李中梓“治泻九法”在腹泻型肠易激综合征中的应用

吴 鑫 杨小军 何毓玺 何圆君

1.贵州中医药大学，贵州贵阳 550002；2.重庆市中医院脾胃病科，重庆 400021

腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D）是一种以反复发作的腹痛、腹胀或腹部不适，且与排便相关，伴大便不成形，或大便次数增多的功能性肠病[1-2]，为我国最常见的一个亚型[3]，临床常伴有焦虑抑郁、睡眠障碍等胃肠外症状[4]。现代医学认为本病发病机制主要涉及胃肠动力异常、内脏高敏感、脑肠轴功能障碍、肠道微生态失衡、饮食、精神心理因素等[5-8]，治疗上多使用解痉药、肠道微生态制剂、止泻剂及抗焦虑抑郁药物[7-8]，但停药后症状易于反复，严重降低患者的生活质量。本病属中医“泄泻病”“腹痛”范畴。病因包括素体虚弱、饮食失宜、情志失调、感受外邪等，致脾胃失于运化，痰饮、水湿、宿食等有形之邪积滞，阻滞气机，不通则痛，或脾胃虚弱，不能运化水谷精微，脏腑失于濡养，不荣则痛，故见腹痛或腹胀或腹部不适感；气机不畅，脾胃升降失常，湿邪内蕴，肠道功能紊乱，传导失司，故见泄泻。病初肝郁失疏，肝气乘脾，继则脾虚湿蕴，日久则见脾肾阳虚[9]。肝郁脾虚为本病关键病机，肝气郁结贯穿病程始终[9]。本病病位在肠，涉及五脏。“治泻九法”出自李中梓《医宗必读·泄泻》[10]，李氏认为泄泻关键病机在于脾虚、湿盛，并创造性总结出针对泄泻的“淡渗、清凉、升提、甘缓、酸收、疏利、温肾、燥脾、固涩”九种治法，为后世治疗泄泻树立了典范。

1 治泻九法

1.1 淡渗法

淡渗法源于《黄帝内经》“其在下者，引而竭之”，是指引导湿邪从小便而出的一种治法。“湿胜则濡泄”，无湿不成泻，IBS-D早期以湿邪阻滞为主，湿性黏滞缠绵，IBS-D病程迁延反复，多有湿邪作祟。毛心勇等[11]认为从湿邪论治是本病治疗的切入点，抓住湿邪为本病进展的枢纽，秉承“治湿不利小便，非其治也”思想，通过利水渗湿之法，一者根据湿性趋下的特点因势利导，给湿邪以出路，分清泌浊，二者根据湿邪易伤阳气以利小便而通达阳气[12]，最终达到实大便的作用。脾喜燥恶湿，湿邪得除，他邪常常无所依附，气机条畅，腹痛得缓，脾气健旺，泄泻则止。常用药物包括薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石等利水之品，常用处方如四苓汤、五苓散等。本法适用于湿邪偏胜而正气未虚IBS-D，症见时有腹痛或腹部不适，大便溏泻、舌淡或红，边有齿痕，苔白腻、黄腻，脉濡数或滑数。IBS-D病性多属虚实夹杂，此法在于去实，故不可久用，常需合用升提、燥脾等法，兼顾正气与津液。

1.2 升提法

升提之法从《素问·至真要大论》“下者举之”逐渐发展而成，李中梓于此法中使用“升柴羌葛之类”，借鉴了李东垣将“风药”用于脾胃病证治疗的思想。羌活、柴胡等皆属祛风升散之品，一者可升举脾胃清阳之气，二者风能胜湿，有芳香运脾之效，三者风药入肝，可调肝悦脾[13]。风药运用于本病中，既升清祛湿顺应了脾的生理特性，又入肝以调和肝脾，契合了本病肝郁脾虚的关键病机。本法适用于脾胃虚弱，固摄无权，中气下陷的IBS-D，病程日久体虚消瘦的老年患者，脾虚不运，水谷精微不能上承，清浊不分，下注肠道，故见泄泻，或眩晕、神疲，脾虚不能升举内脏，可见脘腹坠胀、或脱肛。常用升麻、柴胡、防风、紫苏、佩兰、藿香等轻清芳香之品。常处方补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等。本法常结合甘缓、燥脾法，以达到补脾、运脾的作用。

