良性前列腺增生微创手术后性功能障碍的发生与保护策略

章 俊，施国伟，何家扬

(复旦大学附属上海市第五人民医院泌尿外科，上海 200240)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起男性下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)最主要和最常见的原因，其发病率在60岁以上男性中约占50%，而在80岁以上男性中则高达80%[1]。在全球范围内，BPH严重影响了老年男性患者的身心健康和生活质量，也是加重社会经济负担和医疗支出最主要的一种泌尿外科疾病[2]。在过去的30年中，微创手术得到了突飞猛进的发展，现已成为治疗中重度BPH的首要选择。微创手术虽然明显改善了患者的LUTS症状，降低了手术的并发症，提高了手术的安全性，但在术后性功能的保留和恢复方面，仍然不是很满意[3]。这就对我们泌尿男科医生提出了更高的要求，在给BPH患者制定手术方案时，既要考虑改善排尿症状，又要考虑尽可能地保留性功能，从而最大限度地改善患者的生活质量。

1 BPH各类型微创手术对性功能的影响

BPH经尿道微创手术方式多种多样，概括起来分为切除术、剜除术、汽化术、其他消融技术和非消融技术5种类型。BPH术后性功能障碍(sexual dysfunction，SD)主要包括勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)和射精功能障碍(ejaculatory dysfunction，EjD)两个方面，而射精功能障碍又表现为不射精、逆行射精、射精量少、射精无力和射精痛等等。

1.1 切除术与SD迄今为止，经尿道前列腺电切术(transurethal resection of prostate，TURP)仍然是治疗BPH的金标准。欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)推荐对于前列腺体积30～80 mL大小可选择经尿道单极(monopolar-TURP，M-TURP)或双极等离子前列腺电切术(bipolar-TURP，B-TURP)。研究表明，TURP术后可能会导致不同程度的ED和EjD的发生。TAHER等[4]研究报道TURP术后患者发生ED的风险约为13%～14%；TOLGA等[5]报道在TURP术后随访1年时发现有18.2%的患者新发ED，有17%的患者术后ED较术前明显加重；AHMED等[6]通过一项前瞻性随机对照研究发现M-TURP和B-TURP两种不同术式患者术后发生ED的风险相当(8.2%vs.7.3%)。TURP术后发生EjD较为普遍，尤其是逆行射精的发生率要远远高于ED。MARRA等[7]报道TURP术后EjD的发生率为62%～75%；类似的结论也被FOSTER等[8]报道在2018年美国泌尿外科协会(American Urological Association，AUA)制定的BPH指南中，他们报道TURP术后EjD的发生率为65.4%。随着激光技术的发展，激光以其独特的性能广泛地应用于BPH的外科治疗中。前列腺激光切除术以出血少、疗效确切等优点正逐步取代TURP[9]。钬激光和铥激光是较早应用于BPH的外科治疗，FRIEBEN等[10]荟萃分析了多个随机对照研究发现钬激光前列腺切除术(Holmium laser resection of the prostate，HoLRP)后ED的发生率为7.5%(0～17%)，EjD的发生率则高达50%～96%。XIA等[11]通过前瞻性随机对照研究比较52例接受铥激光前列腺汽化切除术(Thulium laser vaporesection of the prostate，ThuVARP)和48例接受标准TURP术患者的疗效和安全性，他们随访观察了12个月时发现有55%的患者术后出现逆行射精，但是对于术后ED的发生情况并未提及。

