从减少并发症的角度评估良性前列腺增生手术方式的选择

许克新,柯涵炜

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见疾病，且随着年龄的增加，其患病率逐渐升高[1]。有研究显示其发病率60多岁为50%～60%，70、80多岁甚至达到80%～90%[2]。BPH 是引起老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病，其主要表现为组织学上前列腺间质和腺体成分增生、解剖学上前列腺增大以及下尿路症状[3]。

手术是治疗BPH的常用方法，术式较多且各具特点，常见的手术方式有经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)、经尿道前列腺切开术 (transurethral incision of the prostate，TUIP)、经尿道前列腺激光汽化/剜除术[如钬激光前列腺剜除术(Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)]等。

BPH手术后可能出现的并发症较多，近期并发症包括电切综合征、出血、尿潴留、尿路感染、周围脏器损伤等，远期并发症包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、尿道狭窄(urethral Stricture，US)等，而术后SUI、US以及膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)是严重影响患者生活质量的并发症[4]。故在治疗方案的选择时，要充分考量不同患者的个体状态，在保证疗效的同时，尽最大可能减少术后并发症的发生，采取有针对性的个体化治疗方法。

本文针对不同术式治疗BPH时所引起的术后并发症，从手术安全角度来谈手术方式的选择；并基于减少BPH术后SUI和US/BNC，探讨BPH手术方式的选择策略。

1 经尿道前列腺切除术(TURP)的并发症

TURP 以其创伤小、恢复快等优点逐渐成为手术治疗BPH的主要方法。TURP主要适用于治疗前列腺体积<80 mL以下的BPH，效果良好，下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)改善超过70%，平均最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)增加超过100%，膀胱排空后残留减少60%。除性功能的改变外，其余的并发症发生概率较低，例如:术中以及围手术期死亡率低于0.25%，前列腺电切综合征和输血也并不常见。术后SUI的风险为2%～10%，尿道或膀胱颈狭窄的风险为2%～4%，逆行射精的风险达80%[5]。总体来看，TURP是一个已经经过长期检验的手术方式，掌握此技术的医生较多，现阶段依然是治疗BPH患者主流的标准手术方式。

1.1 术后尿道狭窄(US)MICHIELSEN等[6]对518例接受单极TURP和双极经尿道电切术(transurethral resection in saline，TURIS)的良性BPH患者进行回访，发现TURIS术后US发生率为1.5%，TURP术为2.4%。刘杰[7]回顾性分析了260例接受TURP或双极等离子电切术(plasmakinetic resection of prostate，PKRP)的BPH患者的临床数据，术后有23例患者存在US，单因素回归分析得出术前合并尿路感染、尿管留置时间≥5 d、术后合并尿路感染均为BPH患者行TURP术后发生US的独立危险因素。范启腾等[8]将39例出现TURP术后US的病例与同期未出现并发症的TURP病例行对照研究，经logistic分析显示，术前尿白细胞计数偏高、术后留置尿管时间长可能是术后US的高危因素。

1.2 术后出血KUSLJIC等[9]回顾性分析135例接受TURP治疗的BPH患者的临床资料，发现48例患者出现术后血尿，经过统计分析认为患者年龄大、患有多种疾病和未行标准药物治疗与TURP术后肉眼血尿正相关。

1.3 术后尿失禁TURP术后出现尿失禁的主要原因是膀胱功能障碍，如逼尿肌过度活动及术后残存膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)、BNC等[10]。其机制通常是由于位于精阜远端的尿道外括约肌近端的损伤所致[11]。邓立刚[12]回顾150例接受TURP的BPH病例资料，将出现术后尿失禁患者(5例)与无尿失禁患者(145例)分为两组采取对照分析，得出过度切除前列腺、术前国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score，IPSS)高是诱发尿失禁的危险因素。张晶禹[13]选取443例接受TURP治疗的BPH患者进行回顾调查研究，结果显示36例患者存在术后尿失禁，其中轻度尿失禁24例、SUI 8例、完全性尿失禁4例，结论表明TURP治疗BPH发生SUI的概率较低，且多数具有自愈倾向。

