良性前列腺梗阻微创治疗新进展

荣伟莉，曹德宏，李金泽，黄 引，陈 波，陈泽昱，艾建忠，柳良仁，杨 璐，魏 强

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川成都 610041)

良性前列腺梗阻(benign prostate obstruction，BPO)由前列腺生长过度引起，可挤压尿道及膀胱导致排尿困难，与良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)和下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)密切相关。BPO是老年男性的常见疾病之一，严重影响着患者的健康状况和生活质量。尽管传统的经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)和开放单纯前列腺切除术(open simple prostatectomy，OSP)仍被视为治疗前列腺梗阻的标准术式，但随着医学水平的不断提高，BPO的微创治疗方法不断取得突破。微创治疗在保持相同疗效的同时，还具有更好的围手术期结局。本文就BPO多种微创疗法研究的最新进展做一综述。

1 前列腺动脉栓塞术

前列腺动脉栓塞术(prostate artery embolization，PAE)是一种治疗BPO相关LUTS的微创疗法，主要是在局部麻醉下穿刺股动脉、尺/桡动脉或髂内动脉等，再利用微导管进入前列腺的供血动脉进行栓塞，可使部分前列腺组织缺血坏死以达到治疗梗阻的目的。ASSIS等[1]对35例前列腺体积>90 g的BPO患者进行PAE，患者的平均国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)和生活质量均得到改善。随后，一项纳入598例BPH患者的meta分析表明，PAE与TURP对患者的主观症状改善程度效果相当，但PAE后患者住院时间更短，术后并发症发生率更低[2]。DOMINIK等[3]对患者的围术期结果进行分析发现:PAE与TURP相比,虽然手术时间更长，但是术中出血较少、尿管留置时间及住院时间更短。RICHARDSON等[4]认为由于前列腺动脉的起源和侧支变化较大，且盆腔内血管吻合复杂，可能导致部分患者术后效果不佳。术前进行对比增强磁共振血管成像能准确显示前列腺动脉的解剖结构，降低辐射剂量并缩短PAE手术时间[5]。目前，PAE术后最常报道的性方面的副作用为精囊损伤，其发生率高达16%，主要表现为腰痛、会阴痛、射精痛以及血精症等，可在术后7 d内出现，并持续约30 d[6]，但PAE一般不会影响患者的勃起功能。实际上，有32%的男性在接受PAE后勃起功能得到了改善[7]。综上所述，PAE在治疗BPO中具有良好的临床疗效和安全性，且与先进的血管成像技术联合可显著降低PAE的并发症发生率。

2 经尿道激光技术的应用

2.1 经尿道激光剜除术经尿道激光剜除术因为其卓越的疗效及安全性已被视为BPO的标准术式。由于激光技术的不断发展，用于剜除的激光多样化，如钬激光、铥激光、绿激光、二极管激光等。目前，大量临床研究探讨了这些激光在治疗BPH方面的疗效与安全性。

2.1.1钬激光前列腺剜除术 钬激光前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)是国际上治疗BPH患者常用的术式之一。大量证据表明无论前列腺体积大小如何，HoLEP的长期临床疗效及安全性都优于TURP[8-9]。然而，有研究显示HoLEP术后的患者可能会增加患性功能障碍的风险。CAROLINA等[10]发现术后1个月内，与TURP相比，行HoLEP治疗的患者出现更多的射精时躯体疼痛不适(66.1%vs.18.3%，P=0.007)和快感下降(61.5%vs.23.5%，P=0.03)，并且钬激光能量越高短期性功能障碍越严重，说明这种情况可能与钬激光引起更多的组织损伤有关。尽管在3个月后以上差异消失，但术后报告精液量减少的现象一直存在。因此，HoLEP在改善BPH患者的性功能方面还需要进一步的研究。

2.1.2铥激光前列腺剜除术 铥激光前列腺剜除术(thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)是近年来使用较多的一种治疗BPH的术式。HONG等[11]进行的一项研究显示ThuLEP、单极及双极TURP在改善排尿症状等方面相比均有相似的效果，虽然ThuLEP手术时间较长，但它在维持血红蛋白含量、缩短导尿管留置时间和住院时间等方面有明显优势。CARMIGNANI等[12]对接受ThuLEP的110例BPO患者分别于术前和术后3～6个月进行射精和勃起功能评估，发现与其他治疗BPO的技术相比，ThuLEP术后患者保留射精能力的百分比增加了52.7%，这表明ThuLEP更有可能保留性功能。最近，HARTUNG等[13]对HoLEP 和 ThuLEP 的围手术期和功能结果进行了比较，他们发现 ThuLEP和HoLEP在症状和术后排尿参数方面提供了相当的改善，但ThuLEP治疗后的失血和短暂尿失禁略低于HoLEP。

