中医正骨联合理筋手法治疗儿童寰枢关节半脱位的临床研究※

刘 路 张 微 高 阳 顾川川 左 广 高天慈 杜双庆

(1.河北省中医院治未病科，河北 石家庄 050011；2.河北省脾肾病证中医治疗技术创新中心，河北 石家庄 050011；3.河北中医学院2021级博士研究生，河北 石家庄 050091；4.河北中医学院2022级博士研究生，河北 石家庄 050091；5.河北省中医院骨伤三科，河北 石家庄 050011)

寰枢关节半脱位临床主要表现为头颅偏向一侧并伴颈项部活动受限，个别患者还伴有颈痛及枕大神经痛的症状，多好发于儿童，也可见于成年人，其发病原因一般认为与颈部外伤、上呼吸道感染有关[1]。寰枢关节半脱位可严重影响患儿的健康成长，如失治、误治进一步发展成陈旧性寰枢关节半脱位，则可出现脊髓损伤危及生命的风险。理筋手法具有调和气血、顺筋归位的作用,多用于治疗急、慢性闭合性软组织损伤，在寰枢关节半脱位的治疗中具有很好疗效[2]。为进一步提高疗效，2020年3月至2021年3月，我们采用中医正骨联合理筋手法治疗儿童寰枢关节半脱位32例，并与单纯采用理筋手法治疗32例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部64例均为河北省中医院治未病科门诊收治寰枢关节半脱位患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组32例，男20例，女12例；年龄7～12岁，平均(9.28±1.72)岁；病程1～12周，平均(6.59±1.78)周。对照组32例，男17例，女15例；年龄7～12岁，平均(9.50±1.81)岁；病程1～12周，平均(6.72±1.33)周。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《实用骨科学》中寰枢关节半脱位的诊断标准[1]。①症状：头面向一侧旋转出现近似肌性斜颈状，颈枕部疼痛不适伴旋转活动受限；②体征：触诊颈椎第1～2横突、椎弓后关节处隆起压痛，对侧凹陷，旋颈试验(+)；③X线片：寰齿两侧间隙不对称，寰齿前间隙呈“V”或倒“V”字改变。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄7～12岁，近2周内未接受任何治疗者；患儿家属知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，通过河北省中医院医学伦理委员会审查。

1.2.3 排除标准 急性损伤导致的寰枢关节半脱位者；颈椎发育畸形者；合并内科疾病不能耐受手法者；依从性差不能配合本研究所用方法治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予理筋手法治疗。患儿取仰卧位，术者坐于患儿头部，以示指、中指、无名指揉按患儿枕下肌群、胸锁乳突肌，以拿法放松肩胛提肌、斜方肌、菱形肌，每次治疗20 min，每2 d治疗1次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用中医正骨手法。寰枢关节半脱位手法(以寰椎向左后方错位为例)：患儿仰卧位，术者坐于患儿头部，右手托起患儿头部嘱其向右旋转并向后仰头至极限，术者左手虎口置于患儿寰椎左侧后弓，余四指置于患儿脸颊，配合患儿呼吸，待呼气时右手后带、左手向患儿鼻尖推，此时有“咔”响声，即复位成功。颈椎调曲手法：患儿仰卧位，术者坐于患儿头部，右手托起患儿头部嘱其向右旋转并向后带至极限，术者左手虎口置于患儿颈椎反弓节段，右手托头向后带，左手虎口向前推，此时有“咔咔咔”响声，即复位成功。最后以虎口托起患儿颈部，使其头后仰做摇头动作，以稳定颈椎曲度。正骨手法每3 d治疗1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗3周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 比较2组治疗前后寰齿侧间距差值及寰齿前间距变化情况。寰齿侧间距差值：分别取齿突左右侧缘中点到寰椎左右侧块的最短距离，两距离差的绝对值即寰齿侧间距差值。寰齿前间距：取寰椎前弓后下缘至齿突下缘的水平距离。