TURP术后发生SUI的潜在因素有：①尿道外括约肌结构或功能异常；②增大的腺体切除后，空腔大并且短时间内无法回缩，尿道无法有效闭合；③功能性尿道(尿道内压大于膀胱内压的那段尿道长度)长度不足；④膀胱功能异常，主要为逼尿肌过度活动。

2 经尿道前列腺切开术(TUIP)的并发症

TUIP是在前列腺5～7点切出1～2条深达外科包膜的纵行沟，而并不切除整个尿道周围增生的前列腺组织。目前有权威指南指出,对于前列腺体积<30 mL且无中叶增生的患者，TUIP可以取代TURP的治疗[14]。有学者对随机接受TURP或TUIP的100例前列腺体积≤30 mL的患者进行对照分析，并随访2年，发现两组在夜间排尿频率、IPSS、生活质量评定量表评分(Quality of Life Scale，QoL)和Qmax等所有参数上都有所改善[15]。LOURENCO等[16]收集了10项随机研究的795例患者的数据，经过比较认为TUIP与TURP相比并发症更少、出血以及术后需要输血的危险性更低、逆行射精发生率低、手术时间及住院时间短，但再次手术率高，且峰值尿流率改善较低；同时LOURENCO等[16]经过meta分析发现TUIP和TURP在症状改善方面的结果相似，所以选择TUIP需要在并发症发生的低风险和再次手术的高风险之间进行权衡。

3 经尿道前列腺剜除术的并发症

经尿道前列腺剜除术越来越得到泌尿外科医生的关注与推荐，掌握此技术的医生也越来越多。然而，这种治疗手段的局限性是术者需要丰富的经验以及长时间的培训[17]，而且该术式具有一定术后并发症的风险。据SHAH等[18]的报道，280例经尿道前列腺剜除术的术后并发症：SUI 0.7%(永久性)和10.7%(暂时性)， BNC 0.4%，尿道狭窄4.6%，包膜穿孔9.6%，膀胱/输尿管损伤6.0%，尿路感染3.2%，附睾炎0.7%。其中SUI最为常见，对患者生活质量的影响也更大。

3.1 前列腺包膜/膀胱穿孔根据PLACER等[19]报道，在行HoLEP术式中发生了两种较为罕见的术中并发症：前列腺包膜穿孔和膀胱损伤。小范围的包膜穿孔或撕裂在小体积的前列腺摘除中更为常见，因为在手术中难以识别包膜的所在位置；同时由于出血和不清晰的视野，在中大型前列腺(平均体积89 cm3)的手术过程中也会出现一些膀胱黏膜的浅表损伤。HoLEP导致膀胱损伤虽然罕见，但后果十分严重，KIM等[20]报告了1例HoLEP术后因膀胱壁损伤导致大量腹腔积液，进而导致严重呼吸困难的病例，最终经腹腔积液引流后，腹胀、呼吸困难才得以缓解。

3.2 肠道损伤KANG等[21]报告了1例继发于HoLEP的膀胱乙状结肠瘘管的病例。该患者因BPH行HoLEP治疗，术后3 d出现下腹部疼痛和尿中出现排泄物成分。最终行计算机断层扫描(computed tomography， CT)及结肠镜检查后发现膀胱后壁与乙状结肠之间有瘘口。

3.3 术后输血MARTIN等[22]回顾性分析了130例行HoLEP治疗的病例，有6.15%(8/130)的患者需要术后输血，其中服用抗凝药物、严重心脏病、败血症、继发性血管内凝血、大体积的前列腺(>150 g)、潜在的前列腺癌以及在手术过程中麻醉不足导致患者肢体活动等是患者需要术后输血的高风险因素。

