麻黄类方验案举隅

★ 刘奇 李秋萍,2 黄智斌 郭洁（.广东省中医院 广州 5020；2.广东省中医院芳村医院 广州 50370）

麻黄类方在经方中所占比例不小。《伤寒杂病论》中出现麻黄方共33 首（含方后加减），应用广泛。不擅用之，谓其如虎狼；擅用之，则屡收奇效。麻黄一药，《神农本草经》记载：“味苦、温，无毒。主中风伤寒头痛，瘟疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热；破癥坚积聚。一名龙沙。生山谷。”麻黄一药，功用甚多，如发汗解表、利尿消肿、破癥坚积聚、开窍还魂。麻黄类方则兼具如上特点。余临证亦多用麻黄类方，往往收桴鼓之效。现举数案以飨同道。

1 急性鼻炎发作案

患者邓某，女，38 岁。2020 年6 月29 日初诊。患者诉鼻塞鼻涕5 d。症见：喷嚏，流清水鼻涕，鼻塞，眼眶紧，咽后壁疼痛干燥，咽淡，后项僵痛。舌质淡、舌尖红，苔薄黄，脉沉细。西医诊断：急性鼻炎；中医诊断：伤风鼻塞；中医辨证：风寒袭表。予葛根汤加味：葛根50 g，麻黄12 g，桂枝5 g，白芍10 g，甘草10 g，生姜10 g，大枣15 g，桔梗10 g，苍耳子10 g，辛夷花10 g包煎。5 剂。2020 年7 月6日二诊：服药1 剂咽后壁痛即消，无眼眶紧，无喷嚏；周身乏力，冷汗，怕风，小腹胀痛，肩、后项痛，鼻后痛；清水鼻涕夹少量黄绿涕；双颞侧疼痛，嗅觉下降。舌淡，苔白厚，脉弦细。予柴胡桂枝汤加味：柴胡15 g，黄芩10 g，生姜10 g，清半夏15 g，党参10 g，甘草15 g，大枣10 g，桂枝10 g，白芍10 g，桔梗10 g，葛根30 g。3 剂。2020 年7 月9 日三诊：服药1 剂即颈肩背痛消，嗅觉正常。续以他药治疗其他病症。

按：患者鼻塞、清水鼻涕、后项僵痛均为太阳风寒表现，同时，咽喉干燥疼痛又夹有阳明见证，眼眶紧则为太阳、阳明并见之证。故予葛根汤清解太阳阳明，方中葛根重用50 g，生津疏筋，清阳明热，又可制约麻黄、桂枝辛燥之性；桔梗疗咽痛；加入通鼻窍专药苍耳子、辛夷以解鼻塞。二诊时咽痛已消，但鼻涕转黄绿，加之双颞侧疼痛，冷汗，怕风，病证已转入少阳，兼夹太阳中风。予柴胡桂枝汤解表兼清少阳热，服1 剂药后，即颈肩背痛消，嗅觉正常。此案麻黄辛温解表，用至12 g，但应中病即止，不可常服，以免伤津耗液，故二诊转为柴胡桂枝汤以善其后。

2 剧烈腰腿痛案

患者伍某，女，60 岁。2016 年12 月17 日初诊。患者诉腰痛1 d。1 d 前夜眠因身贴墙未盖被，次日即剧烈腰痛，痛连双腿，无法弯腰和快走；还有便秘、口干、口苦、无汗，无恶寒发热。西医诊断：坐骨神经痛；中医诊断：腰痛；中医辨证：风寒痹阻。方用葛根汤加味：葛根75 g，麻黄15 g先煎，桂枝10 g，白芍30 g，甘草15 g，生姜15 g，大枣15 g，黄芩15 g，天花粉30 g。1 剂。当夜煮药一次服用，次日早晨诸症蠲除，腰不痛，腿灵活，走路无碍。只诉整夜精神而无倦意，无疑这便是麻黄的兴奋作用使然。

按：此患者病程更短，起病有明显受寒史，葛根汤为治疗“项背强几几”要方，对于颈椎、背肌甚至腰椎僵硬疼痛均有治疗作用。因病史急，疼痛重，故非大剂无以建功。黄芩、天花粉均为对症用药（口苦、口渴）。此处予15 g 麻黄，止痛作用功不可没，然其夜间兴奋为麻黄副作用，临证中应嘱患者一是不要太晚服用，二是不要空腹服用，三是出现心悸等兴奋症状则适当减量。日本医家大冢敬节曾总结葛根汤备忘录［1］，“葛根汤虽然一般被认为是治疗感冒的方剂，但对感冒以外的疾病也广为使用。葛根汤的使用指征为从颈部至背部强硬感。即使患感冒，如果没有这种症状，也不用葛根汤。”这无疑扩大了葛根汤的应用范围。

