余江毅治疗糖尿病肾病蛋白尿经验

★ 张文雅 余江毅（南京中医药大学附属医院 南京 210000）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病常见的微血管并发症之一，约30%～40%糖尿病患者会并发糖尿病肾病，已成为全世界慢性肾脏病的主要病因［1］。DKD 最具特征的临床表现为蛋白尿，并可分为3 个阶段：肾小球高滤过、微量蛋白尿、大量蛋白尿伴GFR 下降，早期无明显临床表现，中晚期可出现高血压、水肿、贫血、氮质血症等。一旦进入大量蛋白尿期，肾功能便迅速减退，现代医学治疗DKD 主要通过肾素-血管紧张素系统（RAAS）阻滞剂来延缓蛋白尿的进展和减少心血管事件的发生，但其作用有限，并未降低终末期肾病的发生率［2］。大量临床研究表明，中医药治疗能够降低糖尿病肾病患者尿蛋白、改善肾功能、延缓DKD 的进展，为患者带来更多的可能性［3-5］。

余江毅教授为江苏省名中医，从事中西医结合内分泌、肾脏病专业的医疗、教学、科研等领域工作30 余年，主攻糖尿病肾病，对中西医结合治疗糖尿病肾病有自己独特的见解及丰富的临床经验。现将余教授治疗糖尿病肾病临床经验总结如下，以飧同道。

1 病因病机

1.1 脾肾亏虚为本，湿热瘀血为标

糖尿病肾病在中医学中属“肾消”“水肿”“关格”“肾劳”等范畴，“肾消”最早见于唐代王焘《外台秘要》，书中载：“消渴，病有三……渴而饮水不能多，小便数，阴痿弱，但腿肿，脚先瘦小，此肾消病也。”［6］此处描述的烦渴多饮、尿频、下肢水肿等临床表现与现代医学中的糖尿病肾病临床症状最相符合，故临床上大多将其命名为消渴肾病。余江毅教授认为肾为五脏气血阴阳之根本，主藏精，肾藏精不足则易致阴精亏虚，阴精亏虚则易发肾消，肾虚可为消渴肾病的始动因素。全身水液代谢依赖于肾的蒸腾气化，肾虚不能蒸腾，津液不能上承则会口干口渴，气虚不能固摄则小便数。《圣济总录》中有云：“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”，此处小便白浊如凝脂与现代医学中的蛋白尿相吻合，为肾中精微物质外泄所致，肾阳不足，气化无力，精微与浊液共随膀胱排出而形成。脾为后天之本，气血生化之源，能运化食物及水液，脾虚不健，水谷精微不升亦可出现小便混浊，故余师认为脾肾亏虚为蛋白尿形成的基础，这与许多名中医家思想一致［7］。而患消渴病之人，胃热炽盛，多食易饥，饮食不节，又易损伤脾胃，脾虚运化无力则易生湿；肺胃热盛，烦渴多饮，日久热邪煎灼阴液，肺胃阴虚则加重燥热。无论是脾肾亏虚还是湿热日久都将损及肾络，气虚无力运行血液，湿邪黏滞重浊，血行滞涩，肾中络脉运行不畅，终渐成瘀血。湿、热、瘀等邪实既为病理产物又为致病因素是蛋白尿发生发展的条件。

1.2 病初即可及肾，邪实贯穿全程

糖尿病肾病患者一般糖尿病病程较长，各系统免疫力较差，出现糖尿病肾病时，肾脏已出现组织结构、病理生理方面的改变，各种病原体感染的几率也增加，当血糖升高超过肾糖阈时便出现尿糖，而尿糖又进一步加重了DKD 患者尿路感染的风险［8］。尿路感染在中医学中辨为“淋证”，《诸病源候论·淋病诸候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故淋证以肾虚、膀胱湿热、气化不利为基本病机。余教授认为，在DKD 初期就已经出现湿热邪毒侵犯膀胱，肾与膀胱相表里，膀胱失约可影响肾脏，由膀胱直接传及肾脏。消渴虽有上消、中消、下消之分，临证或以肺胃热盛为主，或以气阴两虚为主，但五脏阴阳过盛或不及皆以肾之阴阳为根本，肾阴与肾阳相互协调平衡，才能使全身阴阳和谐，故“肾消”病初即可及肾。余教授早期通过实验研究及临床研究发现慢性肾病常兼湿热，湿热与瘀血常相互胶结，肾功能不全兼湿热瘀血者明显多于肾功能正常兼瘀血湿热者（P<0.001），免疫炎症反应是DKD 发展的关键因素，肾小球免疫炎症反应、肾脏纤维化与中医学中的湿热瘀血病理因素相拟合，清热利湿祛邪可减轻炎症反应、保护肾功能［9-10］。《医方考》中云：“下焦之病，责于湿热”，湿邪黏滞、重浊，易袭阴位，下扰肾关，早期脾肾气阴亏虚，脾虚失运，湿邪为患，水湿内停，则易生痰湿、水饮、寒湿，郁而化热而生湿热，可见小便频数、赤涩、浑浊、双下肢浮肿等。后期湿阻气机，气郁血停，或气虚无力行血、阴虚脉涩不畅、阳虚寒凝收引都可致瘀，加之湿热两邪胶着不解，湿遏热邪，热迫入里，伤及营血而致瘀。瘀又可与热相合形成瘀热，与痰相合形成痰瘀，痰、瘀、热、湿相互交缠致病，终致浊毒内生，结于肾络，壅滞三焦，甚可见“关格”之证：小便不通、浮肿、呕吐等。故湿热、瘀毒贯穿于消渴肾病的始终。

