辅酶Q10对卵巢低反应患者IVF-ET卵巢反应性和妊娠结局的改善效果*

齐山芹，闻 姬*

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院生殖医学科，济南 250014)

随着年龄增长，育龄期女性卵巢储备功能逐渐减退，自然受孕率降低,常需借助辅助生殖技术，如体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)。卵巢低反应(poor ovarian response,POR)患者常因对促性腺激素(gonadotropin，Gn)刺激反应差，在IVF过程中卵巢刺激结果不理想，获卵数与可用胚胎少，甚或无胚可用，增加周期取消率[1]。为提高妊娠率，已有多种辅助药物应用于生殖领域，且取得了较好的效果，辅酶Q10便是其中一种[2]。

氧化应激是卵母细胞老化的重要因素，使细胞内线粒体突变率增加，功能受损，并激活细胞凋亡通路。线粒体的重要功能之一是合成ATP，为全身组织细胞的生命活动供能。在生殖活动中，如卵母细胞减数分裂、排卵、受精、胚胎形成等过程中，需ATP提供能量。高龄不孕女性中常见卵母细胞成熟障碍、闭锁，可用胚胎数少，妊娠结局不理想[3-5]。辅酶Q10是一种线粒体营养剂，能在线粒体呼吸链中传递电子和质子，维护线粒体膜电位的稳定，维持线粒体功能和ATP合成，从而保证卵母细胞成熟、受精、胚胎形成与植入等过程的顺利进行[6]。本研究旨在探讨补充外源性辅酶Q10对POR辅助生殖结局的影响，以评估辅酶Q10的助孕效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年8月至2022年4月在山东中医药大学第二附属医院生殖医学科就诊的POR患者，前一周期因无可用胚胎取消移植，或植入失败，下一周期前采用辅酶Q10预处理，共35例，为研究组(辅酶Q10组)。选择同期同年龄段、初次行IVF，预期卵巢反应正常的患者35例，为对照组。

研究组(辅酶Q10组)纳入标准：(1)符合POR波塞冬标准4组：年龄≥35岁，卵巢储备功能低下(AFC<5，AMH<1.2ng/mL)；(2)前一IVF周期采用GnRH-a短方案，结局为无可移植胚胎，或新鲜周期胚胎种植失败；(3)基础FSH<20U/L；(4)不孕因素为配子输送障碍。对照组纳入标准：(1)年龄≥35岁；(2)AFC≥5，AMH≥1.2ng/mL；(3)不孕因素为配子输送障碍；(4)初次行IVF助孕。排除标准：(1)有生殖系统畸形或影响卵巢功能的手术史；(2)患有子宫腺肌症、子宫内膜炎、未处理的子宫内膜息肉等；(3)合并内分泌系统疾病，如甲状腺功能异常、糖尿病等；(4)夫妻一方或双方染色体异常。剔除标准：(1)不能按要求完成辅酶Q10的服用；(2)治疗期间自然受孕；(3)因个人原因取消移植。本研究经医院伦理委员会批准。患者对助孕和研究过程知情同意，并签署书面同意书。

1.2 预处理用药方案 辅酶Q10(能气朗，中国卫才)10mg口服，3次/d。下一COH周期前连续用药2个月，进入周期后继服至HCG日。

1.3 COH过程 两组患者均采用GnRH-a短方案。月经第2d起给予醋酸曲普瑞林(GnRH-a，达必佳，德国辉凌)0.1mg，次日给予重组人促卵泡激素(rFSH，果纳芬，意大利)150～225U促排卵，起始剂量根据患者年龄、体重、基础激素水平、前一周期卵巢反应等确定。当一个优势卵泡直径达18mm，或两个及以上卵泡直径达17mm时，停用GnRH-a和Gn。当晚给予HCG(丽珠集团丽珠制药厂)5000～10000U扳机，35～36h后在经阴B超引导下取卵。按操作规范行IVF，记录获卵及受精结果。取卵后第3d观察胚胎发育状态，根据胚胎细胞数、卵裂球大小及规则性、胞浆折光性与碎片比例等进行胚胎形态学评分，分为Ⅰ～Ⅳ级。细胞数≥6、碎片<30%的Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎。需继续培养者于取卵后第5～6d观察囊胚形成情况，根据囊胚扩张程度、内细胞团和滋养层细胞数量将囊胚质量分为A、B、C三级，D5≥3BB或D6≥4BB的囊胚可冷冻或移植。新鲜周期移植者选择1～2枚D3优质胚胎或囊胚移植；因内膜发育不同步或其他原因不适宜新鲜周期移植者，行全胚冷冻，择期复苏移植。