3.4 术后感染KIKUCHI等[23]回顾性分析了190例HoLEP术后感染的病例，发现间歇性导尿、留置导尿管以及术前尿液中细菌阳性是术后感染的高风险因素。多因素分析显示，术前服用度他雄胺可以降低术后菌尿以及感染的发生率。

3.5 再次手术关于HoLEP术后的再次手术，ELMANSY等[24]回顾性分析了949例HoLEP手术患者的数据，其中重新手术患者占0.7%。ALKAN等[25]回顾性调查了96例接受HoLEP治疗的患者数据，由于腺瘤残留(3例)、US(3例)以及膀胱内残留前列腺组织(2例)等原因，有8例患者(8.3%)需要重新手术。PLACER等[19]回顾了125例经尿道前列腺剜除术的病例，其中10例因US(2例)、尿道口狭窄(2例)、前列腺前部残留组织(1例)、BNC(5例)等原因接受了再次手术。

3.6 US/BNCHoLEP术后US的最常见位置是尿道膜部和尿道球部连接处，其次是舟状窝和阴茎部。术后US的发病机制目前尚不清楚，但可能的机制包括：电切镜反复“进出”破坏黏膜完整性，缺乏足够的润滑；球膜连接处受到内窥镜的压迫而缺血[9,26]。US的发生也被认为取决于其他多种因素，如手术时间、电切镜的直径、冲洗液的温度和术后感染等[27]。

SHAH等[28]对354例行HoLEP治疗的患者进行了为期1年的随访，发现US和BNC的发生率分别为4.3%和0.28%，其中前列腺重量>100 g的患者US发生率(4.8%)高于100～60 g和60 g以下的患者(发生率分别为2.6%、1.3%)。ELSAQA等[29]回顾性分析了566例接受HoLEP治疗的患者资料，其中US 11例、BNC 8例、US和BNC同时存在者1例。采用多元回归分析得出：术中发现狭窄、需要尿道切开、手术时间长是HoLEP术后US/BNC的主要预测因素。ELSAQA等[30]对208例接受TURP和HoLEP治疗的BPH患者临床资料进行回顾性分析，其中TURP组101例、HoLEP组107例：TURP组和HoLEP组分别有8例(7.92%)和5例(4.72%)患者发生US、HoLEP组有2例(1.87%)患者发生BNC。多因素分析显示，前列腺重量较大和手术时间较长是US/BNC的高风险因素。TURP和HoLEP在US/BNC的发生率方面并没有统计学差异。

综上所述，BPH患者HoLEP术后出现US/BNC的高风险因素包括：前列腺体积大、手术时间长、手术镜鞘粗、冲洗液温度高、术后感染、术后需要尿道切开等。故对BPH患者采取HoLEP治疗时，要综合考量评估患者状态，尽可能降低患者并发症风险。

3.7 术后尿失禁术后尿失禁被认为是HoLEP最棘手的并发症之一，其发生率为1.3%～10.7%[31]。有学者发现短暂性尿失禁的恢复率与年龄和总手术时间相关[32]。在391例接受HoLEP的BPH患者中，65例(16.6%)患者在术后第2周有SUI，其中52例(80.0%)患者在手术后3个月内恢复。虽然大多数SUI患者在3个月内就能自行恢复，但是它降低了患者的生活质量[33]。前列腺剜除术后SUI的潜在机制包括：①剜除过程中，以括约肌为支点牵拉挤压，导致括约肌暂时性损伤；②重度BPH导致尿道括约肌功能不全，术后括约肌功能无法在短时间内完全恢复；③增大的腺体切除后，空腔大并且短时间内无法回缩；④剥离腺体时导致尿道外括约肌损伤(尤其是12点处)。