1.5 疗效标准 治愈：患儿症状、体征消失，外观畸形消失及颈椎活动正常，X线片示寰枢关节吻合正常；好转：症状、体征明显改善，外观轻度畸形及颈椎活动基本正常，X线片示寰枢关节轻度吻合不良；无效：症状、体征无改善，外观畸形及颈椎活动受限，X线片示寰枢关节吻合情况无改善[4]。

2 结果

2.1 2组治疗前后寰齿侧间距差值比较 与本组治疗前比较，2组治疗后寰齿侧间距差值均减小(P<0.05)，且治疗组治疗后寰齿侧间距差值小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后寰齿侧间距差值比较

2.2 2组治疗前后寰齿前间距比较 与本组治疗前比较，2组治疗后寰齿前间距均减小(P<0.05)，且治疗组治疗后寰齿前间距小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后寰齿前间距比较 mm，[M(P25，P75)]

2.3 2组临床疗效比较 治疗组总有效率97%(31/32)，对照组总有效率75%(24/32)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3、图1。

表3 2组临床疗效比较 例

图1 治疗组某患者治疗前后颈椎开口位X线片对比图

3 讨论

枕寰枢关节作为颈椎屈伸旋转运动最大的复合关节，承担着颈椎60%的旋转及40%屈伸功能[5]，这些动力来源于枕部的深层肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌，在这些深层肌群中存在大量的张力感受器，每克肌肉所含肌梭为36束，是臀大肌的5倍，因此具有强大且精准的运动功能[6]，枕寰枢复杂的结构功能特点也正是发生半脱位的基础。寰枢关节间隙的测量为寰枢关节半脱位的重要影像学参数，相关研究发现88.7%的寰枢关节不对称患者伴有临床症状，二者之间存在相关性，因此诊断需影像学、症状及体征相结合[7]。国外学者研究发现，大多数儿童寰齿前间距<4 mm，当>4 mm时可作为寰枢关节半脱位的诊断标准[8]。国内也有学者认为，当寰齿前间距>3 mm且临床症状明显时需高度怀疑，当4 mm<寰齿前间距<5 mm且不伴有临床症状时并不能确诊[9]，当寰齿侧间距差值>3 mm时才有诊断意义[10]。

中医学认为，寰枢关节半脱位是由于“筋出槽，骨错缝”所致。上海中医药大学詹红生教授认为，“筋出槽，骨错缝”既包括结构异常也包括功能异常[11-12]。筋能束骨，骨能附筋，骨对筋有支撑作用，筋对骨有约束作用，二者相辅相成，相互影响，缝即为关节间隙，间隙不对称即为错缝，故查体时可触及上颈部一侧隆起压痛、对侧凹陷，视诊可见患儿头部歪斜。正如《医宗金鉴》中记载：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。”在儿童寰枢关节半脱位刻诊中，通过触诊能够感知“筋出槽”的部位，通过拍摄X线片可明确“骨错缝”的方向、量化“骨错缝”的大小，这对临床治疗有重要指导意义[13]。“筋出槽，骨错缝”的治疗处理即是“筋入槽，骨对缝”，《医宗金鉴》记载“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”。中医学认为，筋性以柔为顺，喜柔恶刚，喜温恶寒，各守其位，筋赖血养，血和则筋脉流行，筋主动，诸筋协调是关键，故通过理筋揉筋可达到正骨的效果[14]。我们从中医整体观出发，秉承“筋骨并重”的理念，在理筋的基础上结合正骨治疗，纠正寰枢关节半脱位，注重相邻节段的整体调整，同时调整颈椎曲度以纠正枕寰枢关节力线，可有利于寰枢关节半脱位的矫正及稳定[15]。相关研究表明，儿童寰枢关节半脱位与颈椎曲度异常密切相关[16]，颈椎曲度变直后椎体、关节突应力可分别增加41%、23%，从而更容易诱发脱位[17]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后寰齿侧间距差值及寰齿前间距均小于对照组(P<0.05)。提示中医正骨联合理筋手法治疗儿童寰枢关节半脱位疗效确切，可明显促进患儿症状、体征的好转，提高临床疗效，操作简单方便，值得临床应用与推广。另外，本研究亦有不足之处，如本量较少、缺乏远期疗效等，后期需在增加样本量的基础上做长期随访，以进一步深入研究。