结直肠镜检查前肠道准备方案研究进展*

陈海盛 陶运秀 岑朝

结直肠癌是全球面临的公共卫生问题。据国家癌症中心报告显示，2016 年中国结直肠癌导致的死亡人数为19.6 万，位居男性、女性主要恶性肿瘤死因的第五位[1]。美国一项基于历年癌症统计数据的报告预计，2022 年美国结直肠癌死亡人数将新增5.3 万[2]。结直肠镜是结直肠病变早期筛查的金标准，利于早诊治，然而能否顺利进行的关键在于肠道准备质量[3]。肠道准备质量是影响结直肠镜检查可行性及质量的重要因素。本文将就术前宣教、饮食管理、清肠药物使用、辅助方法及人工智能在肠道准备中的应用做一综述，以期为临床工作提供一定参考。

1 肠道准备概述

肠道准备通常包括术前宣教、饮食管理、排空肠道和评估。理想的肠道准备应能在短时间内清洁肠道而不引起肠黏膜损伤、水电解质紊乱导致受检者出现不适，且花费适中，并适应术中需要，实现高质量结直肠镜诊疗。国内外研究数据显示，结直肠镜检查前肠道准备不合格率最高可达39.1%[4-6]。未完成肠道准备而取消手术的比例可达26.80%[6]。此外，肠道准备不佳较肠道准备充分患者息肉检出率明显降低（P＜0.05），尤其是无蒂息肉（P＜0.05）[7]。充分的肠道准备有利于降低手术难度、提高病变检出率、缩短时间及减少费用、避免重复准备、优化利用医疗资源。

2 肠道准备影响因素

肠道准备影响因素繁多，多项研究提示，年龄、性别、文化水平、肥胖、便秘、糖尿病、高血压、既往腹部/盆腔手术史、住院状态等因素可能导致肠道准备不足[4-7]。这些内在因素不能通过干预措施来改变，近年来，通过对术前宣教、饮食管理、清肠药物用法的干预及运用辅助方法、人工智能等优化方式可改善肠道准备质量。通过临床研究，掌握可能影响肠道准备质量的因素，并从中确定在检查前可进行干预的因素，探索更优化的肠道准备方案，确保结直肠镜检查的有效性和安全性。

2.1 术前宣教 宣教是肠道准备的第一步，关键在于使患者清楚肠道准备的重要性及目的。传统宣教主要通过口头告知或以文字呈现，而后出现图片、宣传手册、卡通视觉教具，随着科技的发展，电话、短信、教育视频等亦加入其中。该环节对于提升肠道清洁效果意义重大。Guo 等[8]的荟萃分析中，对照组采用传统宣教，观察组采用传统宣教加其他强化宣传方式，包括宣传册、电话、短信服务等，最后发现观察组的肠道清洁质量明显优于对照组，患者依从性、满意度更高。在文化水平、理解能力高的患者中不一定能看到明显改善，但强化宣教工作使其更了解肠道准备的过程及目标[9]。目前在国内外研究中观察组大多是在传统宣教的基础上增加干预措施，且在肠道清洁、依从性、满意度、接受程度等方面表现更佳。尚不清楚两组间的差异是否基于传统宣教的应用，新型干预方式能否替代传统方式，亦不清楚哪种宣教方式最佳，且个体化宣教应用研究较少，值得进一步研究。

2.2 饮食管理 饮食管理是肠道准备的一个重要组成部分，通常包括禁食、低渣/低纤维半流质饮食或清流质饮食。传统认为禁食或清流质饮食可减少肠道中的粪量，但禁食更容易出现饥饿、低血糖等不良事件，近年来研究证实低渣饮食更值得推广。Zhang 等[10]的研究表明，低渣饮食在肠道清洁质量、息肉或腺瘤检出率方面与清流质饮食无显著差异，在患者耐受性、依从性、满意度方面表现更佳。还有研究发现，术前延长饮食限制时间并不能使患者获益[11]。预包装饮食是一种新型的饮食方式，具有营养成分明确、方便食用等优点，能显著增加肠道准备质量、提高息肉检出率[12]。然而预包装饮食并没有全面推展，可能是由于无统一的标准、采用的过程麻烦、不符合患者口味甚至额外增加经济负担等原因，仍需进一步优化。

