胺lA受体的敏感度，最终达到控制情绪的目的[16]。中医将本病归属于“郁证”“百合病”“脏躁”等范畴，究其病因多是由于心失所养、肝失疏泄、脾失健运所致，患者则会出现悲忧欲哭、情绪低落等不适症状。本文选用通络调神针法治疗抑郁症，“百病之始，皆本于神……百病除矣”。因此，唯有调神才可以达到阴阳平衡，气血调和。针刺主要选取百会、四神聪、印堂、内关(双侧)、三阴交(双侧)、合谷、太冲等穴。百会能够统诸阳之气；四神聪为脑部之穴，针刺可以醒脑调神；印堂为督脉之穴，直接入络于脑，针刺亦可以起到调神通络的作用；内关穴作为八脉交会穴之一，通于阴维脉，针刺能够通气血、安元神；三阴交为足三阴经的交会穴，针刺能够濡养元神、培补元气、调和气血；合谷穴作为手阳明大肠经原穴，针刺可以通经活络；太冲为足厥阴肝经输穴、原穴，具有疏肝理气、平肝熄风的作用；合谷配太冲，一阴一阳，一气一血，能够起到疏肝的功效。

本研究发现，治疗组患者有效率为83.33%，显著高于对照组的69.44%，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗不同时间SF-36各维度评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗第2周、4周、6周、8周SF-36各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗第2周、4周、6周、8周HAMD评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组HAMD评分均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组患者ACA、MCA、PCA血流速度均高于本组治疗前，治疗组ACA、MCA、PCA血流速度高于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，通络调神针法结合重复经颅磁刺激治疗抑郁症疗效显著，可提高患者SF-36各维度评分，降低HAMD评分，提高患者ACA、MCA、PCA血流速度。