旴江名医龚廷贤《万病回春》痛风诊治思路初探

★ 李润洲 黄嘉莉 谢强（.江西中医药大学研究生院 南昌 0004；.赣南医学院护理学院 江西 赣州 4000；.江西中医药大学附属医院耳鼻喉科 南昌 0006）

龚廷贤，字子才，号云林山人，江西金溪人，是明代旴江名医之一。龚氏享誉杏林，又著作等身，其代表作有《万病回春》《寿世保元》《古今医鉴》等，当中最负盛名者则是《万病回春》。

关于对痛风的认识，因古代医家对疾病的命名多以病机或临床表现为依据，故常把痛风归属于“痹病”“走注风”“历节病”等范畴。杨士瀛《仁斋直指方论》在“历节风方论”记载：“盖由饮酒当风，汗出入水，或体虚肤空，掩护不谨，以致风寒湿之邪，遍历关节。”［1］而痛风作为独立病名，始见于元代朱丹溪的《格致余论》，其载：“痛风者大率因血受热己自沸腾，热血得寒……寒凉外转，污浊凝涩，所以作痛。”其认为痛风乃血虚生热，复感外邪，合而为病［2］。而龚廷贤则提出了自己的见解，认为：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风、寒、暑、湿之毒，而四肢之内，肉色不变。”［3］指出痛风是由内外两方面因素引起，在肝肾失健、血气亏虚、痰瘀内结的基础上外感风、寒、湿、热等邪，属本虚标实证。本文就龚氏所著《万病回春》中痛风一病的诊疗及用药特点进行简要探析。

1 诊疗特点

1.1 诊脉象，辨证型

《万病回春》论述疾病大多先言此病脉象。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》曰：“寸口脉沉而弱……沉则为肾，弱则为肝。”［4］以脉辨证，脉证相合，才可正确施治。龚氏沿袭仲景之言，认为其脉若为沉弦则可定为肝肾失健，湿邪侵袭。沉脉主肾脏,乃邪郁于内，加之弦脉乃肝胆病之主脉，主肝脏、疼痛；若脉为弱浮则可定为血气不足，风邪入体。《金匮要略》又曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相抟，即疼痛如掣。”［4］弱脉乃血气亏，主血虚，浮脉为风邪外袭，主表证；若为涩小脉乃酒后痰食生湿，再与外风相合致使痛风，涩脉乃痰食内停。《脉理求真》言：“小……主气虚，亦主内实。”故小脉与涩脉相兼亦可由湿邪内聚所致。龚氏认为痛风脉象，不离浮、涩、弦三脉。

1.2 分证型，明治法

对于治疗痛风，龚氏认为不能一概而治，临证当审辨，还需根据患者的证型不同，而采用不同的治法。龚氏从风寒、痰湿考虑：如患者遍身疼痛，风寒者宜散寒解表、湿痰者宜除湿化痰。也从气血经络来进行分析：如患者遍身走痛如刺、日轻夜重者宜疏经活血行湿，如患者肢节肿痛、痹阻经络者宜清热除湿通络。还从疼痛部位进行论治：如患者双手疼痛麻痹者宜祛风化痰，如患者两足疼痛麻木者宜清热除湿。龚氏治疗痛风条理清晰，审证细致，以肝肾失健、血气不足为本，痰湿内蕴、瘀血阻络、外感风寒湿热之邪为标，属本虚标实证；治则明确，祛邪固本为特点；治法灵活，补虚以养肝补肾，益气补血为主，配以解表散寒、温散、除湿化痰、清热等攻邪治法。龚氏临证治则可概括为：（1）活血疏风、消痰祛湿。龚氏认为：“遍身骨节疼痛者，皆是血气、风湿、痰火也。”［5］175其治痛风基本方为羌活汤，散风行湿，补血行气，使全身血行气通，外邪祛除，祛湿止痛。龚氏常以此方治疗痛风，随寒热偏胜加减，疗效显著。（2）养肝补肾、益气补血。龚氏常用六味丸加山栀、柴胡治疗肝肾不足，气血亏虚，湿热内蕴也，症见全身疼痛，瘙痒难耐，并伴有口干眼赤、头晕眼花、尿短赤等，龚氏以六味丸滋补肝肾，药到病除。

1.3 重饮食，知调摄

龚氏治疗痛风时，注重调摄患者饮食，从而达到更好的疗效。龚氏在《万病回春》中曰：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉……内有痞块，虽油炒热物鱼面，切宜戒之。”［5］176龚氏同时指出不同体质的患者，也与饮食息息相关。如肥胖之人，多因过食肥甘导致脾失运化、痰湿内蕴；体瘦之人，常因脾胃积热导致饮食不佳、痰火炽盛，两者皆由饮食失调、脾胃受损所致。龚氏指出：“膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉热物蒸脏腑，所以，患痛风、恶毒、痈疽者最多。”［5］176故须调摄饮食，预防痛风发生。此外，龚氏认为饮食有助于药力的发挥，如风寒痛风者，方选解表升麻汤用姜葱水煎服，出微汗，增其散寒之功；湿热流注经络痛风者，方选清湿化痰汤入姜汁同服，增强除湿之效。龚氏一方面通过饮食忌口，去除痛风发生发展的诱因，另一方面通过饮食帮助发挥药力，增强疗效。