1.2 剜除术与SD经尿道前列腺剜除术(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)是结合了经尿道微创手术和开放性前列腺摘除术两者优势而发展起来的一种手术方式，该术式既有腔内微创手术创伤小、恢复快的特点，又能达到开放手术的彻底性、不复发的效果[12]。TUEP根据使用的能量平台不同可分为等离子前列腺剜除术(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)和激光前列腺剜除术(laser enucleation of the prostate，LEP)，后者又因使用不同种类的激光而包含有钬激光前列腺剜除术(Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)、铥激光前列腺剜除术(Thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)和半导体激光前列腺剜除术(Diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)等。EAU/AUA前列腺增生诊疗指南推荐对于前列腺体积>80 mL首选TUEP。JIANG等[13]通过前瞻性随机对照研究报道了179例体积>80 mL的BPH患者手术的疗效和并发症，其中98例接受经尿道前列腺等离子电切术(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)，81例接受PKEP术，两组术后ED的发生率无统计学差异(44.89%vs.45.68%)，但PKEP组术后逆行射精的发生率明显少于PKRP组(43.21%vs.58.16%)。MENG等[14]报道一项HoLEP术后随访6个月的研究，发现21%的患者发生痛性射精，而逆行射精的发生率为70%，但是手术前后ED的发生率并未发生变化。BRIGANTI等[15]报道HoLEP术后1年逆行射精的发生率为76.6%，射精量减少的发生率为18.3%，痛性射精的发生率为3.3%，与TURP术后随访的情况相当。目前ThuLEP缺少较大样本的随机对照研究，两个小样本的研究均报道ThuLEP术对患者的勃起功能无明显影响，但可明显增加术后EjD的发生率[16-17]。

1.3 汽化术与SD汽化术是指通过电流或者激光产生的高温效应使前列腺组织汽化，以达到去除增生腺体的方法。该术式适合前列腺体积<30 mL的患者。绿激光由磷酸氧钛晶体或三硼酸锂晶体产生，波长为532 nm，几乎完全被血红蛋白吸收，组织汽化作用明显，止血效果优良，因此被普遍应用于前列腺的汽化手术(photoselective vaporization of the prostate，PVP)，故又称作PVP激光。HORASANLI等[18]通过一项前瞻性随机对照研究报道PVP术后逆行射精的发生率为49.9%，但对患者手术前后勃起功能无明显影响。LEONG等[19]报道PVP术后逆行射精的发生率为30%～67.1%，另有5.4%的患者会出现射精痛，也未观察到其对勃起功能有影响；虽然一些单中心研究并没有观察到PVP对患者术后勃起功能的不利影响，但也有荟萃分析显示PVP可能会导致患者术后短期的ED，且其发生率与使用激光的能量大小相关[19]。

1.4 其他消融技术与SD经尿道细针消融(transurethral needle ablation，TUNA)一般适用于中小体积的BPH患者，通过细针刺入前列腺组织内，利用射频消融腺体组织产生空洞，并且可以保留前列腺部的尿道黏膜。经尿道微波治疗(transurethral microwave therapy，TUMT)是利用微波的热效应，使前列腺局部组织温度升高，从而促使腺体组织坏死脱落。FRIEBEN等[10]总结报道：与经典的TURP比较，TUNA和TUMT术后均较少出现SD，TUNA术后ED的平均发生率为5.8%(0～20%)，EjD的平均发生率为5.6%(0～13%)； TUMT术后ED的平均发生率为8.7%(0～18.2%)，EjD的平均发生率为17.8%(9.2%～22.2%)。对流的Rezum水蒸气消融术是利用射频加热产生的无菌高温水蒸气使前列腺组织细胞变性坏死，从而达到缩小前列腺体积的目的。该技术近些年才应用于临床，仅有的少量研究报道并未观察到其对患者术后勃起功能和射精功能有不利的影响[20]。

1.5 非消融技术与SD前列腺尿道悬吊术(prostatic urethral lift，PUL)是通过在前列腺部尿道植入微型悬吊装置，压缩增生梗阻的前列腺侧叶，使前列腺部尿道扩张，从而改善患者的排尿梗阻症状。CANTWELL等[21]通过多中心前瞻性随机对照研究显示PUL对患者术后性功能无不利的影响。而MCVARY等[22]报道PUL可以改善BPH患者术后的性功能，射精能力提高4%，射精强度提高23%，射精量增加22%。

前列腺动脉栓塞术(prostatic artery embolisation，PAE)是通过放射介入技术栓塞前列腺的供血动脉，减少前列腺腺体的血供，引起前列腺组织缺血坏死，使腺体萎缩变小，从而改善尿道梗阻症状。WANG等[23]报道BPH患者在接受PAE治疗后的6、12个月随访中，患者的国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IIEF)有显著改善。RAY等[24]通过多中心前瞻性随机对照研究报道PAE组患者术后发生SD要明显少于TURP组；PAE术后逆行射精的发生率为24.1%，而对患者术后勃起功能则无负面影响。

