甘淳基于“形神一体观”论治功能性胃肠病经验

★ 许恬 甘淳 郝笑（.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）是指由于社会、心理等多方面因素造成脑肠功能失调引起一系列表现为吞咽困难、腹痛或餐后不适、腹泻或排便困难等，无器质性异常的以胃肠道症状异常为主的一类疾病［1］。如今西医治疗功能性胃肠病常反复发作、疗效甚微，而中医学从“整体”出发，通过个体化辨证论治有较好效果。整体观念是中医学理论体系中最基本的特征，其中包括“五脏一体观”“形神一体观”等，该观念对于认识人类自身及诊断和治疗疾病有着至关重要的指导作用。甘淳，主任中医师、教授、江西省名中医，全国第二批中医学术经验继承人，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，专注于功能性胃肠病研究工作几十载，博古通今。笔者有幸师从甘淳教授，收获颇丰。现将甘淳教授基于“形神一体观”治疗功能性胃肠病经验介绍如下。

1 形神一体观内涵

“形神一体观”是中医学整体观念对人自身认识中举足轻重的一部分，其中“形”主要指构成人的形体结构，包括五脏、五体、气血津液等［2］；“神”的含义较为宽泛，包括人之精神状态、意识活动、思考智慧能力、情绪反应等。

从起源看，神起源于形，无形则神无以生。《黄帝内经》中早有论述。如《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”讲述了神的起源，指出神为精所化生。《素问·宣明五气》中“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”的“五神脏”之说也认为五脏中所藏精气即是“五神”化生的基本物质，五神藏于五脏之中。“五神脏”理论说明五脏的生理活动与人体的精神相互协调，脏盛则神充，此为形神观的重要体现［3］。从支配作用看，形受到神的主宰，神的得失对人体的生命活动有支配作用，如《素问·汤液醪醴论》中有“神去之而病不愈也”的记载，《类经》云：“虽神由精气而生,然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”中医诊治疾病也以“望神”为首，将神的盛衰作为了解疾病及五脏气血亏虚的重要标志。神为形之主，形为神之舍，二者相互为用，相互依存［4］。神源于形，形体是人赖以从事生命活动的物质基础；神为主宰，神是形体的统帅，人体生命活动是形和神的辩证统一。“形神一体”的整体观强调人体物质属性及精神属性密不可分，协调统一，突出了形神兼养的疾病诊疗防治观念，为中医临床辨证论治及疾病防治打下了坚实的基础［5］。

2 从形神一体论功能性胃肠病

功能性胃肠病包括癔球症、功能性消化不良、功能性便秘等一类疾病，关于其发病原因有多种因素共同作用。现代医学认为与肠道微生态环境的失衡、肠道黏膜免疫功能的改变、内脏高敏性、中枢神经系统对肠道的调节出现紊乱等相关［6］。中医学对功能性胃肠病的治疗，从症状学上可划为“痞满”“腹痛”“便秘”“泄泻”等疾病加以辨证论治，从病因看多与饮食失调、精神情志等因素相关。据形神内涵，胃肠病变为脏腑功能失调属“形”的范畴，精神情志不畅属“神”的范畴，两者相互作用，相互致病。功能性胃肠病多误治失治，迁延不愈，病机较为复杂，往往互为因果，互相转化，虚实兼夹。《素问·阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生䐜胀。”邪气困遏，脾不升清，胃不降浊，中焦气机壅滞；或禀赋不足，脾胃虚弱，气虚运化无力，饮食不消，滞于中焦；或思虑伤脾，肝郁克脾，日久则脾胃虚弱，甚至脾阳不振，脾肾两虚。脾胃虚弱，脾失健运，水湿不化，土壅木郁，气机阻滞，都可表现为胀满、腹痛、便秘或泄泻等症，疾病日久，伤及心、肾两脏，又有心神不安、虚烦少寐之情志改变。现代不少研究表明精神情绪、心理应激会导致肠道菌群失衡，或通过脑肠轴机制互相作用，这是导致功能性胃肠病发生的重要原因［7］。这与古代医家思想基本符合。古人认为情绪过激神气受到了损伤则会在形体出现相应疾病，同时疾病日久形体的受损也会有相应的神志改变。如部分医家研究认为脾胃肠功能受损与抑郁发病有较大关系，脾失健运是郁病的关键病机之一，脾胃气机升降失常，气机不畅可发为抑郁［8］。《黄帝内经》中提出的“五神脏”“九气说”“形神一体”的相关理论为情志致病学说奠定了基础，既肯定了精神情志平和在疾病发展、五脏安定中的重要性，又说明了情志过激会导致疾病发展，这也为中医治疗现代心身疾病提供了思路。如《素问·举痛论》中记载：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下。”《灵枢·本神》认为：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。”可见情绪若过分激动，心神受损，易致气机紊乱、脏腑功能失调。脾藏意主思，与情志疾病关系密切［9］。这与情绪不畅易致胃肠道心身疾病的研究基本符合，且从临床症状来看功能性胃肠病患者多有焦虑、情绪不佳等表现，这些情志失常表现可以通过影响脏腑气机而影响其生理功能，如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”因此，在功能性胃肠病的诊断及治疗上要基于“形神一体观”，除注意治疗形体症状以外，也应注意患者是否有精神失调、神志异常。治形同时注意调神，促进形神调畅。中医对消化道症状与精神情志间的关系也有较早的研究，强调可以健脾运胃为基础，另外重视运用解郁、安神等法，促进形神和谐，同时改善胃肠道症状并改善情绪问题［10］。故甘师认为中医学“形神一体观”，对功能性胃肠病等心身疾病的诊断治疗有十分必要的指导意义，在功能性胃肠病治疗中倡导“调形以治神，调神以治形”的基本法则，遣方用药上又以调脾胃、肝、心、肾为主，并喜采用心理干预言语开导之法，以循循善诱之多获良效。

