张贺林,黄贤德,杨晓春,李二强,郭利君
(甘肃中医药大学第一临床医学院、甘肃省人民医院泌尿外科,甘肃兰州 730030)
下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)包括储尿期、排尿期、排尿后及其他一系列症状,是排尿功能障碍的总称,主要是下尿路解剖结构与功能改变所引起的排尿周期中各种异常表现[1]。男性发病率约40%~95%,伴随年龄增大而增长。据研究亚洲是LUTS负担最大的区域,严重影响人们的日常生活[2]。近年来,随着医疗水平的提高和人们就诊意识的增强,下尿路排尿功能障碍已不是中老年人的专属,年轻人下尿路排尿功能障碍的诊断也渐引起关注。已有研究发现39岁及以下的男性中有51.3%的人至少有一种下尿路症状[3],但在该人群中常常被忽略,难以得到正确的诊治。影像尿动力检查(video urodynamic study,VUD)通过压力-流率曲线结合实时影像,很好地解决了这一问题。我们对我院门诊及住院部就诊的18~45岁男性106例下尿路排尿障碍患者,采用VUD进行诊断分析,现将结果报告如下。
1.1 一般资料收集2016年1月-2021年9月甘肃省人民医院泌尿外科门诊及住院患者的临床资料,年龄18~45(29.91±6.95)岁,共106例。将其分为2组,即神经源性下尿路功能障碍(neurogenic lower urinary tract dysfunction,NLUTD)组55例与非神经源性下尿路功能障碍(non neurogenic lower urinary tract dysfunction,NNLUTD)组51例。NLUTD是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍,通常存在明确的神经病变诊断。纳入标准:①年龄18~45岁男性,而且至少有1种下尿路症状(储尿期有尿频、尿急等,排尿期有排尿困难等,排尿后有排尿不尽感);②患者资料齐全;③患者近期未进行泌尿系统有创操作及手术。排除标准:①泌尿系统存在感染;②患者身体不能支持整个检查;③患者有精神系统疾病,不能配合;④对碘过敏者;⑤存在严重凝血障碍者[4]。患者均签署影像尿动力有创检查知情同意书。
1.2 检查设备患者均采用Laborie公司生产的尿动力学分析仪和德国西门子公司生产的影像检查床进行影像尿动力检查。尿动力仪(包括尿流率计、压力传感器、牵引器速度、灌注泵) 定期专人校准。影像检查造影剂为泛影葡胺(76%100 mL+NS 400 mL上海旭东海普药业)。
1.3 检查方法尿动力检查按照国际尿控协会 (intonational continence society,ICS) 推荐的标准方法进行:①憋尿,在尿动力学检查前行自由尿流率测定,总尿量需大于150mL;②取截石位,留置F6膀胱测压管,抽出膀胱内残余尿量;③留置F10直肠测压管一根;④遵循ICS尿动力学技术规范进行质量控制,采用ICS大气压下耻骨联合平面进行压力调零的标准,对体外传感器进行调零,然后将灌注和测压管道与三腔测压导管连接;⑤测压介质为15%泛影葡胺,灌注速度20 mL/s;⑥测定、记录参数:测定参数包括膀胱初感觉容量(first sensation of filling,FSF)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、最大逼尿肌压力(maximaldetrusorpressure,Pdet)、最大膀胱容量(maximalbladdercapacity,MBC)、残余尿(postvoid residual urine volume,PVR)、顺应性,膀胱尿道形态,膀胱输尿管返流及漏尿情况,排尿期膀胱颈及括约肌开放情况。
2.1 NLUTD组影像尿动力特点分析106例患者中,有明确的神经系统病变导致下尿路排尿障碍者共有55例(52.44%),诊断为NLUTD组。影像尿动力数据结果如表1所示。NLUTD患者中排尿困难是最常见的症状,占76.74%;不同程度的漏尿、尿失禁占39.53%;尿频占23.26%;夜间遗尿的症状及夜尿次数增加占16.28%。
