王艳君教授针刺治疗不寐临证撷英※

常 甜 毛玉璇 蔡青城 李 娜 王艳君△

(1.河北中医学院第一附属医院针灸科，河北 石家庄 050011；2.河北中医学院第一附属医院精神心理科，河北 石家庄 050011)

王艳君，主任中医师、教授，河北中医学院第一附属医院硕士、博士研究生导师，全国首届杰出女中医师，河北省首届好中医，河北省有突出贡献中青年专家，河北省优秀科技工作者。王艳君教授重视燕赵高玉瑃教授针灸学术思想研究，在继承燕赵高氏针刺治疗不寐的基础上，认为不寐责之于“脾胃失和，任督失调”，提出“和脾胃，调任督”的诊疗思路。现将王艳君教授针刺治疗不寐的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 脾胃不和，心神不安 王艳君教授治疗不寐重视调理脾胃，《素问·逆调论》有言“胃不和则卧不安”，可见脾胃失调与不寐密切相关。一则卫气营血均源自脾胃受纳运化的水谷精微之气。《侣山堂类辩》有言：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”若脾胃失调，水谷精微运化不及，则易使营血亏虚。《景岳全书》中又言：“营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”营血虚少，不能上荣于心以养心神，最终导致心神失养而不寐。二则脾胃位居中焦，乃人体运转气机之枢纽，脾胃不和则全身气血、阴阳运行失常，使心神不安而失眠[6]。《景岳全书》言：“如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之忧也。”饮食痰浊积滞，情志不舒，可致脾胃运化功能受损，或脾虚失运，以致痰浊内生，困遏中阳，使心神被蒙而不寐，或素体痰浊壅盛，日久化热，热邪上扰心神，犯于清窍致不寐多梦。《证治准绳》言：“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也，道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”脾胃居中协调，以助心肾上下相交，若脾胃不运，水火升降失司，则心肾交通受阻而致不寐。故针刺治疗不寐，应以和脾胃为本，令气血化源充足、气机畅达，方可宁心安神[7]。

1.2 任督失调，阳不入阴 《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。”阴阳与天地、四时息息相关，阴阳为万物之本，治病应当法于阴阳[8]。王艳君教授认为，人体寤寐转化与阴阳消长平衡密切相关。《灵枢·卫气行》言：“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”人体与自然阴阳的变化相应，阳主动，阴主静，阴阳运行平衡，则人“昼精而夜瞑”。《灵枢·口问》亦言：“阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”指出当阳气入于阴、阴盛行于外时，则人体安卧，当阳气出于阴、阳盛行于外时，则人自寤也。任脉与督脉总调一身阴阳平衡[9]，《难经·二十八难》言“督脉起于下极之俞……为阳脉之聚”，督脉“并于脊里”属于阳，总调六阳经，能调整一身阳气，为阳脉之海；“任脉者,起于中极之下……为阴脉之聚”，任脉“循腹里”属于阴，总调六阴经，能调整一身之阴气，为阴脉之海。任督失调，则夜间阳不入阴而盛行于外，阴阳不能按昼夜规律正常纳藏，导致入睡困难，故取任督之穴调和任督，可使“阴平阳秘”，阴阳平衡方可“精神乃治”。

2 选穴组方

2.1 中脘天枢，调和脾胃 王艳君教授治疗不寐，针刺选取中脘、天枢为主穴，中脘健脾胃以补营阴，天枢畅气机以通壅滞。中脘为任脉之穴，胃之募，腑之会[10]。《循经考穴编》言中脘主“一切脾胃之疾,无所不疗”,刺之具有健运中焦之效。《普济方》言“治心闷,穴中脘”，中焦得运，水谷精微可上达于心，化赤而为血，气血化生充盛，心神得以濡养而寐安。天枢属足阳明胃经，为大肠之募穴，司气机之升降出入，右天枢主胃，左天枢主脾，针刺可斡旋中焦，使升降相因，气血畅达周身[11]。中脘、天枢合刺，既可补益脾气、化生营血，又可健脾祛湿、调畅气机，有恢复脾胃纳运之功，脾胃调和则心神得宁，夜卧能寐。除针刺治疗外，还应嘱咐患者清淡饮食，作息时间规律，忌睡前饮浓茶、酒水、咖啡等兴奋性饮品，忌食辛辣炙博等刺激性食物，以顾护脾胃，同时注重精神调摄，保持精神放松，避免过度紧张焦虑，保持良好心情，减少抑郁、惊恐等不良情绪刺激。