3 临证经验

3.1 健脾补气，形充神安

“形”指五脏及气血精微物质，其中气是人体构成的最基础物质，也是构成生命活动的最基本物质。李东垣在《脾胃论》提出：“气乃神之祖，精乃气之子。”说明精气充足才能保证神的供养。脾胃在中焦，为后天之本，气血生化之源，脾主运化，主升清；胃主受纳、腐熟水谷，主通降。健运脾气可使形充，脾胃运化有常，气血得生，则神有所养［11］，另有“土可通神”之说［12］。《灵枢·决气》曰：“五脏安定，血脉和利，精神乃居。”即认为形为神之宅，无形，则神无以依附，形的强弱直接决定神的盛衰，形的生理活动协调，可使邪气不得入，精神得养，正所谓“四季脾旺不受邪”，这强调需健脾补气，强壮形体。甘师认为功能性胃肠病患者临床多反复迁延不愈，患者就诊时多有脾气亏虚，脾胃之气升降失调之表现，多从中焦脾胃论治，部分因先天禀赋不足脾气虚化源不足，运化失职，或后天饮食失调伤及于脾胃致脾胃亏虚，或因疾病反复发作久病体虚，思虑过度损及脾胃，致使脾胃亏虚推动无力运化不足，或脾胃气机升降失调，临床常出现嗳气、腹部胀满、腹部疼痛不适或排便不畅、泄泻等症状迁延不愈，《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”《内经》云：“五脏者，皆禀气于胃”“脾胃为气血生化之源，五脏六腑之海”。健脾气可使形充，而“气为神母，神为气子”，气血充盈才能使神得安。因此，甘师在辨证遣方用药之时多用四君子汤为基础方，以党参代替人参，特别对于脾胃亏虚明显、腹部胀满者加大党参、白术等用量；若有腹胀满重坠表现，加用黄芪、升麻等升提之药，同时可用炒谷麦芽、山药等药食同源之品鼓动胃气，通过健脾养胃之法充养脾胃化气生血促进形神协调。脾气不行，水湿内生，水湿之气太强，则会殃及脾土，寒湿内生，运化水湿功能下降，则可产生湿、痰、饮等病理产物，发为痰饮、泄泻、脘腹冷痛等病症。湿邪为患，多用茯苓健脾利湿。部分患者常自诉咽中如有异物感明显，吞吐不移，此时为脾失健运，聚湿生痰，阻于喉间，可用半夏、陈皮消痰。另有脘腹冷痛者可加高良姜、砂仁、豆蔻等温中化湿之品；兼有食滞之人，可加用焦三仙及鸡内金。其中焦神曲、麦芽消米面食积；山楂消滋腻之物；鸡内金为“鸡之脾，消化水谷之所”健胃消积之力强，甚有化石消瘀之效，临床可消一切积滞，少量可助运，不可久用。若有嗳气频，胃失和降者，甘师多用炒莱菔子使胃气通降。脾肾相互资生，脾主运化，依赖肾火的温煦；脾气不行，病变日久，易影响及肾，致脾肾两虚。“先天为后天之根”，临床症状上若有泄泻日久、肠鸣腹痛、腹部喜暖喜按、形寒肢冷、腰膝酸软等表现，除补脾气外酌加用山茱萸、五味子、补骨脂等补肾阳之物，以先天助后天。