1.3 清凉法

清凉法源于《素问·至真要大论》“暴注下迫，皆属于热”“热者寒之”，即是用寒凉药物清肠止泻治疗热泻。此法适用于脾胃、大肠湿热证IBS-D，多见于居住于湿热气候地区，平素喜食肥甘厚腻之品体质壮实者，湿邪内蕴，加之感受外湿，两湿相合，日久化热，热邪数疾，下迫于肠，不能泌别清浊，则见大便泻下急迫、臭秽，肛门灼热，湿热阻滞气机，则可见腹痛腹胀，舌红、苔黄，脉数。常用药物有大黄、黄芩、黄连、葛根等，常处方葛根芩连汤、白头翁汤等。湿热搏结，有湿与热偏胜之别，湿重配合淡渗法中薏苡仁、茯苓、泽泻等利水渗湿之品，或予佩兰、藿香、石菖蒲、白蔻等芳香化湿之品，热重则酌加金银花、连翘、蒲公英等清热之品。此法久用可耗损脾阳、肾阳，需中病即止。

1.4 疏利法

李中梓言“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻，随证祛逐，勿使稽留”，李氏认为气滞、痰浊、食积、水湿等有形之邪结聚于体内使肠失于正常的传导功能而成泻，概括治法为“随证祛逐，勿使稽留”，即气滞者当理气，痰饮内停者当消痰涤饮，食积者当消食化积，水湿内停者当利水，邪去正安，气血津液畅行，脏腑功能恢复，则痛缓泻止。其中气滞是病机基础，气机郁滞，失于推调，从而致痰食水湿等的积滞。“六郁以气郁为先”，治疗上首当理气，气行是诸郁得解的前提，疏利法可谓是祛邪法的总括。常用方剂有柴胡疏肝散、二陈汤、膈下逐瘀汤、胃苓汤等。魏玮等[14-15]概括本病病初主要病机为“滞”“郁”，提出了“调枢”的治法。气血痰食湿等的瘀塞、郁滞所致气机闭郁、失于调畅的病症属广义的“郁”；情志不舒，气机郁滞而引起的病证属狭义的“郁”，本病病机之郁包含二者，既可有有形之邪的积滞，又兼有情志郁结，肝郁为本病的另一关键病机，肝气郁结贯穿病程始终，故疏利之法为本病的基础治法，其中尤以疏肝之法，一者可去实邪积滞，二者可条畅情志。

1.5 甘缓法

甘味有补虚、缓急止痛、和中之效，李氏言“泻利不已，急而下趋，愈趋愈下，泄何由止?甘能缓中，善禁急速，且稼穑作甘，甘为土味，所谓急者缓之是也”[11]，甘味入脾，以甘味的药补益脾气、和中缓急，治疗泄泻急迫者。病机在于脾气亏虚或兼夹邪热，致胃肠气机急速奔迫下行而成泄泻[16]，其本质在于脾虚，而本病的另一关键病机即脾虚，故甘缓法也是本病的基础治法之一，尤其适用于见有脾胃虚弱的IBS-D，以虚证为主者，症见腹痛，时溏时泻，纳差、疲乏、倦怠、少气懒言，舌淡，苔白，脉细弱。方予六君子汤、参苓白术散加减。因甘味药多滋腻，能使人中满，久用有阻胃碍脾之害，可加重水湿、痰浊等的停聚，故常配伍淡渗、疏利、燥脾法，使动静结合，补而不滞。

1.6 酸收法

酸收法源于“散者收之”。“泻下有日，则气散而不收，无能统摄，注泄何时而已?酸之味，能助收肃之权。”指用酸收之品治疗久泻气阴两伤证。久泻气随津脱，气虚失于固摄，则泻不止、津不固，久之成气阴两虚之证。酸味除可收涩之外，亦能生津。此法适用于病程较长的气阴两虚IBS-D，尤其是部分病程较长的老年患者，年老多肝肾之精渐亏，加之反复泄泻不止，加重津液的虚损，见腹痛隐隐，大便如水样，每次量少，口干，纳呆，形体消瘦，舌干红或瘦，苔少，脉细数，常选用乌梅、山茱萸、白芍、五味子、西洋参等酸甘益气养阴药物，代表方剂如乌梅丸。酸收有闭门留寇之弊，不适于以邪实为主的阶段，以免邪气留滞变生他证。