2.2 关元百会，调理任督 《素问·金匮真言论》言：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”督脉主干循行于背，任脉主干循行于腹，故而督脉统领全身阳气，任脉统领全身阴气，针刺任督二脉可调和人体阴阳，调整人体睡眠状态。王艳君教授临证治疗不寐时，选用任脉之关元、督脉之百会调节任督。百会位于巅顶，为脏腑精气汇集之穴，穴性属阳，有阳中寓阴之意，因此能沟通阴阳之脉络，连贯全身穴位，进而调节人体阴阳平衡，刺之可潜阳安神。关元为足三阴经与任脉交会穴,可培补元气，益肾填精，肾精充盈则阴阳相济。百会督统阳气，调阳气以潜阳，关元督统阴气，补阴精以滋阴，阳气得潜，阴精得养，二穴合用潜阳安神、滋阴培元，充分发挥引阳入阴、平衡阴阳之力，阴阳和合，则夜寐自安。

2.3 善用原穴，调整心肝 心藏神，肝藏魂，肾藏志，心、肝、肾脏腑功能正常，则神明内守，心、肝、肾脏腑功能失调，则夜卧难眠。《灵枢·九针十二原》言：“五脏有疾，当取之十二原。”原穴可反映脏腑的功能状态，可调整五脏六腑之气。王艳君教授临证时辨证施治，配穴善用原穴，选取心、肝、肾经原穴神门、太冲、太溪，以调理三脏的气血阴阳，起到脏腑同调，阴平阳秘的作用。《经穴释义汇解》认为神门为“心气所出入之处”，神门可调节心经气血，达到补血养心、宁心安神之功，心血得充，制约过亢之心火，令心火得以下潜。太溪以滋补肾阴，肾水充盈，方可上济于心。神门、太溪合用，发挥滋水涵木、调和心神的作用，切中不寐心肾不交的病机，体现调整脏腑的治疗思路。太冲则可调畅气机，疏肝泻火，若肝胃不和，与天枢合用，可达泻火理气、镇静安神之功。

3 针法特色

3.1 下针有序，调和气血 下针顺序是影响针灸治疗疗效的重要因素之一，正确的下针顺序对调节患者气血尤为重要[12]。王艳君教授传承高玉瑃教授的临证经验，在临床治疗不寐过程中尤其重视进针顺序，强调先后顺序应符合气机升降出入的时机，做到气随针动，通过调理气血运行起到治疗作用[13]。进针注重调理脾胃，先针刺胃之募穴中脘，足阳明胃经穴天枢，意在激发阳明经气，调补脾胃，补养后天气血，使胃和神安；继而针刺督脉百会、任脉关元，引阳入阴，使阴阳平衡，镇静安神；最后根据患者情况，辨证施治，选择性针刺神门、太冲、太溪等相应原穴，调节脏腑，共奏“调脾胃，和任督”之效。

3.2 择时针刺，善调阴阳 《素问·阴阳应象大论》言：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”阴阳平衡，方可提高疗效。王艳君教授认为，阳不入阴为不寐之关键，此谓阳偏盛，或阴偏虚，阴阳失调所致，故治疗不寐除了调节任督二脉外，还需注重针刺时间，顺应营卫运行而择时针刺，可引阳入阴，提高不寐的治疗效果。《灵枢·营卫生会》言：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止……夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”可见营卫运行具有一定的时间规律，不寐与营卫的运行相关。《灵枢·五乱》：“营卫相随，阴阳已知，清浊不相干，如是则顺之而治。”营卫运行有离有合，运行有度，出入正常，才可昼精而夜寐，若营卫运行失常，卫阳浮越在外不能按时出入营阴，则致目不瞑，因此针刺顺应营卫运行时间对调节阴阳平衡尤为重要，即所谓“因时制宜”[14]。《灵枢·卫气行》言：“昼日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周。”阳气渐生时，卫气出于营阴而行于表，阴气渐盛时，卫气入营阴而行于内。《素问·金匮真言论》言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也，日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也……故人亦应之。”上午阳气生而渐隆，偏于虚证的患者在此时针刺可激发机体卫阳，使卫阳顺势到达肌表，下午阴气生而渐隆，偏于实证的患者在此时针刺可激发营气，使卫气顺势而入营阴，择时针刺，调和营卫，引阳入阴，治疗不寐方有桴鼓之效。