2.1.3绿激光前列腺剜除术 绿激光前列腺剜除术(green light laser enucleation of the prostate，GreenLEP)也是BPO的一种潜在治疗方案。MISRAI等[14]报道与OSP相比，GreenLEP具有更理想的围手术期结局和更低的并发症发生率。另外，在一项比较HoLEP 和 GreenLEP的回顾性研究中，PEYRONNET等[15]发现GreenLEP 提供了与HoLEP大致相似的围手术期和短期功能结果。因此，GreenLEP用于BPO患者是安全可行的。

2.1.4二极管激光前列腺剜除术 二极管激光也称半导体激光，目前常用于临床的有940、980、1 470 nm等波长规格，因可同时被水和血红蛋白吸收而具有良好的切割和止血效果。研究表明二极管激光前列腺剜除术(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)作为一种激光手术，其手术效果和安全性均优于TURP，导管移除时间在各类激光手术中为最短[16]。RAPISARDA等[17]将DiLEP与TURP的安全性相比较，结果显示激光手术具有更加出色的术中止血效果，但可能产生更大的被动热能传导，从而导致阴囊水肿和肛门疼痛，手术过程中应加以注意。HE等[18]将980 nm DiLEP和HoLEP在治疗BPO中的临床效果和安全性相比较，两组的手术效果和术后并发症发生率均相似，但DiLEP组失血量和血红蛋白减少量更低。

2.2 经尿道激光汽化术经尿道激光汽化术主要包括光选择性前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)、铥激光前列腺汽化术(thulium laser vaporization of the prostate，TLVP)和二极管激光前列腺汽化术等。PVP是目前运用最多的汽化术式，实践表明无论是多少功率的PVP在IPSS、排尿后残余尿(post voiding residual urine,PVR)、生活质量评定量表(Quality of Life Score,QoL)评分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)等指标上的改善程度均不劣于TURP，并且高功率激光耗费的手术时间可能最短[19-20]。然而，该方法也存在不足:虽然PVP围术期并发症少、风险小，但其术后无病理标本。

TLVP也是治疗BPO的一种安全有效的方法。宋文等[21]研究发现TLVP与TURP相比，具有疗效更明确、安全性更高以及术后尿道狭窄发生率更低等优点。DURAN-RIVERA等[22]报道TLVP提供了和TURP相似的排尿症状的改善，且具有缩短住院时间、降低并发症发生率等优点。二极管激光组织汽化能力强、止血效果好，是一种功能完善的新型激光技术。临床试验表明940 nm和980 nm的二极管激光前列腺汽化术治疗BPO均具有良好的手术效果和安全性，且术后失血量较低[23-24]。虽然许多不同波长和发射方式的二极管激光已广泛用于BPO的治疗，但其作为一种新兴技术，目前尚缺乏长期随访研究证明其长期安全性和耐久性。

2.3 经会阴激光消融术经会阴激光消融术(transperineal laser ablation，TPLA)是一种新兴的微创治疗方法。该技术的优势在于，波长1 064 nm的激光具有良好的组织相互作用性、低辐射性和高组织穿透性；可以在门诊部局部麻醉下进行，而不需要全身麻醉或脊髓麻醉。有大量研究表明，对BPO患者实行TPLA后，患者的排尿症状有明显改善，且术后并发症发生率较低[25-26]。然而，这两项研究的样本量都较小，普遍性较低。尽管如此，TPLA仍被认为是治疗BPO继发性LUTS的一种安全有效的方法，且对患者年龄及前列腺体积大小无要求。

3 机器人辅助单纯前列腺切除术

2008年SOTELO等[27]首次报道了机器人辅助单纯前列腺切除术(robot assisted simple prostatectomy，RASP)在治疗前列腺体积>80 mL的BPH患者中的运用，结果表明RASP既达到了与OSP相同的疗效，又减少了失血量。此后，有大量研究比较了OSP与RASP在BPH中的有效性与安全性，发现两组患者在改善排尿症状方面均有显著且相似的效果，尽管OSP的手术时间更短，但其出现主要并发症及输血的可能性更高[28-30]。对于大体积前列腺患者而言，RASP是替代OSP的一个有效可行方案。另外，ROSS等[31]将RASP与HoLEP在治疗BPH中的效果进行了比较，发现二者的平均手术时间和住院时间相似，均具有良好的手术效果和安全性，但机器人手术新设备的高成本阻碍了RASP在BPH治疗中的广泛应用。总体而言，RASP在治疗大体积BPH患者中具有良好的效果和安全性，但因其高昂的成本，该术式尚不能广泛实施，但可以作为拥有机器人的医疗中心的一种选择。相信随着机器人手术的普及，RASP将会有更加广阔的应用前景。