55例患者中有腰骶部病变的有42例(76.36%),包括腰部外伤(19例)、脊髓脊膜膨出病史(20例)、骶骨巨细胞瘤病史(2例)、骶管囊肿(1例)。其影像尿动力主要诊断为逼尿肌肌力不同程度的减弱及无力、膀胱顺应性不同程度降低、逼尿肌括约肌协调失调、膀胱感觉下降。
脑血管及颈椎神经病变患者有9例(16.36%),包括头颈部外伤(6例)、结核性脑膜炎(2例)、视神经脊髓炎(1例)。其影像尿动力主要诊断为逼尿肌括约肌协同失调、逼尿肌肌力降低、膀胱感觉敏感。
糖尿病患者3例(5.45%),主要表现为逼尿肌括约肌协同失调、逼尿肌肌力减弱,大量的残余尿。1例(1.82%)患者为直肠癌术后下尿路排尿障碍,可见膀胱感觉减退、顺应性减低、逼尿肌括约肌协同失调、逼尿肌无力。
综上所述,青年男性NLUTD大多有腰骶部病变,其以先天性脊髓脊膜膨出多见,次之多见于腰部外伤及术后。正如影像尿动力数据分析,青年男性NLUTD患者逼尿肌肌力不同程度的减弱及无力或逼尿肌过度活动、膀胱顺应性不同程度降低、逼尿肌括约肌协调失调,使得尿流率较低,PVR大量增加,病史较长者可见不同程度的输尿管返流。
表1 青年男性下尿路排尿障碍患者基本信息
2.2 NNLUTD组影像尿动力特点分析NNLUTD患者51例(48%):常见的下尿路症状主要有尿频(48.72%)、排尿困难(48.72%)、尿急(28.21%)、夜尿次数增加及遗尿(17.95%),存在2个及2个以上下尿路症状的患者约58.97%。其影像尿动力主要诊断为逼尿肌无力(detrusor underactivity,DU)(35.90%)、逼尿肌过度活动(detrusor overactivity,DO)(20.51%)、排尿功能障碍(dysfunctional voiding,DV)(20.51%)、膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction,BOO)(17.95%),按其分成4组。
将4组进行单因素方差分析如表2所示,可见在MBC、FSF、Pdet、PVR中4组参数比较具有统计学意义(P均<0.05),在Qmax中组间差异无统计学意义(P>0.05)。进一步进行每两组间的两两比较显示:MBC中,DU与其他3组比较,差异均有统计学意义(P<0.05);FSF中,DU分别与DV、DO比较均有统计学差异(P<0.05);在Pdet中,BOO分别与DU、DV、DO比较均有统计学差异(P<0.05);在PVR中,DU分别与BOO、DV、DO比较均有统计学差异(P<0.05)。
侵入性影像尿动力检查结果(图1)显示各参数中DU与其他组存在统计学差异。图1 为一29岁男性DU患者的尿动力结果。患者尿频、尿急1年,夜尿5~6次,无神经系统病史,FSF 127 mL,MBC 407 mL,Pdet 33 cmH2O,Qmax 1.2 mL/s,根据尿动力结果及影像诊断为逼尿肌无力。
表2 四组首要尿动力学诊断的方差分析
A:尿动力结果;B:X线影像。
青年人群下尿路排尿功能障碍病因复杂,在得到准确诊治前常有较漫长的诊治经历,易被误诊误治。影像尿动力不仅可以实时观察尿动力参数的变化,而且可以实时观察膀胱尿道形态结构的变化,大大提高了较复杂的下尿路排尿障碍的诊断,虽是有创侵入性检查,依然是下尿路排尿障碍诊断的金标准[5]。本研究回顾了近5年18~45岁的青年男性的影像尿动力检查,106例患者中55例(52.44%)有明确的神经系统病变,在青年男性中因神经系统病变导致下尿路排尿障碍占比最大,其中多见于先天性疾病脊髓脊膜膨出及腰椎外伤,次之见于脑血管及颈椎的神经病变,以外伤多见。据研究在世界范围内脊髓损伤的患病率约为236~1 009/100万,高发年龄在38岁左右,多见于男性[6]。脊髓损伤患者80%会出现神经源性膀胱症状[7],我们发现出现较多的下尿路症状是排尿困难(76.74%)、尿失禁(39.53%)、尿频(23.26%)、尿急(20.93%)、夜尿次数增加(16.28%)等。NLUTD多有PVR增加,长期以往致使膀胱顺应性降低,在影像尿动力检查中可以观察到不同程度的输尿管返流,导致肾功能损害、尿毒症危及生命[8],所以临床上对于NLUTD主要做好膀胱管理,膀胱低压者配合间歇清洁导尿,对于储尿障碍的手术治疗主要是膀胱扩大术,对于排尿障碍的治疗主要是骶神经调节、A型肉毒毒素(botulinum toxin, BTX-A)尿道括约肌注射术[9-10]。