3.3 手法轻缓，神定寐安 王艳君教授尤重视针刺得气，认为疼痛感可直接影响得气效果，进而影响针刺发挥作用，故强调针刺手法应轻灵柔缓。且《针经指南·标幽赋》言：“右手轻而徐入,不痛之因。”“轻而徐入”可使患者真正体验如待贵人，从而安宁心神，平定气血，如此方可在入针的过程中，给患者以足够的心理准备，防止大脑皮层产生过强的自身保护性反应，减轻精神紧张程度，并通过调节针刺速度与力度，有效缓解患者紧张情绪，减少针刺疼痛[15]。《流注指微赋》言：“针入贵速，既入徐进；针出贵缓，急则多伤。”王艳君教授不仅入针手法轻快，且进针手法灵巧，针刺破皮后急入缓进，顾护经气，以增针刺安神之效，并认为患者不寐日久多伴随焦虑抑郁，通过入针轻快、手法柔缓，有利于缓解患者不良情绪，并可使患者放松肢体，志意专注，从而达到神定寐安之功。反之，针刺时手法过重，不仅扰乱气血运行产生较大疼痛感，同时会损伤患者皮肤、肌肉组织，引起不必要的出血、淤斑等。针刺手法轻灵可避免损伤患者皮肤组织，且难治性不寐多病程缠绵，难以用过重手法短期取效，因此强调轻缓施针，缓图功效。

4 典型病例

王某，男，61岁。2021年6月2日初诊。主诉：失眠32年，加重1个月。患者诉因生活压力大、思虑过多出现失眠，病程持续数十年，曾就诊于多家医院，以口服安眠药为主，但病情反复发作，疗效不佳。刻诊：入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，伴气短无力，神疲懒言，面色晦暗，纳差，大便困难，舌红，脉细弱。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐(心脾两虚证)。针刺选穴组方：中脘、天枢(双侧)、百会、关元、神门(双侧)、太冲(双侧)、太溪(双侧)。先针刺中脘、天枢，再针刺关元、百会，最后针刺神门、太冲、太溪，针刺时注意手法轻缓，入针力道张弛有度，快速入针且进针缓慢以补虚顾本，诸穴均用平补平泻手法，留针30 min后，缓慢出针，按压针孔，并嘱患者每日上午前来针刺。连续治疗1个月后，患者睡眠较前安稳，睡眠质量有所提升，继续治疗2个月后睡眠恢复如常。

按：本例患者自述由于生活压力较大，且饮食不规律，忧思过多，昼夜节律紊乱，故不寐诊断明确。其劳心过度，长期损伤脾胃，脾胃失和则食少纳差。气血生化乏源，无法滋养于心，导致心神失养，故可见其气短无力、神疲懒言、面色晦暗。同时自诉夜间入睡困难，眠浅多梦，此为任督二脉调节阴阳失衡，以致阳不入阴，不寐持续且久而不愈。故治疗以“和脾胃，调任督”为原则，嘱患者于上午前来针刺，针刺时手法轻而有序，先针刺脾胃之穴，激发阳明经气，行血气而营阴阳，使胃和神安；继而针刺任督二脉，以调节阴阳，引阳入阴，使其神定寐安；最后针刺心、肝、肾原穴，以滋阴潜阳，调畅气机，共同达到气血和、心神安、不寐愈的效果。

5 小结

王艳君教授认为，“脾胃失和，任督失调”是不寐的基本病机，临证治疗应从“和脾胃，调任督”入手，针刺常以中脘、天枢、百会、关元为主穴，其中中脘、天枢调脾胃，和气血，畅气机，关元、百会调任督，引阳入阴，平衡阴阳，同时根据患者不同症状表现配伍原穴，操作时强调进针顺序、针刺时间、针刺手法，以补益脾胃，调节阴阳，彰显奇效。王艳君教授临证中还强调应注意以下几方面问题：①虚证难补，实证易调，虚证患者多为老年人，因此除了对症治疗外，还需关注先天肾元，做到温补肾阳，滋补肾阴；②既往病史较多针刺效果不佳者，临床仍需辨证论治，如既往有手术史者，需重补气血以提升正气，既往有恶性肿瘤、高血压病史者，则需兼顾原发疾病，重视扶阳；③若患者起居失常、饮食失节以致病因复杂，则治疗方案除针刺治疗以外，仍需重视医患合作，嘱患者在针刺治疗期间注意改善生活作息和饮食习惯，合理管控情绪；④针刺治疗难治性不寐时，需考虑其发病病因，了解其既往病史，并根据临床症状及患者体质制定不同的治疗方案。