痹痛消丸联合体外冲击波治疗膝骨关节炎伴骨髓水肿*

董晓坤，沈锦涛，王上增

1.河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第二附属医院/河南省中医院，河南 郑州 450002

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以软骨破坏、伴有骨质增生为主要病理基础的膝关节退行性疾病[1]，临床上常表现为膝关节活动受限、关节水肿及关节疼痛[2]。引起KOA患者疼痛的原因有很多[3]，但KOA产生疼痛的最重要因素归因于其所产生的相关病变[4]。研究证明，KOA患者的疼痛程度与膝关节骨髓水肿(bone marrow edema，BME)存在正相关的关系[5]。因此，有效治疗BME是治疗KOA的关键。而中医药在治疗骨痹方面有其独特优势[6]。痹痛消丸是河南省中医院治疗肝肾亏虚型KOA的经验方，具有补益肝肾、活血通络除湿之效，临床效果确切。补肾活血利湿法能够显著改善肝肾亏虚型KOA患者的BME程度[7]。体外冲击波疗法可加速损伤组织代谢，抑制局部组织内炎症介质生成，并有效缓解膝关节疼痛，改善关节功能，临床疗效显著[8]。本研究采用痹痛消丸联合体外冲击波治疗KOA伴BME，尤其针对肝肾亏虚型KOA疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年10月至2021年10月在河南省中医院关节病门诊就诊且符合中医辨证为肝肾亏虚证的KOA患者48例，按照随机数字表法分成观察组24例和对照组24例。观察组男14例，女10例；左膝11例，右膝13例；年龄(60.57±5.42)岁；病程(4.83±0.96)年。对照组男13例，女11例；左膝9例，右膝15例；年龄(59.57±4.92)岁；病程(4.83±1.16)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均自愿参加本研究且签署知情同意书，本研究经河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 KOA诊断标准参照《膝骨关节炎中医诊疗指南》[9]中膝痹病辨证属肝肾亏虚证者；西医诊断：①近1个月内反复膝关节疼痛；②年龄≥50 岁；③晨僵≤30 min；④活动时有骨摩擦音(感)；⑤X线片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。符合①和②③④⑤中任意 2 条即可诊断。

1.2.2 BME诊断标准MRI检查[10]显示：T1像呈现低信号改变，压脂像和T2像呈现高信号改变，病变多分布在骨骼轮廓的边缘，病变区域呈不规则形状、信号改变不连续。目前，评价膝关节有无BME以及BME程度参照文献[11]：Felson等将膝关节股骨、胫骨分别分为3个部分、6个区域，根据MRI上BME波及层数打分，未见BME 0分，BME占相应区域<25%得1分，BME占相应区域25%～50%得2分，>50%得3分。一侧膝关节最多得18分。

1.3 病例纳入标准(自拟)①40岁<年龄<70岁；②符合上述KOA中医、西医诊断标准以及BME MRI影像学诊断标准；③符合辨证为肝肾亏虚证；④按时至关节科门诊检查和治疗，积极配合且自愿遵从研究规定者；⑤阅读、认知能力无障碍，签署知情同意书者；⑥1个月之内未接受任何相关治疗者。

1.4 病例排除标准(自拟)①患有严重的心、脑、肺、肾、血管等疾病，精神障碍或认知功能差者；②合并有类风湿、风湿、痛风性关节炎等可能继发BME的膝关节疾患；③合并有除KOA之外，其他导致疼痛的疾病；④患有肿瘤、结核、肿瘤转移等患者；⑤对研究中所使用的任意一种药物过敏者；⑥对体外冲击波治疗不耐受者；⑦待评价关节合并有其他疾病影响关节活动者；⑧所研究部位6个月内受创伤或接受有创治疗者。

1.5 治疗方法①观察组：口服院内制剂痹痛消丸(每瓶 80 g)，每次6 g，3次·d-1。痹痛消丸具体方药组成：当归10 g，黄芪12 g，桑寄生15 g，川牛膝 10 g，杜仲10 g，鸡血藤10 g，海风藤9 g，寻骨风 10 g，乌梢蛇9 g，薏苡仁12 g，白术8 g，白芍30 g。冲击波治疗(深圳市慧康医疗器械有限公司生产，产品型号为HK.ESWO-AJⅡ，产品标准为YZB/国 6076-2013)：根据患者MRI所显示BME具体位置定位，继而选取合适的体位，选取1～2个合适的冲击点，每个冲击点冲击1 000次，频率为1～2 Hz，治疗深度为50～100 mm，能量3～8级，每周1次，治疗4周。②对照组：口服依托考昔片(安康信，每盒5片，每片60 mg，国药准字J20130158)，每次 60 mg，1次·d-1。冲击波治疗同观察组。两组均治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 BME积分治疗前以及治疗后行膝关节磁共振检查：把膝关节的胫骨、股骨均分为外、中、内3个部分共6个区，每区根据BME程度分为0～3级。0级：提示无BME；1级：1层或连续的2层图像上存在有BME；2级：连续3层图像上有BME；3级：连续4层及以上图像上有BME。最低积0分，以此类推最高取3分，最终每个膝关节最多累计18分。