KAPLAN等[11]在20世纪90年代已经开始对NNLUTD进行研究,临床上对于大多NNLUTD青年男性的下尿路症状易于诊断为慢性前列腺炎,给予经验治疗而导致延误病情。下尿路排尿障碍病因复杂,而影像尿动力是最佳诊断方法[5]。分析青年男性NNLUTD下尿路症状常见的是尿频(48.72%)、排尿困难(48.72%)、尿急(28.21%)、夜尿次数增加及遗尿(17.95%)等。JAMZADEH等[12]通过对87例6个月以上慢性下尿路症状的青年男性NNLUTD的研究显示,主要症状是尿频(48.28%)、排尿困难(47.13%)和尿急(24.14%)。51例年轻男性NNLUTD的影像尿动力主要诊断依次是DU(35.90%)、DO(20.51%)、DV(20.51%)、BOO(17.95%)等,JAMZADEH等[12]的研究影像尿动力诊断最多的是BOO(42.53%)、DV(28.74%)、DU(11.49%)、DO(8.05%)。我们研究结果与JAMZADEH等的结果有差异,分析原因如下:①他们的研究对象范围相对较窄;②同个患者尿动力诊断结果较多,首要诊断不一;③研究人群具有地域性。
DV与JAMZADEH等[12]的研究结果比较接近,功能失调性排尿功能障碍是主要的第二诊断,这种类型的功能失调性排尿,也称为假性协同失调,与神经正常个体排尿时尿道内括约肌异常收缩有关,目前功能失调性排尿功能障碍的管理依赖于行为矫正和生物反馈技术,在儿科中取得了成功,盆底生物反馈疗法最近也成功地应用于成人[13]。
DU引起的下尿路症状常常与其他下尿路症状难以区分,不易诊断,需侵入性影像尿动力给予诊断[13]。DU的具体发病机制目前尚不清楚,现有假说有特发性、神经源性、肌源性等[14]。DU的治疗主要是应用α肾上腺素受体拮抗剂、M受体激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂,现有的治疗方案存在一定的局限性。目前的研究正通过铃蟾肽受体、前列腺素、腺苷酸三磷酸、一氧化氮、降钙素基因相关肽、神经生长因子等途径研究调节膀胱功能的潜在途径[15]。
DO通常被认为膀胱过度活动症(over active bladder,OAB)的同义词,在尿动力中可以观察到在膀胱充盈阶段不自主收缩。机制尚未研究清楚,当前主要假说有肌源性、神经性、尿路上皮、尿道源性等[16]。近年来越来越多的证据表明,代谢综合征、情感性障碍、性激素缺乏、尿微生物、胃肠功能障碍和亚临床自主神经系统功能障碍均可能与OAB有关[17-19]。治疗药物主要是抗毒蕈碱药物及β3激动剂[19],还有膀胱内注射肉毒杆素、神经调节及膀胱再训练等[20-21]。
原发性BOO是慢性排尿困难的常见原因。目前针对BOO病因的假说有膀胱颈纤维狭窄或增生以及交感神经系统功能障碍[22]。对BOO的治疗包括观察等待、使用5-α还原酶抑制剂或阻断剂的药物治疗以及手术治疗等[13]。
影像尿动力检查可以对下尿路功能状态进行客观定量的评估,更加直观地观察解剖结构、分析压力参数及影像之间的关系等[4]。对于NLUTD患者的诊疗与随访,影像尿动力检查具有不可替代的地位,其不仅是证实NLUTD患者上/下尿路功能障碍及其病理生理改变的金标准,也是中国泌尿外科诊疗指南积极推荐的检查。青年男性下尿路排尿功能障碍诊断多样,症状相似且复杂,NLUTD占比多于NNLUTD。如可排除神经系统病史,长期出现下尿路排尿障碍症状者应首选影像尿动力检查,以确定具体诊断。但其是侵入性检查,易造成泌尿系感染,在操作过程中易产生尴尬与不适感,同时会接触不同剂量的辐射。故其主要用于病情复杂、诊断较困难的下尿路功能障碍患者。本文主要讨论了青年男性下尿路功能障碍的影像尿动力特点,但单中心研究样本量有限,每位患者诊断的病种较多,主诊断不一,故还需多中心大样本进一步设计、研究、验证。
在本次回顾性分析中显示NLUTD主要见于腰骶部病变,多见于逼尿肌肌力不同程度的减弱、逼尿肌括约肌协调失调及膀胱顺应性降低。NNLUTD的主要诊断为逼尿肌过度活动及逼尿肌无力。对于青年男性人群,国内缺乏大样本、多中心研究及流行病学调查,如何将检查与临床诊断治疗相结合,都有待于进一步研究,但影像尿动力学无疑是最值得推荐的检查评估手段,使这些患者能尽早明确诊断、尽早得到有效治疗。