3.2 疏肝理气，形神调畅

气的运动称为气机，气的运动调畅才能保持形神协调、平衡。脾胃为气机升降之枢纽，胃肠疾病除自身病变外，亦可受它脏影响，如肝木疏土，可助运化之功；脾土营木，利其疏泄之用。肝主疏泄可调脾胃之升降、情志之舒畅、胆汁之排泄［13］。若肝失疏泄，则致脾失健运；肝喜条达而恶抑郁，能调畅情志。若肝郁气滞，则影响形神调畅，肝郁气滞，乘侮脾胃，致肝胃不和，脾气不健，出现腹痛、痞满、便溏等病症。甘师临床观察多数功能性胃肠病患者多有肝郁气滞、肝胃不和之证。若患者有腹部胀满、疼痛、叹气后舒等症状，此为气机郁滞，多与肝气不舒相关，治宜疏肝解郁行气，“木郁达之”，甘师多选用柴胡、香附、川楝子等疏肝畅达，增佛手、木香、枳壳等行气，又加玫瑰花、绿梅花、合欢花等花药加强解郁之效。部分患者或有嗳气、恶心呕吐、胁痛不适等症状，为气机上逆、肝胃不和之表现，重在调达肝之气机。如胸脘痞闷、嗳气可增香附、佛手、苍术，有恶心呕吐者可酌加厚朴、旋覆花等下气之品，若患者恶心、呕吐症状严重者，可用代赭石等金石类药重镇降逆。李东垣《脾胃论》曰：“肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故令脾胃先受之。”言明肝气过郁日久易化火伤及脾胃［14］。临床上功能性胃肠病有肝郁化火之象，可见嗳腐吞酸、胃胁胀闷、心烦易怒、口苦嘈杂、大便难出便秘等症，此时可用左金丸加减。反酸明显者加用乌贼骨、煅瓦楞子，便秘者加用火麻仁、柏子仁。

3.3 养心安神，形神协调

人体生命活动是形和神的辨证统一。在病理上“形”与“神”相互影响，可从“神”的盛衰观测形体之病候；在诊断上，甘师尤注重望“神”，多注意患者眼神、神态表现及精神情绪等，其观察功能性胃肠病者多有眼神黯淡、思虑过度、心神不安、自言自语之症状。患者常自诉有夜不能寐、多梦易醒、烦躁、心慌心悸、健忘之症候。功能胃肠病患者常因情志郁滞日久伤及心、肾二脏，临床症状可见心神不宁、多疑多虑、悲忧易惊、喜怒不定等心神失养之证，以及易惊易恐、虚烦少眠、健忘梦多、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软等心肾阴虚之证。“心者，君主之官也，神明出焉。”《类经》云：“人身之神，唯心所主。”心是承载人类思维意识情志活动的中心。心与胃之间位置相邻、经络相通且生理相关，并有“心胃相关”之说，其指心胃生理及病理上均互相影响，可解释临床脾胃病的患者常出现心神失养的症状［15］。心主神志与脾胃相关，《吴医汇讲》言：“况思虽为脾志，而实本乎心，心者，脾之母也。”强调了脾胃病可应用养心之法［16］。《景岳全书》认为“盖寐本于阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”故甘师在辨证治疗的基础上常加用养心安神之药；心神不安者常配伍茯苓、茯神、远志等宁心安神之药；心血不足，精神欠安者选柏子仁，另有甘润滑肠之功；烦躁寐差多梦者多用黄连清心安神；心肝血不足多用酸枣仁，郁闷甚者用合欢皮、合欢花、百合等解郁安神；心肾不交失眠多梦加夜交藤，对于症状明显者予珍珠母、磁石等重镇之药。劳神过度，则心血暗耗；心血亏虚，则神志不宁。临床见部分女性患者常兼有血虚症状，面色口唇苍白，且自诉有头晕目眩、健忘症状，常用归脾汤加减健脾补血养心，尤其对于更年期妇女宜多加养阴血之品，如当归、熟地、白芍，舌红口干者加麦冬、沙参、石斛滋阴，其余临症加减。