复苏移植患者根据月经是否规律采用自然周期、刺激周期或激素替代周期准备内膜。移植后均给予黄体酮注射液(浙江仙琚)60mg/d，同时给予地屈孕酮(达芙通，荷兰欧佳农)20mg/d至检测血β-HCG日。移植后14d血β-HCG≥10IU/L确定为生化妊娠，移植后5周左右经阴B超下见有胎心搏动的妊娠囊确定为临床妊娠。如确定妊娠，则继续黄体支持至孕10周。

1.4 观察指标与定义 记录两组患者的AMH、AFC、基础FSH，Gn总剂量与刺激天数，获卵数、MⅡ卵数、受精卵数、优质胚胎数，MⅡ卵率、受精卵率、优质胚胎率，胚胎种植率、临床妊娠率和早期流产率。MⅡ卵率=MⅡ卵数/获卵数×100%；受精率=2PN受精卵数/获卵数×100%；优胚率=D3优质胚胎数/D3卵裂胚胎数×100%；胚胎种植率=B超下确认的孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=B超下确认孕囊的周期数/移植周期数×100%；早期流产率=孕12周前流产周期数/临床妊娠周期数×100%。

2 结 果

2.1 患者基本情况 5例患者退出研究，其中研究组3例(2例未按规定服用辅酶Q10，1例移居外地中断治疗)，对照组2例(1例自然受孕，1例由于重度贫血暂缓进入COH周期)。两组患者的年龄、不孕年限、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.2 卵巢储备功能比较 研究组预处理前AMH、AFC平均值均显著低于对照组，基础FSH显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。辅酶Q10预处理后AMH未监测；AFC较预处理前增加1.35倍，差异有统计学意义(P<0.001)，但仍显著低于对照组(P=0.002)；基础FSH较预处理前略降低，但显著高于对照组(P=0.006)(表1)。

2.3 Gn使用、卵巢刺激与受精情况 与前一周期相比，研究组经预处理后Gn用量及刺激天数均显著降低(P=0.041；P=0.005)；获卵数、MⅡ卵数、受精卵数、优质胚胎数、MⅡ卵率、受精率均显著增加(P<0.001或P=0.001)。与对照组相比，辅酶Q10组Gn总剂量与天数无显著差异；获卵数、MⅡ卵数、受精数、优质胚胎数与受精率仍显著低于对照组(P<0.05)，MⅡ卵率、优胚率与对照组相似(表1)。

表1 患者一般情况、卵巢刺激与胚胎学参数

2.4 临床妊娠率 辅酶Q10组的胚胎植入率、临床妊娠率较辅酶Q10处理前显著提高(24.44% vs 0；30.77% vs 0)，仍低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；早期流产率与对照组无明显差异(P=0.761)(表2)。

表2 两组患者胚胎移植与妊娠结局

3 讨 论

女性在35岁以后生育能力明显下降，辅助生殖技术为诸多不孕症患者带来了受孕希望，但POR患者妊娠结局仍不理想。POR主要表现为卵巢储备减退、对Gn敏感性降低，获得的优质卵母细胞和胚胎数量少，甚至因无成熟卵母细胞或无可用胚胎无法进入胚胎移植环节，导致较低的妊娠率和活产率[1]。在辅助生殖中，获取优质卵母细胞和胚胎、优化内膜容受性，是提高胚胎种植率和妊娠率的两大要素。对于高龄女性，卵母细胞呈老化趋势，线粒体功能减退，ATP合成减少。激素生成、卵母细胞成熟和胚胎形成过程都高度依赖ATP功能。如ATP生成不足，可使卵母细胞生长停滞、闭锁、发育潜能降低，继而影响胚胎形成和发育，导致植入率下降[7]。