2 临床治疗

2.1 清热利湿、化瘀通络，重用黄蜀葵花

根据糖尿病肾病的病因病机特点，余教授常治以清热利湿、活血化瘀通络，尤其在糖尿病肾病大量蛋白尿期。蛋白尿的产生与肾小球增生肥大、基底膜增厚、肾小球硬化、肾小管间质损伤关系密切，而持续大量蛋白尿又加重了肾脏的损害，这与中医学中久病入络、肾络受损相拟合，络脉损伤形成的瘀血毒物又成为新的致病因素进一步耗气伤阴致肾气衰败。余师认为应重用清热利湿解毒药，如：茯苓、猪苓、石韦、凤尾草、泽泻、白英、白花蛇舌草等，先将邪实去除，而后再重补益脾肾。刘宝厚教授也曾提出“瘀血不祛、肾气难复”“湿热不除、蛋白难消”的观点，彻底清除湿热，防止瘀血与湿热相互致病、加重肾功能损害，才能做到釜底抽薪，获得更好的临床治疗效果［11］。若患者以手脚麻木、皮肤瘙痒、口干但欲漱水不欲咽、舌暗有瘀点、脉涩等血瘀症状为主，则重用丹参、红花、川芎、水蛭、鬼箭羽等化瘀通络解毒药物。现代药理学研究表明，水蛭具有保护足细胞、抗凝、抗血栓、抗肾脏纤维化的作用，从而可降低尿蛋白、改善肾功能［12］。鬼箭羽，《本经》曰：“主女子崩中下血，腹满汗出。”《别录》曰：“主中恶腹痛，去白虫，消皮肤风毒肿。”古代多用于治疗妇科疾病，可破血通经、解毒消肿。近来研究发现其不仅可以活血化瘀，还有明确降低血糖、改善胰岛素抵抗、加强胰岛素分泌的作用［13］。余师认为，无论患者是否有血瘀症状，均可以早期使用类鬼箭羽样药物，活血化瘀可贯穿治疗全过程，以防其变证。

余师治疗糖尿病肾病大量蛋白尿期常常重用黄蜀葵花，用量可达60～90 g。黄蜀葵花出自《嘉祐本草》，书中载：“治小便淋及催生，又主诸恶疮脓水久不瘥者，作末敷”，味甘寒，滑，无毒，功能清热通淋、消肿解毒。其主要成分是黄蜀葵花总黄酮，现代研究表明，黄蜀葵花及其制剂可以减轻肾脏纤维化、抑制免疫、纠正代谢紊乱、减轻炎症损害［14］。余教授认为，黄蜀葵花不仅要重用，用量更要足，才能起到良好的临床效果，临证处方常为中药煎剂合用黄葵胶囊或芪葵颗粒、甲花片等。黄葵胶囊、甲花片均为黄蜀葵花制剂，吴薇等［15］的临床研究发现，黄葵胶囊不仅可以改善患者尿蛋白水平，还可以改善胰岛素抵抗，通过多靶点作用延缓肾病进展，并且对患者安全性指标无明显影响。芪葵颗粒为江苏省中医院院内制剂，由黄蜀葵花、黄芪、制首乌组成，现代药理研究表明，芪葵颗粒中的3 种药物、多种成分可以通过多靶点、多种通路联合作用起到保护肾脏的作用［16］。几种中成药物合用的疗效要优于单药治疗，降低糖尿病肾病患者蛋白尿的效果更佳。

2.2 善用膏方，辨证分治

膏方为中医方剂学中八大剂型之一，起源于江浙一带，可分为成方膏方和临方膏方［17］。成方膏方处方固定，疗效明确，多为经典方或传统方熬制而成。临方膏方一人一方，辨证分明，君臣佐使，多而不乱。膏方以其独特的滋味、易于携带、量少而精、方便储存而逐渐盛行起来。糖尿病肾病膏方是余江毅教授根据自己多年的临床经验及前期临床研究研制而成的经验方，药味固定，便于饮用，疗效显著，根据糖尿病肾病患者不同分期采用不同的膏方，亦为辨证分治之意。若患者证情复杂，则以临方膏方治之。