关于前列腺剜除术后发生SUI的危险因素，CHO等[34]研究了204例接受HoLEP的男性术后12个月SUI的相关数据，发现术后29例患者(16.2%) 出现SUI。通过逻辑回归分析发现，手术中的膀胱黏膜损伤和基线尿动力学的最大尿道闭合压力是术后SUI的独立预测因素。ELMANSY等[24]回顾性分析了949例HoLEP手术患者的数据，3个月随访时有47例(4.9%)患者出现SUI，6个月时仅有13例(1.3%)患者有SUI。在13例患者中，大多数SUI在随访的第1年恢复，只有5例(0.5%)患者的SUI持续了10年。有学者对62例HoLEP术后患者进行了27个月的随访，有17%的患者存在尿失禁[17]。

ELMANSY等[31]对949例患者资料进行了回顾性分析，发现患者术前和术后前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、术前用药、术前急性尿潴留和术后导尿管时间等因素与术后SUI无关；糖尿病与SUI的高发生率显著相关(P<0.001)，前列腺体积>81 g、HoLEP手术时间>96 min、PSA减少率>84%与术后SUI显著相关。XU等[36]对1 288例良性前列腺梗阻(benign prostatic obstruction，BPO)患者进行等离子体前列腺剜除术(plasma kinetic enucleation of the prostate,PKEP)，有80例(6.2%)发生术后SUI，其中73例(91.3%)在3个月内痊愈，78例(97.5%)在6个月内痊愈；多因素回归分析显示年龄≥70岁(P<0.001)和经直肠超声检查前列腺体积≥90 mL与术后SUI显著相关(P<0.001)。KOBAYASHI等[37]评估了127例接受HoLEP治疗的BPO患者发生SUI的危险因素，单因素分析表明：手术时间>100 min,前列腺体积>50 g和失血量>2.5 g/dL与SUI显著相关。有学者评估了391例接受HoLEP治疗的BPO患者的临床数据，65例(16.6%)患者在HoLEP后发生SUI，其中52例(80.0%)在3个月内痊愈；发生压力性、急迫性尿失禁和尿后滴漏的患者分别为16例(4.1%)、29例(7.4%)和33例(8.4%)[32]。年龄(P=0.002)、总手术时间(P=0.002)是显著影响SUI发生的因素。

根据以上研究结果，HoLEP术后SUI的危险因素包括：前列腺体积大、剜除的体积(PSA下降百分比)大、手术时间(剜除时间、出血量)长、年龄大、有糖尿病等。对于具有以上高风险因素的患者，需谨慎考虑行前列腺剜除术。

4 基于减少前列腺术后并发症的手术选择策略

TURP是治疗BPH的一种较为成熟的治疗手段，经过长期的检验，是治疗BPH的金标准，但仍然有术后并发症的风险，术前或术后合并尿路感染、术后留置尿管≥5 d为术后US的高危因素；过度切除前列腺、术前IPSS 评分高是诱发术后尿失禁的危险因素。TUIP和TURP在症状改善方面的结果相似，TUIP总体术后并发症的风险低于TURP，但再次手术的风险高于TURP，所以选择TUIP需要在并发症发生的低风险和再次手术的高风险之间进行权衡。自1996年以来，HoLEP一直用于BPH的手术治疗,许多文献已经证明HoLEP对大多数BPH的治疗具有长期的疗效，虽然并发症发生率低，但十分影响患者的生活质量。其中术后出现US/BNC的高风险因素包括：前列腺体积大、手术时间长、切除镜的直径大、冲洗液的温度高、术后感染、术后需要尿道切开等等；术后SUI的危险因素包括：前列腺体积大、剜除的体积(PSA下降百分比)大、手术时间(剜除时间、出血量)长、年龄大、有糖尿病等。所以，泌尿外科医生需要结合患者的身体状况、治疗预期、临床症状、前列腺体积、不同术式的优缺点以及医生对不同术式的掌握程度，向具有明确手术适应证的BPO患者推荐最适合患者的手术方式，进而减少SUI、US以及BNC等术后并发症的发生。