解建国教授温肾法辨治肝硬化腹水并发多器官功能衰竭经验*

赵瑞国 周 琪,2 张云舒 孟凡跃 解建国，2，3△ 王长淼，2，3△

1.大连医科大学中西医结合研究院 (辽宁 大连， 116044) 2.大连医科大学附属第一医院中西医结合临床重点学科实验室 3.大连医科大学附属第一医院中西医结合肝胆外科

肝硬化腹水并发多器官功能衰竭(MOF)是肝硬化失代偿期患者随着门静脉高压和细菌移位的发生、进展，导致在短时间内相继出现多个脏器的功能进行性受损、衰竭[1]。一项流行病学调查显示，肝硬化腹水并发MOF的患者,预后极差,病死率与衰竭器官数量相关。在ICU充分支持时,3个或以上器官衰竭患者的30 d病死率高达80%以上[2]。肝硬化晚期并发MOF的影响因素复杂，其发病机制与门静脉高压、细菌移位、全身炎症反应等密切相关。治疗上，西医一般以抗感染、保肝、营养支持及对症支持治疗以延缓肝纤维化进程，危重症患者需进行紧急肝移植，然而手术风险大、器官短缺、费用昂贵、疗效不确切等问题仍十分突出。而中医、中药汤剂含有诸多有效药物化学成分，可发挥多层次、多环节、综合调节的作用优势,在一定程度上与肝硬化的复杂病理机制相契合，充分发挥了中医药的特色和优势[3]。

肝硬化腹水并发MOF属于中医学“鼓胀”、“多脏衰”等范畴。解建国教授为博士生导师，二级教授，全国名老中医，从事肝病中西医结合临床40余年，勤于临证、博采众方，长于治疗各种疑难杂症，善用附子、肉桂等温肾之品。在中医药治疗肝硬化腹水并发多器官功能衰竭方面，解建国教授另辟蹊径，从“温肾法”立论，主张“保一分元阳，留一线生机”，影响广泛，临床疗效显著。笔者有幸师从解建国教授，现将其以温肾益气利水法为核心治疗肝硬化腹水并发MOF的经验总结如下。

1 究源流，审病因，探机理

1.1 寻经典，新发展，中西结合 根据肝硬化腹水的临床表现，可将其归属于中医学“鼓胀”病的范畴，以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征。中医自古以来便有“风、痨、臌、膈”四大疑难证之称，而鼓胀作为肝病临床上的常见病，治疗颇艰。《灵枢经·水胀》篇言：“臌胀何？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。后世医家理论中虽相继出现了许多类似病名,但都类同于《黄帝内经》所述之“臌胀”。故《伤寒杂证保命歌括》中指出：“诸书所谓鼓胀、水胀、气胀、血胀之病，名且不同，其实则一也”[4]。而在中医经典中，未有能代表多器官功能衰竭特征的中医病名，现代医家认为其应属于“多脏衰”的范畴。多脏衰属中医的“五衰”病，即心、肺、肝、肾、脑5种脏器衰竭，就临床表现而言与中医的厥逆、亡阴亡阳、闭脱并见、气血俱衰等危急逆转症候颇相似。

西医认为肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化假小叶和再生结节形成为主的慢性肝病,临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，后期腹水为最常见并发症,易累及多个器官，并发多器官功能衰竭[5]。腹水是一种腹膜腔内液体增多的病理生理状态，其形成和持续存在的原因是复杂的。目前主流观点认为门静脉和窦性高血压、动脉扩张和神经体液激活3个主要因素作为其主要发病机制，均导致钠和水滞留继而并发腹水[6]。有研究表明在肝硬化和门静脉高压症的患者中，决定预后情况的因素主要包括与病变肝脏相关并发症的频率和严重程度、门静脉高压症的程度、血流动力学紊乱等。从某种意义上讲，肝硬化晚期并发多器官功能衰竭可以被认为是一种MOF，以肝脏的衰竭为始，之后涉及心脏、肺、肾脏、免疫系统和其他器官系统。对于患有终末期肝病和相关并发症的患者，只能通过肝移植从根本上治疗。而中药组方既能因人而异，辨证施治，又可发挥多层次、多环节、综合调节的作用特点,可以极大地改善患者的症状，延长生存期，提高生活质量，为肝硬化终末期的综合治疗提供了新思路。