糖尿病肾病早期临证无明显蛋白尿或以微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20～200 μg/min）为主，病机为脾肾气阴两虚，以口干多饮多尿、身体消瘦、腰膝酸软、舌红少津、脉细数或沉细为主要临床表现。治以益气养阴、健脾益肾，常用糖肾一号膏，方由黄芪、太子参、山茱萸、淮山药、石斛、牛膝、桑寄生等组成。糖尿病肾病中后期，临证出现大量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g，尿白蛋白排泄率>200 μg/min），有伴双下肢水肿明显者，为脾肾阳虚、水湿内停，兼有血瘀，以尿少、水肿、怕冷、腰膝无力、舌淡或胖、苔白、脉细或滑为主症。治以利水渗湿、行气活血，常用糖肾二号膏，方由茯苓、猪苓、大腹皮、枳壳、制香附、丹参、紫草等组成；有以大量蛋白尿（24 h 尿蛋白定量>1 g）为主者，为久病损络、湿热瘀血所致，以小便频、泡沫多、易乏力，或伴视物模糊、舌暗苔白、脉细涩或弱等为主要临床表现。治以清热利湿和络，常用糖肾三号膏，方由六月雪、白英、白花蛇舌草、黄蜀葵花、石韦、凤尾草、绞股蓝等组成。

3 验案举隅

患者蒋某，男，60 岁，2020 年10 月14 日初诊。主诉：尿沫多、双下肢水肿间作2 年。患者糖尿病病史20 年，平素未控制饮食，未规律检测血糖，目前使用门冬胰岛素30、阿卡波糖片控制血糖。现腰酸乏力，手脚间断麻木发凉，呈袜套样分布，口渴饮多，双下肢轻度水肿，夜尿频多，尿沫多，纳食欠佳，舌暗红，苔薄黄腻，脉沉细。查随机血糖14 mmol/L；晨尿六项：微量蛋白/肌酐2 966 mg/g，微量白蛋白2 530 mg/L，尿视黄醇结合蛋白6.26 mg/L；尿常规：尿蛋白（2+）；尿蛋白定量6.274 g；血肌酐175.8 μmol/L。西医诊断：2 型糖尿病性肾病；中医诊断：消渴肾病（阴虚血瘀证）。治疗上加用利格列汀控制血糖，嘱患者监测血糖、规律运动，并予芪葵颗粒、黄葵胶囊、火把花根片保肾，减少尿蛋白排泄。中医治以益气补阴、活血化瘀，用药如下：石斛15 g，牛膝15 g，六月雪30 g，白英30 g，白花蛇舌草30 g，黄蜀葵花60 g，石韦30 g，茯苓30 g，党参15 g，生山药15 g，酒萸肉6 g，黄芪30 g，南沙参15 g，芡实30 g，槲寄生15 g，砂仁5 g，豆蔻仁3 g。共14 剂，每日1 剂，水煎，早晚2 次分服。

2020年11月25 日二诊，患者血糖控制平稳，双下肢水肿加重，较前怕冷，胃脘不适，舌淡，苔薄腻，脉沉细。查尿蛋白定量5.98 g。上方去六月雪，茯苓加量至90 g，加猪苓30 g、金樱子30 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、肉桂6 g、制附子6 g。继服14 剂。

2020年12月21日三诊，患者双下肢水肿较前明显缓解，怕冷减轻，晨起口干涩，血糖控制平稳，舌暗，苔薄黄，脉细涩有力。停用中药煎剂，予我院自制膏方糖肾三号膏兼以保肾。后患者定期复诊，长期服药，尿蛋白定量从5 g 降至3 g，后随诊蛋白尿一直维持在2～3 g，血肌酐在180 μmol/L 以内，近期复查血肌酐152.6 μmol/L。

按语：患者消渴病史多年，且血糖控制未达标，早已损伤肾脏，病邪入经络，络脉不通、不荣则四肢气血不运，故而手脚麻木发凉。肾气亏虚则腰酸乏力、夜尿多，口渴为上焦有热，尿沫多并出现大量蛋白尿则是湿热瘀血等邪实所致，舌苔脉象亦为佐证。故以石斛、牛膝、槲寄生养阴，石韦、黄蜀葵花、白花蛇舌草等清热利湿通淋，黄芪、党参、山药健脾益气，兼以砂仁、豆蔻芳香化湿行气，水肿加重则重用茯苓、猪苓利水渗湿。患者虽有虚象，但总以实证为主，故祛邪贯穿始终，辅以补虚。诸药合用，各证缓解且有降尿蛋白之功。