经尿道柱状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP)是由我国学者研发并拥有自主专利技术的一种治疗BPH的术式，其主要原理是通过复合球囊扩裂开增生的腺体和包膜，降低后尿道的压力阻抗，从而改善患者的排尿梗阻症状。ZHOU等[25]通过回顾性分析11个中心的2 050例接受TUCBDP治疗的BPH患者的临床资料，发现TUCBDP可以显著改善患者术后的排尿症状和性功能障碍，并且其疗效不受患者年龄和前列腺体积的限制。

2 BPH术后出现SD的原因

2.1 BPH术后出现ED的原因及保护策略男性ED的出现是一个复杂的生理和心理过程，影响其发生的因素多样，涉及性心理、神经内分泌、血管功能和局部的生理结构等。本文仅就BPH手术因素导致的ED进行总结分析。支配阴茎勃起功能的神经与前列腺毗邻，起源于盆丛的交感神经和副交感神经，再发出分支支配前列腺、直肠、膀胱和尿道括约肌，其主支称为海绵体神经，主要集中走行于前列腺部5点和7点位置、膜部尿道的3点和9点位置，特别是在尖部距前列腺包膜仅有几毫米。阴茎深动脉源自于阴部内动脉，在前列腺包膜后外侧与海绵体神经伴行而形成神经血管束。在BPH手术中因电切或激光穿透了前列腺包膜直接切割损伤神经血管束，或者是因为热穿透效应间接损伤了前列腺包膜外的神经血管束均可导致术后ED的发生[26]。另外，社会心理因素也是重要的因素之一，如BPH患者术后在短期内出于对手术效果和术后并发症等情况的担心和顾虑，或者术后出现了射精异常和尿道括约肌功能不全等均可引起心理变化，造成比较大的心理压力，从而导致术后ED的发生[27]。因此，为了保护BPH患者的勃起功能，减少术后ED的发生，需要在术中尽可能做到减少对神经血管束的损伤；在术后常规加强心理支持治疗和及时有效地处理手术相关并发症。而减少术中损伤前列腺包膜外的神经血管束需要做到以下两方面：①准确的定位剜除或者切除平面，避免前列腺包膜穿孔。POULAKIS等[28]对超过500例TURP患者进行研究报道，发现TURP术后新发ED为12%，均与术中前列腺包膜损伤穿孔有关。IBRAHIM等[29]报道TURP术后发生ED的危险因素包括术中包膜穿孔引起的神经源性和术后性欲降低相关的心理性两个方面。JIANG等[13]报道相较于PKRP，PKEP可以明显减少术中出血和包膜穿孔的发生率。笔者认为这可能因为剜除术是基于解剖层面而实施，只要寻找到正确的外科包膜平面，并沿着外科包膜进行手术，损伤包膜的可能性反而较小。另外，剜除术中出血较少，视野清楚，也减少了直接损伤和因反复止血所引起的热损伤的可能。②选择热损伤深度小的激光，减少热穿透效应。EAU指南在评述各类激光技术应用于BPH外科治疗时指出，与TURP的电热损伤相比，钬激光和铥激光的热损伤深度较小，分别为0.4 mm和0.2 mm，在切割组织和止血过程中能最大限度减少热穿透效应，保持前列腺包膜外神经血管束的完整性[30]。PLACER等[31]还指出由于前列腺尖部紧邻尿道外括约肌和包膜外神经血管束，在HoLEP术中处理前列腺尖部时应该降低激光的能量以减少对外括约肌和神经血管束的热损伤。因此，笔者认为最大限度地减少热穿透效应不仅需要选择合适的激光，而且还需选择合适的能量。