1.7 燥脾法

燥脾是针对脾虚这一泄泻的核心病机的治法，其实质在于运脾，脾气得运，则湿浊自除。李氏认为脾虚是造成泄泻的基础，土虚不能制水，脾虚不能运化水液，水湿不运，下注于肠，则见泄泻。通过燥湿健脾，“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”。本法适用于脾虚湿蕴、湿邪困脾或兼有寒邪的IBS-D。本法包括芳香化湿、苦温燥湿以运脾，芳香化湿药如藿香、白蔻、草果、砂仁等，代表方剂如藿香正气散，苦温燥湿药如半夏、苍术、白术、陈皮、厚朴等，代表方如二陈汤、平胃散。此类药性多温燥，易伤津液，需中病即止。本法与淡渗法、甘缓法共同构成补脾运脾的基础。

1.8 温肾法

《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也”[17]。即肾藏命门之火，能温煦蒸腾气化水液，饮食水谷入胃，经脾胃运化，肾气蒸腾，则水精四布，五经并行，二便得以正常排泄；若肾气不行，则二便不能正常排泄，故可见水肿、癃闭等证。李中梓作为温补派的代表大家之一，创造性总结提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，脾气健运有赖于肾气的温煦，肾精的充盛需脾胃运化的水谷精微不断补充，二者相互滋生、相互促进，共同维系人体的生长发育和健康。如脾阳虚损，不能充养肾阳，或肾阳损伤，不能温煦脾阳，日久终导致肾阳、脾阳俱虚，治疗上则采用温肾法。本法适用于肾阳虚、脾肾阳虚的IBS-D，常见久泻久利、黎明前腹痛作泻、完谷不化、腹部冷痛、畏寒等症。治疗上常选方如肾气丸、四神丸、理中丸等，常用药物如丁香、吴茱萸、肉桂、附子等温阳之品，或健运脾胃的方剂中少加温阳之品，取“少火生气”之意。

1.9 固涩法

固涩法源于“滑者涩之”，李氏指出泄泻日久，脾肾固摄无权，虽与温补之剂未能奏效，须使用固涩之剂。此法适用于肾阳衰惫或脾气下陷的IBS-D，症见久泻不止，日行数十次，或大便滑脱，腹部坠胀感，神疲乏力，少气懒言，形体消瘦等，常拟方如桃花汤、真人养脏汤、补中益气汤等，多用柯子、赤石脂、石榴皮、五味子、乌梅、芡实等涩肠止泻之品，常配伍黄芪、人参、白术等补气之品以补气摄津，并防止气随津脱，配伍木香、砂仁、佛手等行气之品，使涩而不滞，或酌加防风、升麻等风药，取其“轻扬升发”之效。

2 医案举隅

患者，男性，63岁，2022-2-22初诊，主诉：间断大便不成形20余年。患者诉长期大便不成形，1～4次/d，无黏液及脓血，伴有腹部隐痛、胀满不适，以下腹部明显，腹痛时即欲排便，泻后痛、胀可缓解，伴口干、嗳气，饮食尚可，不觉饥饿，睡眠欠佳，间断服用“肠炎宁片、益生菌”等腹泻可改善，停药后则反复，舌红，边有齿痕，苔微黄稍腻，脉弦细。既往史无特殊。建议患者完善肠镜检查，患者诉其既往行肠镜及大便检查未见明显异常，暂不愿行肠镜检查。遂考虑西医诊断：肠易激综合征伴有腹泻。中医诊断：泄泻病（肝郁脾虚兼湿热证），治以疏肝理脾、清热燥湿为法，方予柴胡疏肝散合半夏泻心汤加减，具体处方如下：北柴胡10 g、白芍10 g、麸炒枳壳10 g、炙甘草10 g、醋香附10 g、陈皮10 g、太子参20 g、姜半夏10 g、黄连5 g、黄芩5 g、葛根10 g、白头翁10 g、马齿苋10 g、山药20 g、薏苡仁30 g、玫瑰花10 g、合欢皮10 g、郁金10 g、川芎10 g、荷叶10 g。颗粒剂，共7剂，冲服，每日一剂，每日3次，嘱患者调节情绪，适当转移注意力，不必过度关注排便情况。二诊2022-3-1，诉大便较前稍成形，排便次数较前有减少，腹部隐痛、腹胀、嗳气较前缓解，前方调整山药30 g，继续予以7剂。三诊2022-3-10，诉大便较前成形，次数明显减少，多为1次/d，偶有进食不慎后有增多，腹痛、腹胀、嗳气继续改善，睡眠仍欠佳，舌红，齿痕减少，苔白稍腻，脉弦细。续以前方加苍术10 g，予以7剂。四诊2022-3-17，诉上述症状继续改善，大便先硬后稍不成形，1次/d，舌红有齿痕，苔薄白，脉弦细，续以前方7剂。随访患者中，诉其生活质量较前明显改善，大便基本成形，1次/d，偶有腹痛隐痛，睡眠改善，嘱患者可适当运动增强体质，注意调节情绪。