1.2 探病因，求机理，不谋而合 中医认为本病病位在肝，多由脾肾衰败，阴阳失衡，脾肾阳虚，阳气无力推动气血运行，气血、水湿代谢受阻，则气滞、血瘀、水湿停滞[9]。其病机主要是由于酒食不洁、虫毒感染、他病继发转化、情志刺激等因素引发，致使肝脾肾俱损或功能失调，气血搏结，水湿内停。而西医认为肝硬化腹水主要是由于肝脏细胞生理功能障碍及快速大量坏死为病症，且持续发展会导致肝脏功能衰竭，进而出现液体潴留，形成腹水等并发症[7]。肝硬化患者发生细菌感染的风险非常高，研究显示几乎46%的住院肝硬化患者，尤其是失代偿期肝硬化患者都会发生细菌感染，而细菌感染是发生急慢性肝衰竭的最常见诱因，其特征是潜在肝病的急性恶化与MOF同时发展，并与28 d的高死亡率有关[8]。目前临床中常采取方法是减轻门静脉压力、补充白蛋白、利尿剂联合使用等多种治疗相结合，终末期考虑肝移植治疗，但对于肝硬化腹水并发MOF的患者往往治疗效果不佳，腹水且消且长、缠绵难愈。

全身性炎症是失代偿性肝硬化的一大特征,有研究学者提出全身炎症假说，即全身性炎症是肝硬化主要并发症(腹水、门静脉高压等)和多器官功能衰竭等事件的共同驱动因素。全身炎症反应作为肝硬化失代偿期并发MOF的始动因素，并且与参与肝硬化失代偿期发展的传统机制协同作用[10]。而全身炎症反应假说亦与中医的阴阳学说及正邪学说不谋而合，毒邪侵袭机体,正气奋起抗邪,邪正相争。根据邪正胜负决定疾病的发展，其五脏传变规律为肺→心→肾→脾，后期邪气伤正,以脾肾二脏为主要病变部位，主要表现为脏腑、阴阳、气血虚损等正气虚的症状。解建国教授认为肝硬化腹水并发MOF属肝硬化失代偿晚期，治疗当围绕“脾肾”二脏，尤以“肾”为枢纽，以“气、血、水”的病机学为基础，牢牢抓住本源，以温肾益气为切入点，温煦肾阳以助气化，益气扶正以助血行，辅以利水渗湿之法以助水排，重点兼顾，面面俱到，故而疗效不俗。

2 精辨证，讲用药，诉经验

2.1 辨脏腑：元阳大衰，脾肾首当其冲，累及他脏 解建国教授常言：唯有精准辨证，抓住病机，方能合理论治。肝硬化腹水起病之因不同，治疗亦需灵活变化，其后期多延及他脏，病情急骤，进展迅速。依据阴阳虚实，主次亦不同，以脾肾阳气衰竭，真阳大衰为主，兼杂脾虚、气滞、水湿、血瘀，此时应强调温肾益气，复其真阳为要点，四诊合参，详审病情，正中病机才能对症用药，进而收到良好的疗效。解建国教授认为疾病是发展变化的过程，密切关注病程发展的不同阶段，遣方用药亦要有所偏重。在肝硬化后期的治疗中，待真阳稍复，脾肾阳气得固，此时再针对兼症进行处理，脾气虚者，常以炒白术、西洋参、茯苓等健脾行气；水湿泛溢者，常以茯苓皮、大腹皮、木瓜、车前子等利水渗湿；气滞血瘀者，常以木香、厚朴、枳壳理气，丹参、川芎、丝瓜络活血化瘀通络，主次分明，轻重兼顾。

2.2 讲用药：精用量，重用附桂参，力专效宏 解建国教授在用药剂量上独具匠心，在精准辨证的前提下，常以大剂量，以求力专效宏。如附子，辛甘热，有毒力猛，一般剂量3～15 g，解建国教授胆大心细，针对肝硬化后期脾肾衰惫的特点，附子用量从25 g起，常至50～100 g，精准辨证，疗效喜人，且从未发生不良反应。在肝硬化后期病情迁延日久，久病伤阴时，解建国教授常将生地、麦冬、沙参用量从各25 g增至40～80 g，并配合黄连、五味子等药，常有奇效。临床上，一人多病、一病多型、标本交错、虚实夹杂，极少有如书本一样症状典型的患者，用药亦不能单纯依靠加大主要药物剂量来提高疗效，依据体质、病情不同，故用药剂量亦随之而异。例如癌症晚期患者，元气大虚，解建国教授黄芪起始用量在80 g以上，而针对老年气滞患者，柴胡、降香的用量却常为3～5 g。解建国教授曾言：用药如用兵、临证如战场，轻重缓急、精准辨证、恰到好处，精准做到“有故无殒亦无陨也”是对医生的真正检验[11]。