2.3 清肠药物

2.3.1 清肠药物特点 聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）被认为是安全的等渗制剂，大量液体通过肠道时仅冲洗管腔中的粪水混合物，而不引起水、电解质透过黏膜的净运动，很大限度地减少水分和电解质流失，同时不损伤黏膜。但其口味差、摄入液体多常使患者不耐受。磷酸钠盐（sodium phosphate，NaP）为高渗溶液，具有液体量少、价格低等特点。研究发现NaP 在便秘患者中的清洁效果优于PEG（P=0.003）[13]。复方匹可硫酸钠（PSMC）成分包含匹可硫酸钠、氧化镁和柠檬酸，溶于水时形成匹可硫酸钠和柠檬酸镁，具有较佳的口味和更少的液体量。研究证实在肠道清洁方面不逊于其他清肠药物且患者耐受性更好[14]。然而，其与水结合发生放热反应，直接口服可造成黏膜烫伤[15]。

然而，清肠药物具有诱发内环境紊乱甚至损害肠黏膜的潜在风险。荟萃分析发现，PEG、NaP用于肠道准备后低钾血症的发生率分别为4.8%、17.2%[16]。有报道显示PSMC 可导致严重低钠血症[17]。结直肠镜检查是结肠缺血的危险因素，其中高渗性药物可使管腔内渗透压升高导致液体滞留，增加腔内压力，导致肠壁缺血，诱发缺血性结肠炎[18]。各种清肠药物的利弊不尽相同，依据个体情况选择安全有效的清肠药物。

2.3.2 不同容量清肠药物 按容量划分常可分为高容量和低容量两大类制剂，高容量制剂主要指4 L PEG，而低容量制剂包括低容量PEG（≤2 L）和非PEG（如NaP、PSMC 等）。近年来，研究人员开始探讨低容量给药的方法。2019 年Yi 等[19]的荟萃分析发现2 L PEG 联合抗坏血酸的制剂与4 L PEG 制剂在非特定人群的肠道清洁中一样有效。2020 年Hung 等[20]发现PSMC 是一种有效且耐受性更好的肠道清洁制剂。2021 年Hong 等[21]发现1 L PEG 组肠道清洁质量更优于2 L PEG 组。低容量制剂不劣于高容量制剂，在依从性、重复相同的方案意愿及安全性方面具有明显优势，对于无法耐受大量液体患者会是更好的选择，但低容量制剂在特殊人群的应用及优劣仍需进一步研究。

2.3.3 分次给药 分次给药方案是指在结直肠镜检查前1 d 晚上给予一部分清肠药物进行肠道准备，当天早上给予剩余部分。有证据表明，与检查前1 d 单次给药相比，分次给药方案提高了肠道清洁质量，更受患者青睐[22]。预约等候时间长可能导致肠道准备不充分[7]。分次给药方案的优越性可体现在最后摄入药物时间和手术开始时间的时间跨度缩短及患者不必在短时间内摄入大量液体。

2.3.4 等候时间 欧洲指南推荐在结直肠镜检查前5 h内开始最后一次肠道准备且至少在术前2 h完成。尽管国内暂未达成共识，一般建议等候的时长不超过4 h[23]。Zad 等[7]将既往3 295 次结直肠镜检查分成不同的时间组，发现时间间隔在4～5 h 的患者准备充分率最高，达97%。但回顾性研究容易受到复杂变量的影响，缺乏双盲和随机化，只能建立变量之间的关联，仍需设计前瞻性研究进一步论证。黄建朋等[24]发现肠道准备后2 h 即行结直肠镜检查不影响肠道准备质量，也不降低检查的效率、准确性，但受检者均为一般状况良好患者，对特殊患者效果仍需进一步研究。目前最佳等候时间仍无统一定论，快速肠道准备的安全性及有效性也仍需进行更多大规模、前瞻性、多中心研究。

