提高非经典21羟化酶缺乏症临床诊治水平：局限与展望

张莹 刘恩

广州医科大学附属第三医院内分泌代谢科（广州 510150）

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）由一组罕见的常染色体隐性遗传病组成，这些疾病扰乱了肾上腺类固醇激素的生成，这种干扰是由编码皮质醇生物合成相关酶的基因突变引起，导致皮质醇合成受损和肾上腺雄激素过剩。已知7 种酶的缺乏可导致CAH，包括21-羟化酶（21OH）、11β-羟化酶（11βOH）、17α-羟化酶（17OH）、3β-羟基类固醇脱氢酶（3βHSD）、类固醇生成急性调节蛋白（STAR）、P450 胆固醇侧链裂解酶和P450 氧化还原酶（POR）的缺失。在这些缺陷中，21 羟化酶缺乏症（21OHD）是最常见的，占CAH 病例的90%～95%［1］。基于酶缺乏的程度，可分为经典型先天性肾上腺皮质增生症（CCAH）和非经典型先天性肾上腺皮质增生症（NCCAH）（保留20% ～ 70%的酶活性）。其中，CCAH 可细分为失盐型（酶活性为0%）和单纯男性化型（酶活性为1%～2%）［2］。

1958年JAYLE 等［3］首次报道了1 例女性青春期后临床表现为不典型的高雄激素血症，症状较轻微的21OHD 病例，此后各地均有此类症状较轻微的病例报道，冠以迟发/晚发，青春期后，轻度等名字。近年来，多以非经典型21 羟化酶缺乏症（NC-21OHD）统称此类病例。由于NC-21OHD 保留了20% ～ 70%的羟化酶活性，更易导致不典型的表型，使其临床症状隐匿，极易漏诊误诊。

在导致高雄激素的疾病中，育龄期女性NC-21OHD 临床表现常与多囊卵巢综合征（PCOS）重叠，都可能出现月经紊乱、卵巢多囊样改变或高雄激素血症表现［4］。由于生活方式等多种因素的影响［5］，近年来PCOS 发病率不断上升，已成为困扰女性最常见的生殖代谢综合征，常伴有超重/肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、血脂紊乱等，可伴精神心理问题，同时是2 型糖尿病（T2DM）、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素，也是生育力下降、不孕不育的常见原因，并可能威胁子代健康。同时临床上易将NC-21OHD 误诊为PCOS 长期进行无效治疗，严重影响患者的生长发育及生育功能，而事实上NC-21OHD 疾病本身治疗花费不高，因此，提高在育龄期不孕不育的疑似PCOS患者中识别NC-21OHD 的诊治水平，具有十分重要的临床意义和卫生经济学价值。目前，随着临床上对NC-21OHD 认识不断深入，已有不少相关研究在其诊治上有新的进展，但NC-21OHD 患者的循证诊断和治疗随访管理策略仍然面临许多困难与局限，仍有不少争议性的科学问题，本文就这些研究的热点、难点作一述评。

1 非经典型21OHD 的流行病学

因为NC-21OHD 临床表现并不显著，导致其在人群中的确切患病率尚未明确，不同种族和地区的发病率报道也不尽相同，近年研究［6］显示在普通人群中发病率约为1∶1 000。一项2017年发表的荟萃分析［7］，纳入了发表于1980-2015年间全部有关筛查高雄激素女性的研究，估计NC-21OHD 在出现高雄性激素症状和体征的女性中患病率约为4.2%（95%CI：3.2% ～ 5.4%），可以认为NC-21OHD并不是罕见病，而是人类最常见的常染色体隐性遗传疾病之一［2］。另外，男性诊断率远低于女性，关于NCAAH 男性的研究很少，可能与男性不容易因雄激素过多的症状而寻求医疗帮助有关［8-9］，但仍需指出，睾丸肾上腺残余癌在成年CAH 男性患者中高发，并与ACTH 水平相关［10］，在NCCAH 男性患者中也有并发睾丸肾上腺残余瘤等疾病风险［8，11］，或由于雄激素过多分泌抑制下丘脑-垂体-性腺轴，致使生精障碍和生育能力下降。