2.2 BPH术后出现EjD的原因及保护策略EjD是BPH术后最主要的性功能障碍，发生率明显高于ED，并且其对生活质量的影响不可低估，应被视为男性性健康的一个重要方面[32]。EjD可表现为逆行射精、不射精、射精痛、射精量减少等。早在1994年国外学者就用超声影像视频记录了正常射精的过程，发现精阜处的“高压射精区”在维持精液前向推进中起到重要作用。射精时首先是精阜近端收缩移位触碰对侧尿道壁，随后诱发尿道外括约肌和球部尿道周围肌肉收缩，且同时膀胱颈的内括约肌在交感神经的支配下收缩闭合，从而保证前向射精[33]。因此，造成术后EjD最主要的原因就是术中损伤了膀胱颈的内括约肌和精阜的射精管。BPH术后出现不射精或射精痛与术中损伤精阜射精管有关；出现逆行射精则是手术破坏了膀胱颈的完整性，造成尿道内括约肌收缩功能障碍，在射精引起的后尿道压力增高时无法关闭膀胱颈部，最终导致精液逆流入膀胱[34]；而精液量减少与大部分前列腺组织被切除后失去了前列腺液和逆行射精两者均相关。为了尽可能保留BPH患者术后正常的射精功能，国外的一些学者对手术操作进行了一些改进，提出了“射精保留技术”。TALAB等[35]报道术中保留膀胱颈部内括约肌和精阜近端以及两侧的前列腺尿道组织对于术后EjD的改善有明显作用。他们在160例BPH患者术中应用该技术，仅有13%的患者术后出现不射精，31%的患者术后出现射精量减少，而56%的患者术后射精功能正常。ALLOUSSI等[36]在TURP术中应用相同的技术理念发现有91%的患者术后维持正常的顺行射精达5年之久。KIM等[37]报道在26例改良的HoLEP术中保留精阜近端1 cm以及两侧2～3 mm的前列腺尿道组织，可是与传统的HoLEP术相比并没有改善患者术后的EjD，但他们仍推测保留前列腺尖部的组织对维持术后射精功能是必要的。笔者认为虽然这些改良的技术在保留患者术后性功能方面带来了希望，但仍需要更多大样本的研究来验证。

3 如何从性功能保护的角度选择合理的治疗方案

基于目前的研究证据，经典的TURP适合中小体积前列腺的BPH患者，不受设备及费用的限制，普及度广，但其术后ED和EjD的发生仍是相当普遍和不容忽视的。而钬激光和铥激光因热损伤深度小被广泛推荐应用于中大体积BPH患者的剜除术，虽然HoLEP和ThuLEP术后ED的发生率明显减少，但EjD的发生率仍较高，研究报道可以通过实施保留射精功能技术加以改善。而对于小体积前列腺，且合并有较多基础疾病甚至是需要在抗凝条件下手术的BPH患者，则可以选择绿激光、铥激光或者半导体激光进行完全的汽化术，但也需要在术中仔细操作减少包膜穿孔和控制好激光能量减少热穿透效应，从而保护好患者的性功能。另外，我国学者提出的TUCBDP也是比较适合中小体积前列腺且对性功能需求较高的BPH患者，研究发现TUCBDP既可以显著改善患者术后的排尿症状，又对术后性功能无明显损害，甚至还可以改善部分患者术前已存在的性功能障碍。但目前该技术因费用较昂贵，难以推广普及。PUL、Rezum和PAE等目前虽然有少量的研究报道其对BPH患者术后性功能无不利的影响，但受限于这些新型技术刚刚应用于临床，有效性和安全性仍有待进一步观察验证，且其对设备的要求和费用的支出较高，也限制了其普遍应用。

总而言之，BPH微创手术方式的选择需要考虑多种因素，包括患者的年龄、健康状态、基础疾病、凝血功能状态、症状严重程度、前列腺大小、患者主观对性功能的需求、医生手术技术和经验、医疗设备和经济费用等。作为泌尿男科医生在制定手术方案时，需要与患者进行详细而坦诚的沟通，需要平衡好排尿症状的改善和性功能的保留，需要把医生的手术技能和先进技术设备有机地结合，从而尽最大可能做到“鱼和熊掌”兼得。

4 总结与展望

目前应用于临床的BPH微创治疗方式越来越多，不同方式都有着各自的优缺点。新的术式不断地涌现，也是旨在保证疗效的基础上尽可能地减少并发症，特别是尽量保留患者的性功能，使患者生活质量能够最大化地改善。患者的需求就是我们医生努力的方向，我们有理由相信，随着科学技术的发展提高，BPH的治疗将更加趋于微创化和个体化。