3 大疱性脓疱疮案

患者赵某，女，72 岁，2020 年1 月6 日初诊。患者诉躯干四肢散在丘疹水疱1 周。初发时以痒为主，现无瘙痒。见躯干四肢散在樱桃大至核桃大水疱，疱液澄清，脓汁沉积于疱底部，呈半月形积脓，疱壁薄而松弛，伴疼痛，部分水疱干涸，遗留色素沉着，口干，饮水多，怕热，汗多，烦躁，大便可，口角生疮疼痛。舌淡胖、中有裂纹，苔薄白，脉弦。西医诊断：大疱性脓疱疮；中医诊断：黄水疮；中医辨证：风水夹热。予越婢加术汤：麻黄12 g，石膏30 g，生姜10 g，甘草10 g，大枣20 g，苍术20 g。3 剂。予无菌注射器脓疱抽液，并予双“制污穴”放血。2020 年1 月9 日二诊：疱疹干涸，颜色变淡，遗留色素沉着，已无疼痛，嘴角遗留疱疹，稍许疼痛，脱肛，口酸，口黏，口干，饮多，汗多，矢气频。舌淡胖、有裂纹，苔薄白，脉沉弦。予甘草泻心汤：甘草20 g，黄连3 g，黄芩10 g，干姜6 g，人参10 g，大枣15 g，清半夏20 g。4 剂。予“双制污穴”放血。2020 年1 月13 日三诊：疱疹已愈，口角处遗留稍许色素沉着。继续以甘草泻心汤巩固治疗。

按：此案脓疱疮表现典型，起病急，因治疗及时，3 剂药即愈。皮疹瘙痒疼痛，可见脓疱脓液，口干，饮多，怕热，烦躁，实为太阳阳明合病，此病病位在表，为风水为患，局部化热， 故予越婢加术汤治疗。制污穴，为董氏奇穴中治疗疮口不愈之要穴，此处并用加强疗效。二诊时因口酸，口黏，口角痛，矢气频等表现，予甘草泻心汤寒热并调，以收佳效。此案之脓疱脓液，呈袋状坠积，可看作为水饮，病位在表，结合诸热象表现，予越婢加术汤之麻黄配石膏组合，发越水气，以收全功。

4 遗尿案

患者叶某，男，9 岁。2017 年7 月26 日初诊。主诉夜间遗尿7 年。症见：每夜尿床，鼻流清水，大便偏硬，日一行。舌淡，苔黄厚，脉沉细。西医诊断：遗尿；中医诊断：遗尿；中医辨证：水饮内盛。予小青龙加石膏汤：麻黄9 g先煎，桂枝15 g，白芍20 g，甘草10 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，法半夏15 g，石膏30 g。5 剂。2018 年1 月22 日二诊：时隔5 个月后再次因夜间遗尿就诊，言及前方服后未再尿床。刻症见：夜间尿床，温差变化则流鼻水、鼻塞。舌淡胖，苔薄黄，脉细数。予小青龙加石膏汤合肾着汤加味：麻黄15 g先煎，桂枝10 g，白芍20 g，甘草10 g，干姜10 g，细辛3 g，五味子10 g，法半夏15 g，石膏30 g，熟附子5 g，茯苓15 g，白术10 g。7 剂。2018 年1 月29 日三诊：服药期间夜间无尿床。最后1 剂药未服，又出现尿床。麻黄加量至18 g，续原方7 剂。另嘱以吴茱萸、肉桂粉蜂蜜调，睡前敷涌泉穴。

按：遗尿医家多责之于肾虚，多从补肾加收涩药入手诊治。但从经方方证分析，有是证，用是方，则是另一种思路。经方大家黄仕沛教授在其著作《黄仕沛经方亦步亦趋录》中说：“对液体渗出过多者，无论是清涕、浊沫、痰液、多尿、腹泻还是皮肤渗液等，只要质地清稀，重用干姜多可有效减少渗液。”［2］黄煌教授则把水样的鼻涕、水样的痰形象地称为“青龙水”［3］，小青龙汤条文中亦有“或小便不利”的记述，夜间遗尿同样可以看成小便不利，故此为小青龙汤的证，因有热化，故加石膏。二诊合入肾着汤，加强治寒水之力。又加入附子，其中便有麻黄细辛附子汤义，麻黄细辛附子汤对于鼻塞、鼻水温差变化加重也有帮助。本案从一诊到三诊，麻黄逐渐加量，取其兴阳兴奋之效，也是本案特色之一。