2 非经典型21OHD 临床表现及诊断

2.1 临床表现与危害 NC-21OHD 成年女性的临床症状包括两个主要方面：下丘脑-垂体-卵巢功能障碍和高雄激素血症（多毛症、痤疮和/或雄激素性脱发）。超过30%～50%的NC-21OHD 患者表现出明显的排卵和月经紊乱，并常常存在卵巢多囊样改变（PCO）［2，12-13］。其他临床症状可能包括肾上腺皮质的解剖异常（如肾上腺增生/腺瘤、肾上腺肿瘤）和代谢紊乱（如胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱等），不仅肥胖和2 型糖尿病在NC-21OHD 患者中较普通人群更为常见，而且心脑血管疾病风险也有所升高。不孕不育通常仍是绝大多数NC-21OHD患者就诊的首要原因，但有多个研究［14-15］指出部分NC-21OHD 患者的生育能力只是轻度受损，并不一定表现为不孕不育。

总之，NC-21OHD 临床表现多样，缺乏特异性，也可长期无任何临床症状，并常被误诊为其他高雄激素疾病，通常作为PCOS 鉴诊中重要及困难的一环。

2.2 诊断 对于NC-21OHD的诊断，除了详细的问诊、体格检查、影像学检查，最主要的两个手段分别是早卵泡期血清17 羟基孕酮（17OHP）测定（基础及ACTH 刺激后）和基因检测。但目前的常用诊断方法均存在一定的局限性。一般来说，早卵泡期清晨的17OHP水平低于2.0 ng/mL（6.0 nmol/L）被用来排除NC-21OHD，而高于10 ng/mL（30 nmol/L）则可诊断，介于两者之间，快速ACTH 兴奋后的17OHP水平具有较大的诊断意义，一般认为> 10 ng/mL（30 nmol/L）亦可诊断，但仍有可能出现一定的漏诊率。在一项多中心研究中［16］，包括220 例临床诊断的NC-21OHD 女性（定义为基础和/或ACTH刺激的17OHP 浓度高于10 ng/mL），ACTH 刺激的17OHP 中位数水平为37 ng/mL，但10%患者的基础17OHP 值低于2 ng/mL。根据这项研究，如果将基础17OHP 水平的临界值设定为2 ng/mL，则将无法诊断10%的NC-21OHD 患者。在这种情况下，基因型的检测显得尤为重要。近年来，对于筛选NC-21OHD 患者的基础17OHP 临界值尚有争议，不同地区的多个研究［17-19］提出各自的基础17OHP临界值，1.7 ～ 3.19 ng/mL（5.1 ～ 9.57 nmol/L）不等，均能有较理想的敏感性及特异性，理想状态是建立各自实验室的临界值。

另一方面，仅依靠临床表现及17-OHP 水平升高等激素检测结果诊断NC21-OHD 也存在一定缺陷，可能存在假阳性［20］。亦有不少学者研究及寻找更高性价比及检测效能的类固醇指标鉴诊NC-21OHD，如使用新型检测方法［21］，液相色谱法和串联质谱法技术（LC-MS/MS）能更精准测量17OHP值，但LC-MS/MS 技术仍需普及。放射免疫测定法仍广泛应用于临床，MAFFAZIOLI 等［22］通过采用放免法测定并计算早卵泡期基础17OHP 与清晨8 点的血浆皮质醇（cortisol）之间的比值，验证了其比值> 2.9 联合基础17O HP > 5.4 ng/mL 时对于识别NCCAH 具有100%特异性，能一定程度减少临床诊断对ACTH 兴奋试验的依赖。从肾上腺激素生成路径可知，21-羟化酶在体内同时催化孕酮与17OHP 分别生成去氧皮质酮和11 去氧皮质醇，21OHD 时导致孕酮及17OHP 堆积，有研究［23-24］提出，NC-21OHD 患者17OHP 与孕酮之间存在良好的相关性，因此可关注早卵泡期的孕酮水平简易识别患者，但诊断切点及敏感性仍需更多研究证实。