辅酶Q10是一种脂溶性辅酶，广泛存在于人体各组织细胞的线粒体[8]。其主要功能是在线粒体呼吸链中将电子由复合物Ⅰ、Ⅱ传递到复合物Ⅲ，维持线粒体膜电位差[9]。同时其具有抗氧化作用，可防止蛋白和脂质过氧化，避免氧化应激损伤[8]。动物实验表明，辅酶Q10可改善卵巢储备，保护线粒体功能，增加能量生成[6]。对DOR患者的研究发现，VE基础上添加辅酶Q10可降低基础FSH、E2，减少促排卵过程中Gn用量，增加AFC[10]。本研究组给予辅酶Q10后，Gn用量与时间较前一周期均显著降低，与对照组无显著差异；AFC显著增加，但仍明显低于对照组。表明经辅酶Q10预处理，卵巢对刺激的反应性有了明显改善，缩小了与预期反应正常患者的差距。一项以波塞冬标准第3组为纳入标准的研究指出，辅酶Q10预处理后Gn用量显著降低，E2峰值显著提升[11]。有研究对卵巢储备功能减退患者给予辅酶Q10预处理3个月经周期，发现基础FSH显著降低，AMH显著升高[12]。一项回顾性研究表明，行IVF-ET的高龄女性补充辅酶Q10可显著改善基础内分泌，增加AMH和AFC[13]。

本研究辅酶Q10组的获卵数、MⅡ卵数、受精数、优胚数及MⅡ卵率、受精率较前一周期均明显增加，这些改变为显著提高胚胎植入率和妊娠率准备了条件。推测辅酶Q10除了增加卵巢储备，还能改善卵母细胞质量，从而提高受精率和和优质胚胎率。动物研究发现，补充辅酶Q10可增加排卵数，降低ROS水平，有效对抗年龄导致的卵巢储备降低和生殖功能老化[14]；可通过增加ATP含量提高卵母细胞卵裂率、胚胎形成率，有助于囊胚扩张[15]。临床研究证实，添加辅酶Q10可增加获卵数、优胚数，降低周期取消率[11-12]。但本研究数据提示，辅酶Q10组的获卵数、受精卵数、优胚数和受精率仍显著低于同年龄段预期卵巢反应正常的女性(P<0.05)。

关于辅酶Q10作为IVF-ET辅助治疗的用药方案目前尚无明确规定。本研究中用药方法为10mg，3次/d，预处理两个月，进入周期后用药至HCG日。Xu等认为，与动物实验中辅酶Q10给药时间约占生命周期的1/4相比，临床实践中两个月的预处理时间可能不足[11]。即便可增加能量生成，但恢复氧化应激损伤的能力尚有欠缺[16]。因此推测可能有更合理有效的用药方案，如延长预处理时间或调整剂量，或与其他改善卵巢功能的辅助治疗措施联合等，使POR患者卵巢储备更大程度地接近同年龄段卵巢储备功能正常的女性水平。

以临床妊娠率为主要妊娠结果，未追踪活产率。有研究认为,辅酶Q10可降低非整倍体率，提高妊娠率[16]。本研究发现，辅酶Q10预处理后临床妊娠率显著提高(30.77% vs 0)，虽低于对照组，但差异无统计学意义；两组的早期流产率差异不显著。有研究在生长激素的基础上加辅酶Q10，胚胎植入率和临床妊娠率较仅用生长激素组显著提高[17]。

本研究中POR患者的纳入标准采用波塞冬标准，此标准在博洛尼亚标准的基础上对患者年龄进行了分层，因此入组患者各项参数较博洛尼亚标准同质性好。对照组选择同年龄段首次进行IVF助孕的患者，无卵巢储备功能低下表现，预期卵巢反应正常。如此设计除可观察到研究组在使用辅酶Q10后卵巢功能和反应性、妊娠结局的变化，还能与对照组形成组间对照，了解研究组经预处理后与预期卵巢反应正常女性的差异。本研究最大的不足是样本量小。由于部分患者因无可用胚胎导致周期取消，故移植周期的样本量偏小，可能使有效性评估的效力打折。应在研究设计阶段增加入组患者数，在大样本量的实验中对临床妊娠率、持续妊娠率和活产率进行追踪和比较，以增加结果的可信性和说服力。此外，在观察指标选择上不够全面。生育健康新生儿是生殖医生和患者共同的最终目标，因此应在妊娠结局主要观察指标中添加活产率，并随访新生儿出生缺陷、母体围产期并发症等指标。

辅酶Q10可提高卵巢反应性，使既往IVF胚胎质量差或种植失败的POR患者增加获卵数和优胚数，提高临床妊娠率，使高龄POR患者卵巢功能和妊娠结局接近同年龄段正常水平。但获卵数、受精率等方面与预期卵巢反应正常的患者仍有差距。辅酶Q10在高龄POR患者中的助孕效果有待于在今后大样本量、设计更严密的研究进一步观察和总结。