按语：患者中年男性，家属诉其平素性情急躁，加之家庭琐事繁多，遇事稍不遂心即生气，日久情志不畅，肝气郁结，肝气横逆犯脾，脾失健运，则见腹痛即泻、腹胀，泻后气机条达，故泻后痛胀减；脾虚不运，水湿内停，日久化热，而成湿热；湿热阻滞，脾胃升降失常，胃气不降，故嗳气，脾气不升，水饮不能上承，故口干。结合患者临床表现及舌脉，四诊合参，故辨病为泄泻病，辨证为肝郁脾虚兼湿热证，故予北柴胡、白芍、麸炒枳壳、炙甘草、香附、川芎条达肝气以疏利；白芍、炙甘草合用，一可柔肝缓急以止痛，二可酸甘化阴以酸收；太子参、山药补气健脾以甘缓；陈皮理气运脾，姜半夏燥湿降逆，合用以苦温燥脾；黄连、黄芩清热燥湿，白头翁、马齿苋清热解毒止泻，四药合用以清凉；薏苡仁健脾利湿以淡渗；玫瑰花、郁金、合欢皮疏肝解郁安神；荷叶、葛根醒脾升阳以升提，全方合用，升降并举、寒温并用、散收并行，共奏调和肝脾、清热除湿之效。本案涵盖了治泻九法之中的疏利法、燥脾法、淡渗法、清凉法、升提法、甘缓法、酸收法，数法并行，方随法出，达权通变，才能达到理想的治疗效果。

3 总结

杨小军教授认为IBS-D临床表现纷繁多样，常多个致病因素兼夹为病，病机复杂，仅单一治法常难以奏效，需将多个方法结合融会贯通，因人、因地、因时联合运用治泻九法，才能达到于临床应用中效如桴鼓。考虑到重庆地区气候湿热，且有喜食辛辣的饮食习惯，长期食用火锅等辛辣厚腻之品，易致脾胃失于健运，脾气虚损，且肥甘厚腻之品易化热生湿，加之外感湿热邪气，因地制宜，总结重庆的IBS-D患者多见脾虚兼有湿热，加之现代生活节奏较快，生活工作压力较大，部分患者情绪得不到充分的释放，肝气郁结，肝郁日久，肝木克脾土，而成肝郁脾虚证，症状发作与情绪变化密切相关，且现代医学通过心理疏导及给予抗焦虑抑郁药，患者腹痛腹泻的症状可得到一定的改善，但是存在停药后易反复发作，因而杨小军教授临床中常推崇疏利法治疗本病，尤其是疏利法之中的疏肝之法，灵活运用疏肝健脾、疏肝理气、疏肝清热、疏肝安神、疏肝养血、疏肝祛湿等法治疗本病肝郁脾虚证、肝气郁滞证、肝郁化火证、肝郁血虚证及肝郁兼夹湿浊等实邪，常选方如四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等进行加减。

李氏的治泻九法涵盖了IBS-D病情迁延变化的一个完整的治疗方案，病初以实证为主，以淡渗法、清凉法、疏利法去实邪，病情进展虚实夹杂，则配合燥脾法、升提法、温肾法、甘缓法、酸收法补虚祛邪，病久脾肾衰惫，纯虚无实，泄泻无度，则需配合固涩法以固脱，其中疏利法、甘缓法、燥脾法为本病的三大基础治法。临床常需审证求因，多法合用，灵活变通。