值得注意的是，部分其他类型的CAH 也可表现出与21-OHD 相似的临床表现及17-OHP 水平升高。 例如P450 氧化还原酶缺陷症（PORD）［25］和11β 羟化酶缺陷症（11β-OHD）［26］等。一些类固醇合成通路上的相关激素，包括孕烯醇酮、11-脱氧皮质酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）和雄烯二酮等的检测，对21-OHD 的诊断及鉴别起到重要作用。利用气相色谱-质谱法（GC-MS）或液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）进行尿液/血液中多种类固醇激素分析，可有助于辅助诊断［27］。

影像学检查方面，经典型21-OHD 患者肾上腺CT 表现为双侧肾上腺弥漫性增生或腺瘤，而NC-21-OHD 患者通常缺乏特异性改变，但意外发现的肾上腺增生或肾上腺意外瘤可能是NC-21OHD 的初发线索，因此，在发现肾上腺影像学异常后，应进行相关肾上腺功能包括NCCAH/CAH 可能性的评估。

21 羟化酶基因（CYP21A2）定位在染色体6p21.3 上的一个复杂遗传区域。随着国内外基因检测的普及，基因检测在CAH 诊断中的地位逐步上升，不仅有助于准确诊断和治疗，还可以作为产前评估和遗传咨询，并能指导治疗以获得更好的预后。CAH基因测序的方法主要包括两方面：一方面是检测单碱基变异，如巢式PCR、一代（Sanger）测序、限制性酶切法等；另一方面是检测大片段的缺失和重复，如多重连接酶扩增反应技术（MLPA）、Southern 杂交等。目前，联合基因测序，如一代测序联合MLPA，已成为临床上最常用的临床基因诊断方法。

21-OHD 作为一种常染色体隐性遗传疾病，只有被检者的两个CYP21A2 等位基因均检出致病突变方可遗传学确诊。随着CYP21A2 基因突变检测效率的提高，目前已有近300 个基因突变被报道，突变类型包括点突变、缺失/重复和基因转换。绝大多数女性NC-21OHD 患者为复合杂合子突变，表型通常取决于酶缺陷较温和的那条基因。不同种族、地区NC-21OHD 患者的基因突变类型及频率不完全一致，研究报道［8-9］V281L、P30L 为常见突变，也有P453S 和R339H 等不同突变。未能检测出两个等位基因的致病突变，也有可能存在基因诊断的假阴性，其原因可能是突变位点位于内含子区域［28］，另外21 羟化酶的表达调控可能存在异常。CYP21A2 基因解读仍是相当复杂，而且并非所有能检测到的基因变异都为致病性，因此目前仍不建议基因测定作为临床一线诊断手段。但作为辅助诊断，不仅可协助检测突变基因，也有助于在遗传咨询和辅助生殖等领域开展工作［29］。

总的来说，NC-21OHD患者临床表现并不典型，容易出现漏诊及误诊，至今仍无敏感性及特异性均理想的诊断“金标准”。因此，建议对所有出现雄激素过多症状和体征的患者，或者出现类似PCOS 临床表现，尤其是生育困难甚至出现不孕不育的患者进行疑似21 羟化酶缺乏的NCCAH 筛查，对于在早卵泡期的基础17OHP 水平> 2 ng/mL（6 nmol/L）患者进行ACTH 兴奋试验，可以识别出大多数患者，基础/ACTH 兴奋后的17OHP 水平> 10 ng/mL（30 nmol/L），结合临床表现与影像学检查可考虑NC-21OHD。有条件的情况下，可进行CYP21A2 基因分型以确认诊断和识别可能增加NCCAH 患者后代CAH 风险的严重等位基因。