4 经尿道柱状水囊前列腺扩开术

经尿道前列腺球囊扩张术(transurethral balloon dilatation of prostate，TUDP)利用复合高压球囊导管，自尿道插入膀胱颈部，充压扩张气囊，从而达到扩张前列腺的目的。CHANG等[32]对接受TUDP和经尿道前列腺等离子电切术的患者进行比较，结果显示前者治疗BPH的效果劣于后者，但QoL疗效较好，应根据患者的具体病情选择合适的方法。在TUDP基础上，郭应禄等[33]改进导管，形成了经尿道柱状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP)。研究表明TUCBDP的手术时间短，术中失血少，所有患者术后排尿通畅，具有良好的手术效果和安全性，特别适用于老年人和希望保留性功能的人群[34]。然而，在贾斌等[35]的研究中，尽管TUCBDP术后患者排尿症状明显改善，但血清睾酮水平未见明显变化。这提示TUCBDP可明显改善前列腺梗阻症状，但对性功能的改善还需要进一步的研究予以证实。

5 前列腺尿道悬吊术

前列腺尿道悬吊术 (prostatic urethral lift，PUL)是一种通过植入微型尿道悬吊装置(UroLift®)压缩增生的前列腺侧叶，从而扩张前列腺部尿道的微创手术方法。BEURRIER等[36]指出，PUL对大体积前列腺患者治疗效果不佳。来自随机对照试验的证据表明PUL虽然在IPSS和Qmax方面劣于TURP，但在睡眠质量改善、射精功能保持和BPH6指数方面表现优异[37]。GAFFNEY等[38]通过研究发现，PUL的应用率从2014年的不到1%增长到2018年的10.4%，与接受TURP和PVP的患者相比，接受PUL的患者在30 d和90 d内再次入院治疗率较低，但在术后2年内再次入院治疗率较高。综合以上，PUL作为一种治疗BPO的微创新方法，具有较高的手术效果和安全性，可明显改善BPO继发性LUTS，术后并发症发生率低，且能保留患者的性功能。但是该手术目前仅适用于特定条件的患者，对于以中叶增生为主和前列腺体积较大的患者效果不佳。

6 机器人辅助前列腺水切割

机器人辅助前列腺水切割(robot-assisted waterjet ablation of the prostate，RHWA)是一种结合了影像引导和机器人技术的新型微创水消融疗法。与传统水切割技术相比，RHWA应用高能生理盐水切割，可防止术中血管痉挛，可用于对BPH继发性LUTS患者前列腺组织的靶向无热切除，同时保留血管和包膜等胶原结构。GILLING等[39]首次对21例BPH患者实行RHWA，手术平均时长38 min，术后患者排尿症状明显改善，且无特殊并发症。此后3年的随访也发现患者性功能得以保持，无重大围术期不良事件发生，再手术率低[40]。此外，一项多中心随机临床试验也表明前列腺水切割具有较高的安全性和可行性，并有利于保留患者性功能[41]。RHWA的自动化程度高，手术时间短，同时无热切割减少了出血和组织损伤的几率。因可结合影像或超声引导，该方法也为不同患者提供了更加个性化的治疗，从而对性功能的损伤较小。该系统应用的成像技术和机器人技术在未来均有较大的进步可能性，具有很高的研究前景。

7 总结与展望

TURP被视为BPO治疗的金标准方案，但是因其具有一定的局限性而逐渐被其他治疗方式所替代。PAE、激光手术、RASP、TPLA、PUL和RHWA等都是经过实践检验的有效方法，但同时又都存在着一些不足。PAE因前列腺动脉解剖学结构的复杂性而导致术后特定并发症出现率较高；HoLEP可能会对患者的性功能产生负面影响；TPLA作为一种新兴技术，尚需接受更多的临床检验；RASP手术成本较高；TUCBDP对性功能的改善还需要进一步的研究予以证实；PUL不适用于对镍过敏、前列腺体积过大或由前列腺中叶引起梗阻的患者，限制性较强。临床医生采取最适于患者的治疗方法，才能在维护患者最大利益的基础上提高患者的生命质量。