1.6.2 膝关节功能改善情况[12]参照国际KOA西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(western ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)量表评分进行评价，分别对患者治疗前、治疗后的WOMAC问卷进行评价统计，该评分由疼痛程度、僵硬程度以及日常生活水平等3个维度组成，共包含24项提问，其中第一项满分计50分，第二项计20分，第三项计170分，总分为240分，患者WOMAC总分评分越高，代表关节功能越差，相反，评分越低功能越好。

1.6.3 膝关节疼痛情况视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分总计0～10分，根据疼痛程度依次增加，评分越低疼痛感越低。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后 WOMAC 评分比较治疗前，两组WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组患者WOMAC评分均显著下降(P<0.01)；对照组治疗结束后WOMAC评分高于同期观察组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC评分比较 分)

2.2 两组患者治疗前后VAS 评分比较治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组患者VAS评分均显著下降(P<0.01)；对照组治疗结束后VAS评分均明显高于同期观察组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组患者治疗前后BME积分比较治疗前，将两组患者BME积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BME积分均明显下降(P<0.01)，且对照组显著高于同期观察组(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者治疗前后BME积分比较 分)

2.4 安全性评价两组治疗过程中，观察组未出现不良反应。对照组1例因治疗初期未按医嘱，空腹口服依托考昔片后出现恶心不适，改为饭后口服后未再发生。

3 讨论

KOA是一种以软骨破坏、伴有骨质增生为主要病理基础的膝关节退行性疾病，临床上常表现为膝关节活动受限、关节水肿及关节疼痛。50%～80%KOA患者伴有BME[13]，虽然BME具体原因尚不明确，但其根本原因为局部压力超过了骨小梁能够承受的限度，故而导致骨小梁的断裂造成髓内局部水肿、充血。当KOA患者出现BME时，往往伴随疼痛明显加重的情况[14]。患者的疼痛水平与BME程度存在一定关系，且BME与KOA疾病进展关系密切。

中医将KOA伴BME归属于“痹证”“骨痹”等范畴[15]。《素问·上古天真论》曰：“丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁。”《素问·宣明五气》曰：“肝主筋”“肾主骨”。肝肾同源于精血，筋骨密切相关，筋束骨，骨定筋，相辅相成，协同维持人体运动，都与肝血肾精的充盈密切相关。《类证·治裁》曰：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……因而留滞，气血凝涩，久而成痹[16]。”中医认为，本病的主要病机为本虚标实，肝肾亏虚为本，外邪侵袭，关节脉络不通、气机阻滞为标[17-18]。中老年人肝肾日渐亏虚，肝主筋，肾主骨，精血匮乏，筋骨化生失源，继而筋骨不利，活动渐缓，则膝关节出现退行性病变，发生关节疼痛，活动受限等，肾气衰则风、寒、湿等外邪易侵袭筋骨，肾气虚则化气功能受损，气机阻滞，水湿停聚，可发为本病。《素问·宣明五气》曰：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋[19]。”老年人肝肾亏虚，筋骨乏源，立行过多，则伤及筋骨，致使气血阻滞，不通则痛，亦可发为本病。根据其发病机理，临床以补肝肾、强筋骨，活血祛邪通络为基本治疗原则。

痹痛消丸是河南省中医院临床治疗骨关节疾病的常用制剂，主要作用为补益肝肾、活血通络、祛风除湿。方中当归、白芍、杜仲、川牛膝、桑寄生为君，杜仲、川牛膝、桑寄生主入肝肾经，有补益肝肾、益精填髓之用，且川牛膝可导药效下行入膝，通利关节；当归入肝经，与白芍相配起养血柔肝止痛之效。黄芪、白术、薏苡仁为臣，功可化湿理气、益气健脾。佐以鸡血藤、海风藤、寻风骨、乌梢蛇等除痹通络，散瘀止痛。该方在补益肝肾、活血通络、祛湿通络的同时，兼顾脾胃，使后天之本得到巩固。现代药理学研究表明，杜仲对骨关节炎大鼠具有软骨保护作用，可能通过改善软骨代谢的水平，继而调节关节软骨细胞外基质的降解，抑制软骨细胞的凋亡，最终减缓关节退化[20]。牛膝中井根(AJNR) 具有抗炎和抗氧化作用，可通过IL-6 介导的基质金属蛋白酶-3、-13的抑制作用发挥作用，用以治疗KOA[21]。全方可减轻关节疼痛，增加膝关节的稳定性，消除水肿，延缓膝关节的退行性变，最终明显地改善膝关节功能。

BME的形成机制尚不明确，但目前主要存在两种观点；一是继发性BME，多是由感染、骨肿瘤、骨质疏松、创伤等所造成，症状较为显著[22]；二是生理性BME，通常是长期性压力所造成，其改变往往是可逆的，临床上通常无任何症状[23]。体外冲击波是通过空化效应、机械效应以及热效应等对病变产生局部效应，继而起到镇痛、血管再生、松解粘连及神经末梢封闭等作用。冲击波可以改变正常和病变骨组织的结构，该机制可以使间充质干细胞被激活从而修复并重新构建局部骨组织[24]，具有疗效好、损伤小、费用低、方便安全的特点。马立波等[25]采用冲击波疗法治疗39例下肢BME患者，结果表明体外冲击波可以明显改善患者疼痛症状及BME征象。

综上所述，痹痛消丸联合体外冲击波治疗KOA伴BME，能明显缓解关节炎症，改善关节功能，缓解疼痛并减轻水肿状况，临床疗效显著。