3.4 心理干预，调畅情志

甘师临床善用心理疏导，注重“问诊”，对患者循循善诱，晓之以理，以足够耐心倾听患者诉求，进行健康宣教，开解苦闷之处。中医的心理干预疗法常倡导寻找疾病产生的病因进行治疗，找出患者心理压力来源，运用语言、行为等方式干预患者想法改变其对疾病的恐惧、生活消极情绪，可促进患者疾病恢复，获得较好的疗效［17］。早在《灵枢·师传》中便记载以语言开导的心理治疗方法，提出“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。”告诉医家需以心理干预纠正患者心身异常，促进患者消极情绪释放［18］。甘师多年诊治功能性胃肠病患者过程中发现病患多有紧张焦虑情绪，常因为症状迁延不愈求医无数做较多检查却发现未有明显器质性疾病，心存疑虑，当不适症状发作，带有较为严重的焦虑情绪，常易影响患者正常生活。此时，需通过心理干预帮助患者了解疾病，找出症结，除通过药物消除症状外，面对焦虑不安患者以言语开导，进行情绪安慰，教导病人调畅情志。一方面调神以治形，先让患者通过静心养神，心神平和，情绪平稳则气机通畅，百脉调和；平复心情后嘱患者可通过气功练神。研究认为，气功可促进人体的生理和心理健康，并能调节情绪，还具有保精养气存神的效果［19］。如可通过吐纳、太极、八段锦等运动方式调整身心，促进心身俱健。另可修性怡神，积极参与文体活动，培养个人爱好，修身养性，并鼓励患者多与家人沟通交流。另一方面，胃肠病患者多有饮食不节，需嘱患者调整饮食，日常饮食做到营养适中保证形体充盈，少食产气多、不易消化食物，做到饮食有度，忌酒、忌辛辣刺激、寒凉食物。甘师临床观察部分患者能配合做到生活方式、情绪调整者，对其精神面貌有较为积极的改变，且预后效果较好。通过及时心理干预可增强治疗效果，促进患者提升康复信心，增加医患关系和谐。

4 病案举隅

患者刘某，男，45 岁，2021 年11 月30 日初诊。患者自诉近一年有胃脘部胀满，食后胀满尤明显，胃脘部有隐痛，情绪不畅时症状明显加重，无明显恶心呕吐，有嗳气，善太息，叹气后舒，有心神不安，时有心慌心悸，时有头晕头痛，口干稍苦，胃口欠佳，夜寐差，夜间胃部胀满时难以入睡，小便基本正常，矢气频，大便难以解出，舌质淡、苔薄白，脉弦。外院电子胃镜提示：非萎缩性胃炎；心电图提示：无明显异常。西医诊断：功能性胃肠病。中医诊断：胃痞，辨证为脾虚气滞。治法：健脾理气和胃。处方：党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，白芍10 g，柴胡10 g，制香附 10 g，枳壳 10 g，佛手10 g，川芎6 g，夜交藤 12 g，合欢花10 g，柏子仁8 g，炙甘草6 g，炒鸡内金6 g，炒谷、麦芽各10 g。水煎服，每日1 剂，早晚餐后半小时各温服1 次。

2021 年12 月14 日复诊：腹部胀满疼痛减轻，进食油腻后不舒，睡眠有明显改善，口稍干，大小便基本正常。守上方加北沙参10 g、淮山药15 g、炒山楂10 g，半个月后复诊，上述症状基本减轻，继服半月，嘱患者保持心情舒畅，少服生冷不易消化之物，晚饭休息后进行散步等活动，睡前自行摩腹5～10 min，后症状基本缓解，停服中药。半年后电话随诊，症状未见复发。

本患者中医诊断为“胃痞病”，由于病程较长，为虚实夹杂之证，有胃脘部胀满不适、嗳气、善太息、胃部隐痛、睡眠较差、大便难以解出等症状，根据症状、舌脉辨为脾虚气滞证；治宜健脾理气和胃。患者久病虚实夹杂，脾胃虚弱，运化无力，饮食积滞，困阻中焦，升降失职，气滞不行，发为胃痞。部位在胃，与肝、脾关系密切。故以党参、茯苓、白术等健脾为要。该病治疗尤注重调畅气机，添柴胡、香附、佛手等行气调肝，又因患者情志不畅、夜寐欠安拟加柏子仁、夜交藤、合欢花等安神解郁之药，佐鸡内金、山楂、山药、炒谷麦芽等药食同源之品健脾消食和胃，加以指导调畅情志，践行健康生活方式，促使形神调畅，使疾病不易复发。

5 小结

形神一体，相辅相成。形神一体观在疾病的病因、诊治、预后等指导上都有重大的临床意义［20］。从功能性胃肠病的论治过程中若能基于“形神一体观”辨证治疗做到形神共治，通过药物、心理干预及早使患者形神调畅，相信对减少功能性胃肠病发生发展及对该病的预后和病人生活质量都将有一定正向的效果。