3 非经典型21OHD 的治疗

NC-21OHD 治疗仍是一个值得重视的问题，由于糖皮质激素治疗具有一定的潜在风险，因此，是否予糖皮质激素治疗需要严格筛选和评估。目前以下情况可予治疗［30］：（1）不适当的早发和耻骨发育或骨龄快速进展的儿童和青少年，以及明显男性化的青少年患者；（2）患有NC-21OHD 的成年女性同时患有严重的高雄激素血症或不孕症；（3）患有NC-21OHD 的成年男性同时有不育症，但一般不行每日糖皮质激素治疗；（4）只有当NC-21OHD患者对促肾上腺皮质激素或医源性肾上腺抑制的皮质醇反应不佳时（400 ～ 500 nmol/L），才在大手术、创伤或分娩中使用氢化可的松负荷剂量。以下情况则不建议治疗或可停止治疗：（1）无症状的非妊娠个体；（2）对于以前治疗过的NC-21OHD 患者，在达到成人身高或其他症状缓解时，选择停止治疗。如果需要治疗，则根据其症状进行治疗。小剂量糖皮质激素治疗主要用于NC-21OHD 女性不孕症和男性不育症。治疗主要目标是抑制肾上腺来源的雄激素增多症，缓解相关症状，提高生育能力［8，14］。在药物选择上，地塞米松对雄激素的抑制作用优于氢化可的松，泼尼松，备孕期间优选地塞米松治疗，以小剂量为宜，通常0.25 ～ 0.5 mg/d，NC-21OHD 患者血浆17OHP 水平一般不作为临床疗效的评判指标，而睾酮和雄烯二酮的水平更能准确反映临床疗效，另外睾酮与性激素结合球蛋白（SHBG）的比率≤0.05 也可作为评估临床疗效的指标之一［9］。妊娠期间，因地塞米松可通过胎盘屏障及对胎儿的智力及生长发育有较强抑制作用［2，14］，通常建议改用氢化可的松（5～7.5 mg/d）治疗。但妊娠中、晚期是否需要调整激素剂量，目前意见尚不统一，据报道，规范使用糖皮质激素治疗对于妊娠结局的影响并无负性影响，还可以减少流产率［14］，同时建议孕期重视进行定期的临床检查，包括血压和警惕妊娠期糖尿病等。糖皮质激素的不当使用可能会导致长期并发症，如肥胖、胰岛素抵抗、高血压、骨质疏松症［31］和骨折，甚至可能导致继发性皮质醇不足，所以应该提倡规范治疗，避免过度治疗。

对于NC-21OHD 青春期及成年女性患者，以月经紊乱、继发性或原发性闭经为主要临床表现，若无生育需求，治疗上一般不需要激素治疗，可使用避孕药及抗雄激素药物或者两者联合使用，螺内酯及氟他胺是比较常用的雄激素拮抗药物，在减轻雄激素损伤卵巢等方面有一定作用，对于存在多囊卵巢样病变和（或）胰岛素抵抗的女性患者，则主张应用提高胰岛素敏感性的药物，如二甲双胍、噻唑烷二酮等，新进研究显示该类药物不仅可以改善胰岛素敏感性，亦可以通过调节17α 羟化酶/17，20 裂解酶和3β 羟类固醇脱氢酶活性来降低肾上腺雄激素水平。

在患者长期并发症的监测与治疗上，由于该疾病同样导致代谢及心血管疾病风险增高，应告知患者维持健康生活方式及正常体重指数的重要性，并给予具体的指导。

4 非经典型21OHD 总结及展望

综上所述，NC-21OHD 并不罕见，而是人类最常见的常染色体隐性遗传疾病之一，但大多数病例从未被诊断出来，尤其是男性。NC-21OHD 临床表现多种多样，缺乏特异性，青春期及成年女性常与PCOS 混淆。基础17OHP 及ACTH 兴奋试验是临床筛查和诊断的主要手段。CYP21A2 基因分析能进一步验证诊断，给予遗传咨询及治疗指导，使患者获得更好的预后。糖皮质激素一定程度上会改善雄激素过多和生育力下降的症状，但它们的不当使用可能会导致长期并发症，建议规范使用并定期进行临床监测以避免相关风险并改善临床结果。

NC-21OHD 仍然是诊断、管理和治疗最具挑战性的内分泌疾病之一，应该提高对该病的认识，临床工作中应警惕，尤其是症状轻微患者，以免漏诊及误诊误治，通过内分泌科、妇产科、儿科、泌尿外科、放射科等多学科的合作，争取早期诊断，合理治疗，改善患者预后。