2.4 辅助方法

2.4.1 祛泡剂 祛泡剂可减少肠道内气泡形成，还能减少腹胀等不良反应，已被证明在肠道准备中起直接或间接作用[25]。但目前对祛泡剂使用的最佳剂量、最佳时机仍未达成共识。Li 等[26]认为高剂量的祛泡剂并不能增加镜下可视化。Wu 等[27]发现在前1 d 晚上服用祛泡剂可减少气泡（P=0.04），但并不能增加波士顿肠道评分（P=0.15）。至今尚未报道与检查前服用祛泡剂有关的不良反应，但其不易清除，可能在肠道残留形成生物膜并增加微生物传播风险。

2.4.2 其他辅助剂 比沙可啶为刺激性泻药，通常作为渗透性泻药的辅助剂，通过刺激肠道神经元使肠道产生蠕动，但对于缺血性结肠炎高危因素患者，应避免使用比沙可啶[18]。促动力药物并不被推荐为常规应用于肠道准备，然而在老年患者中应用可提高肠道清洁效果并减少腹胀等不良反应[28]。

2.4.3 其他辅助方法 大多数药物都使用纯净水作为溶剂。一项荟萃分析显示，向溶液中添加薄荷滴剂、抗坏血酸等增味剂或使用可乐、橙汁等作为代替溶剂可改善药物的口感，增加患者耐受性且不影响肠道准备质量[29]。咀嚼口香糖是临床上一种常用的假饲手段，可改善口味及通过刺激迷走神经促进胃肠道运动[30]。此外，运动可以促进消化腺分泌和胃肠道运动，加速胃肠排空，清肠过程中辅以中强度的运动可使患者获益[31]。这些辅助方式为肠道优化方案提供了思路。

2.4.4 肠道清洁装置 肠道准备不佳时常需灌肠或再次肠道准备，近年来发明出用于肠道清洁的装置。HyGIeaCare®是一种用于术前的装置，患者坐在经消毒的盆中，将一次性喷嘴插入直肠，通过喷嘴源源不断的注入温水分解粪便，可快速清肠且无须多次上厕所[32]。与前者不同，Pure-Vu 是安装在结直肠镜的一次性套管，在术中通过脚踏板控制，运用水和空气产生的涡流冲洗肠道，有研究证明，Pure-Vu 有助于提高肠道清洁质量[33]。

3 人工智能

传统的肠道评分量表已被广泛用于评估肠道准备质量，但这些评分具有主观性、可变性，且内镜医生通常在完成检查后才记录评分。为了开发一种新颖、客观、稳定的肠道准备评估方法，2020 年 Su 等[34]和Zhou 等[35]分别开发了名为AQCS、ENDOANGEL 的人工智能系统。该系统均基于深度卷积神经网络，运用预先波士顿肠道评分的结直肠镜检查图像进行深度学习。AQCS 在摄像不稳定时会提醒放慢速度或重新检查某些结肠段，在系统给出评分＜2 分时，通过音频提示冲洗肠段，并可在显示器上提示息肉的位置。一项随机对照试验发现，AQCS 显著提高了腺瘤检出率（P＜0.001）和息肉检出率（P=0.001）[34]。ENDOANGEL 在退镜阶段每30 秒提供一次波士顿肠道评分，在一项人机竞赛中平均准确率达90%以上[35]。2021 年Zhou 等[36]在已建立的评分系统上进行了一项前瞻性研究，发现人工智能评分与腺瘤检出率存在显著的负相关（P＜0.010），并确定评分小于3 时腺瘤检出率超过25%。人工智能的研究正在从检测和诊断领域延伸至对肠道质量的评估，这项技术有望成为一种评估肠道准备质量的客观工具，构建一个稳健且普遍适用的评分体系。

4 总结与展望

综上所述，肠道准备的优化可从多方面进行，良好的宣教是肠道准备成功的第一步，利用现有科技强化宣教成为值得推广宣教的方式；饮食专属定制有望开展，预包装饮食为每位患者制订个体化饮食；清肠药物的使用需考虑清肠质量，同时也需结合患者自身因素、耐受性，未来更新、液体量更少的清肠药及多种辅助剂的使用有助于实现肠道进一步清洁；随着科技发展，新型肠道清洁装置系统将推广，在肠道准备不充分时可提供帮助；人工智能评估肠道质量有望在将来成为一种客观、稳定、普遍适用的肠道准备评估方法。