中医认为，附子可培摄元气，调动机体自身功能，且能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，挽救散失之元阳，从而达到邪祛正安，阴平阳秘。研究显示，附子的主要成分去甲乌药碱可剂量依赖性上调Bcl2、HO-1的表达和HO酶的活性，发挥保护细胞、促进细胞存活的作用，因而具有很强的抗细胞凋亡能力[12]，更好地保护各脏器的功能，正与中医扶正祛邪的理念相吻合。肉桂其药性辛、甘、大热，归肾、脾、心、肝经，功效为补火助阳、散寒止痛、温经通脉、引火归原[13]。现代药理学研究表明肉桂的主要活性成分，挥发油(肉桂醛、肉桂醇、肉桂酸、肉桂多酚等)可显著抑制RAW264.7巨噬细胞中NO、TNF-α和PGE2的产生，增加抗炎细胞因子IL-10和转化生长因子-β的产生[14]，起到抗炎、提高肝组织抗氧化能力的作用，进一步提高机体免疫力。肝硬化腹水并发MOF的患者阳气衰惫、水湿内盛所致肢体浮肿、小便不利、四肢沉重疼痛等症以大剂量附子、肉桂温补肾阳，并配伍西洋参养阴益气，既补久病耗伤之阴津亦防桂、附伤阴，兼有益气固表，提高免疫力之效。

2.3 诉经验：温肾行气为主，健脾利水活血兼施，主次兼顾 在肝硬化腹水并发MOF的治疗上，解建国教授从五脏论治，重视先后天之本，认为脾肾阳气衰竭，正气不足，气化失调，三焦水道不通，水饮停蓄，痰浊瘀毒聚结，而后延及多脏腑衰竭。故在治疗时，可从气、湿、痰、瘀论治，抓住真阳衰惫这一始动因素，继而把握气滞的中心环节，在温肾益气的基础之上重视配伍行气之品，气能行津，气行则血行，血行则瘀毒自散。但肝硬化腹水并发多器官功能衰竭后期，单纯依靠行气药物协助祛湿、活血、化瘀、解毒效果不佳，仍需配伍健脾行气，利水渗湿，活血通络之品，以助其效，每每用之，收效不俗。

3 验案

刘某，女，78岁，2021年10月13日首诊。主诉：乏力腹胀伴呼吸困难3年，嗜睡少神、生活不能自理4个月余。分别于大连医科大学附属第二医院、大连市中山医院治疗，诊断为冠心病心绞痛、全心衰、肝硬化腹水、呼吸衰竭、缺氧性脑病、胆囊结石等，予输血、减轻心脏负荷、抗感染、降血氨、保肝、营养神经、改善脑代谢、营养支持及对症支持治疗，病情未明显好转。现症见：患者推轮椅而入，卧床不能自理，面色晦暗，语言低弱，全身浮肿，怕冷尤甚，下肢浮肿，按之如泥；自觉胸闷气喘，口干欲饮，少尿(200 ml/24 h)，腹胀，腹水严重，排便困难，便秘2～3日1行，纳可，眠差,皮肤黏膜黄染、尿色发黄。舌体胖大淡紫，苔白，脉细弱无力。查体：爪甲苍白，手掌散在蜘蛛痣，肝掌，腹部重度膨隆，少腹压痛(+)，包块未触及，中量腹水，移动性浊音(+)，双下肢重度浮肿。腹部CT示：腹膜后淋巴结肿大；腹腔积液；脾大；肝硬化。中医诊断：鼓胀，脾肾阳虚证。解建国教授在温肾益气的治疗原则上，结合患者情况辨证施治，认为该患者属鼓胀后期，真阳衰惫，累计他脏，阴阳两虚，阳虚水泛，虚实夹杂。治则当以温补脾肾，益气行水为主。拟方：西洋参、茯苓皮、木香、丝瓜络、肉桂各10 g，麸炒白术、木瓜、大腹皮、盐车前子、白茅根、黑顺片、丹参、川芎各25 g，厚朴、乌药、焦槟榔、麸炒枳壳各15 g。14付，水煎服，日1剂。