5 发热风团足肿案

患者温某，女，26 岁。2017 年10 月26 日初诊。患者诉反复发作性发热半月。踉跄行入诊室，双足肿胀如斗，疼痛异常，手指痛；每天傍晚发热已持续半月，体温在37.7 ℃左右。躯干、四肢、面部散在丘疹、斑丘疹，瘙痒，伴发作性风团、瘙痒；大便黏腻、臭秽，头痛，烦躁，夜间尤甚，自觉双足无处可放，口苦。舌暗，苔白腻，脉细数。半月来经西医治疗，疗效欠佳。西医诊断：（1）荨麻疹（急性感染诱发）；（2）血管性水肿。中医诊断：（1）发热；（2）瘾疹；（3）足痛。中医辨证：湿热蕴阻。方予麻杏薏甘汤合四妙散加味：麻黄20 g先煎，杏仁15 g，薏苡仁90 g，甘草10 g，酒大黄3 g，粉防己25 g，石膏50 g，连翘30 g，苍术30 g，黄柏15 g，牛膝30 g，黄芩5 g。3 剂。并予足部刺络放血。2017 年11 月1 日二诊：由其母代诉，每夜发热仍反复，维持在37.5℃左右，昨晚无发热，心烦，右脚稍肿、痛、无力、站久想坐；小便黄，大便偏黏、臭秽，晨起口苦，时有皮肤瘙痒；睡眠质量差，无汗，胸闷，吃完反胃。予栀子厚朴汤合大柴胡汤、麻杏苡甘汤加味：栀子15 g，厚朴20 g，枳壳15 g，柴胡30 g，黄芩10 g，大黄5 g后下，生半夏20 g，白芍15 g，生姜10 g，麻黄15 g先煎，杏仁15 g，薏苡仁90 g，甘草10 g，连翘30 g。5 剂。 2017 年11 月8 日三诊：已无发热；右脚肿、胀，大便偏黏、臭秽、欠顺畅；烦躁好转，夜眠差，入睡困难，睡后易醒；心悸，口酸，刷牙时想吐；突然间冷，半夜口苦。舌暗，苔白腻，脉细数。继续前方加味治疗：栀子15 g，厚朴20 g，枳壳15 g，柴胡30 g，黄芩10 g，大黄5 g后下，生半夏20 g，白芍30 g，生姜10 g，薏苡仁60 g，大枣20 g，苍术30 g，黄柏15 g，牛膝30 g，黄连5 g，防己25 g。5 剂。2017 年12 月27 日四诊：诸症已愈。

按：此患者疼痛难忍，故应以止痛为先。当下即给其足部刺络放血，边放血边思忖：“病者一身尽疼，日晡所剧者……可与麻杏苡甘汤。”又想到姚荷生治足肿痛医案［4］，便考虑麻杏薏甘汤。恐病重药轻，还需合入四妙散，另吴鞠通治肿痛证常化裁木防己汤［5］，此处亦可用之。此患者病势急，病程长，病情重——一来双足肿痛、行走不便，二来日晡所潮热持续，三来周身皮肤病瘙痒难耐，经西医治疗1 个月未见好转，故来求中医诊治。其痛、发热、苔白腻等见症正合麻杏苡甘汤条文论述，重用麻黄为本案一大特色，麻黄止痛效佳，但其副作用为心悸、兴奋、难眠，事实证明，此患服用20 g麻黄并无不适。仝小林教授也有一案［6］，以麻黄加术汤治一急性风湿性关节炎，麻黄用至100 g，吸管吸药，补水，1 剂病消！真可谓霹雳手段！薏苡仁用量90 g，用量为大，但薏苡仁又称薏米，常作为岭南地域食材，药食同源。薏苡仁祛湿止痛，当大剂量应用时，止痛效果尤为明显，此诊患者脾胃不虚，故可放胆应用。二诊时发热仍反复，此为少阳往来寒热，发作有时，结合口苦，小便黄，大便臭秽，烦躁，予栀子厚朴汤合大柴胡汤增加清热除烦之力。半夏用生，乃尊仲景之法，只要临床煎煮时间足够，并无害处。国医大师朱良春曾为生半夏发声：生半夏久煮，则生者变熟，何害之有！［7］三诊予前方合入四妙散，增加清热化湿之力。后得以痊愈。及至四诊时，言诸症痊愈，至此，反复发热1 个月、足痛等症消失。此案前两诊以止痛为要，以麻杏薏甘汤加味，麻黄配薏苡仁，蠲痹除湿，麻黄用量递减，以免伤及阴血，后转入少阳阳明，以大柴胡汤加味收功。