2 用药特点

2.1 谙熟药性，熟练配伍

龚氏在《万病回春》中言：“凡治痛风，用苍术、羌活、酒芩三味散风行湿之妙药耳。”［5］175苍术和羌活同是辛苦而温的药物，而酒黄芩，味苦性寒，三者皆味苦，古人有言“苦能燥湿”，这类药物能够祛除湿邪，且苦味药有寒温之别，如苍术、羌活苦温，可祛风散寒胜湿，酒芩苦寒，可泻热除湿，可针对风寒、湿热之别选择。龚氏治痛风基本方为羌活汤：羌活、苍术、黄芩、当归、芍药、茯苓、半夏、香附各一钱半，木香、陈皮各七分，甘草三分。方中羌活祛风胜湿，通利关节，能升太阳经和督脉的阳气，为治太阳风寒湿邪之要药，苍术可散寒除湿，为祛太阴寒湿的主要药物，二者共奏燥湿止痛之功；配伍性寒之黄芩清热燥湿，以防温燥伤阴；当归、芍药养血活血；茯苓利水渗湿；半夏燥湿化痰；香附、木香、陈皮行气止痛，纵观全方诸药，燥湿类居多。再如龚氏以灵仙除痛饮治骨节肿痛，湿热流注遍身痛风者，此方用羌活、独活、苍术、威灵仙、黄芩等药燥湿，配合防风、枳实、川芎等药行气，归尾、赤芍养血活血共行祛湿止痛之效。通过龚氏用药可知，其治疗痛风，在明辨病性的基础上，使燥湿药物和祛风清热、活血通经、养血滋阴等药相辅相成，增加临床疗效。

2.2 内外兼顾，剂型多变

龚氏治疗痛风，擅长根据病性、病位灵活运用不同的剂型，如内服丸剂乳香定痛丸（苍术、川乌、当归、川芎、乳香、没药、丁香），原文提到：“上为细末，枣肉为丸，如梧桐子大。每服五六十丸，黄酒送下。”［5］176方中乳香、没药活血祛瘀定痛，配以川芎、当归行气活血止痛，佐以苍术、川乌祛风除湿，再加丁香辛温散寒，全方合用共行散寒除湿，活血止痛之功。而方中川乌有毒，且诸药偏辛燥，易伤脾胃，故龚氏用枣肉为丸，缓解毒性，顾护脾胃，再以黄酒引药入经。再如外用膏剂神应膏（乳香、没药），原文提到：“先将生姜汁以砂锅内煎数沸，入皮胶化开，将锅取下坐灰上，方入乳、没末，搅匀成膏……时时在膏药上运动熨之，神效。”［5］177方中两味活血止痛之药，看似简单，但龚氏将其搅匀成膏，再以熨法施于患处，使药性透皮毛、达腠理。龚氏灵活思变，匠心炮制的用药方式值得后世学习。

3 典型病案

原文：太仆睛岩张公，每患天阴则遍身痛如锥刺，已经数年。予诊左脉微数，右脉洪数，乃血虚有湿热也。以当归拈痛汤加生地黄、白芍、黄柏，去人参，数剂而痊［5］177。

按语：张公此症缘由阴晦时日风湿邪重，侵袭入体湿浊羁滞，郁久化热易伤津损血，而病症缠绵，致体虚血亏；再审其脉象，主脉为数，主热证、里虚证。龚氏脉证相参，认为是血虚津亏，湿热内蕴而作痛，方选当归拈痛汤加减，此方由张元素创制，载于《医学启源》［6］，方中重用羌活、茵陈为君，以祛风清热、除湿止痛；猪苓、泽泻为臣，利水渗湿，除下焦之湿，加防风、升麻、葛根祛风升阳解表，散上焦之湿；苦参、白术、苍术清热健脾燥湿，利中焦之湿；佐以当归、知母补血养阴，龚氏再临证化裁，去人参，防止助阳太过，易白芍、生地滋阴生津，养血清热，再加黄柏清热燥湿，诸药合用，既祛散风祛湿解表，令流注遍身湿热之邪，透表而出，又养血滋阴清热，使祛邪不伤正，正邪兼顾。

4 小结

龚廷贤所撰《万病回春·痛风》对痛风的辨治作了详细论述，阐述了痛风的发生是以肝肾不足、气血亏虚、痰湿血瘀为基础，由风、寒、湿、热之邪引起。其论治以脉诊为先、脉症相参，明辨证型，巧妙施治。相较于一般治疗，龚氏在治疗痛风时不仅提出了辨证当以本虚标实为总纲，治法以祛邪除湿、培补肝肾为主，还特别重视饮食调摄，配合食疗调理，增强临床疗效。在痛风治疗用药上，明晰痛风乃风湿之邪侵袭为主，是故用药多取燥湿之品，再辅以祛风清热、活血通经、养血滋阴之品，龚氏选药精当，兼顾整体，针对不同证型，巧妙运用多种剂型，内外合治，是故药到病除。本文对龚氏痛风的诊治思路进行简要的梳理提炼，望能为后世医家对痛风的治疗提供新的思路与方法。