二诊(2021-10-27)：患者下肢水肿减轻，尿量明显增加，腹水渐消，食欲转佳，大便由恶臭不成形转变为黄软成形，腹胀减轻，全身仍怕冷，口干口渴，易焦虑，舌暗红，苔白稍腻，脉弦滑。解建国教授认为患者病情向愈，温肾扶正之效初显，然久病必虚，邪气留恋未尽除，气虚不布与气滞水停并存，治法当以健脾疏肝、行气利水，调整用药：车前子、白茅根、盐泽泻各30 g，黑顺片40 g，苦杏仁、陈皮、前胡、蒲公英各10 g，柴胡15 g，21付。水煎服，日1剂。

三诊(2021-11-17)：患者神志清晰，体力恢复，可稍离轮椅自行站立，怕冷明显减轻，精神舒畅，舌淡白少苔，脉濡数。查体：腹部膨隆基本消失，少腹无压痛，包块未触及，下肢轻度水肿，腰围由85 cm减到76 cm。复查腹部彩超腹水基本消退，腹部无压痛。复查腹部彩超示：脾较之前明显缩小。肝功能：丙氨酸氨基转氨酶18 U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶28 U/L，γ-谷氨酰转移酶57 U/L，白蛋白38.6 g/L。患者现病情稳定，无明显不适。解建国教授言该患者病情迁延日久，久病伤阴，此时“温阳则易伤阴，滋阴又助湿”，故宜选用甘寒淡渗之品，以达滋阴生津而不黏腻助湿之效。调整原方：加麦冬、沙参各30 g,五味子10 g,黄连15 g,21付，守方继服21付，以固疗效。

四诊(2021-12-08):患者病情稳定，无明显不适，唯觉纳少，腹胀尤甚。解教授认为“见肝之病，知肝传脾”此患者肝病日久伤及脾胃，运化失司，气机升降失调，故在原方基础上加鸡内金，以健脾消食，固护脾胃。随访5个月余：患者坚持服药至今，随访过程中身体无明显不适症状，体力活动明显恢复，病情控制良好，生活质量得到较大改善。

4 讨论

患者乏力腹胀,查体见蜘蛛痣，肝掌，腹部重度膨隆，少腹压痛，双下肢重度浮肿等肝硬化腹水的典型症状，并伴有胸闷气喘，呼吸困难，少尿等心肺衰竭的表现，腹部CT提示：肝硬化，腹腔积液，故而“肝硬化腹水并发MOF”诊断明确。初用减轻门静脉压力、补充白蛋白、利尿剂联合使用等综合治疗，效果不佳。此患者为鼓胀后期，脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，以致邪陷正虚，气阴耗竭，阳气渐脱。解建国教授从温肾益气之法出发，并佐以健脾利湿活血之法，以附子、肉桂、乌药大补肾阳，以固真元；白术、西洋参健脾益气；木香、厚朴、枳壳理气行水；茯苓皮、大腹皮、木瓜、车前子利水渗湿；丹参、川芎、丝瓜络活血化瘀通络；焦槟榔化湿健脾开胃。二诊时患者腹水渐消，排尿增多，温肾扶正之效初显，然而久病必虚，邪气留恋未尽除，气虚不布与气滞水停并存，此时予柴胡、陈皮、盐泽泻、车前子、白茅根、健脾疏肝，行气利水，重用附子，增强其温肾扶正之效。三诊：患者体力明显恢复，腹水基本消失，生活质量得到极大改善，予麦冬,五味子,沙参等甘寒淡渗之品，以达滋阴生津而不粘腻助湿之效。四诊以后患者病情基本稳定，无明显不适，加用加鸡内金，以健脾消食，固护脾胃。解建国教授认为肝硬化腹水并发MOF属肝硬化失代偿晚期，治疗当围绕“脾肾”二脏，尤以“肾”为枢纽，以“温肾法”为切入点，牢牢抓住本源，对肝硬化后期的中医诊疗尤为重要。