王莒生教授巧用白芍-赤芍配伍治疗皮肤科疾病的经验浅析

高 然 李乃芳 崔 铖 陈媛媛 张 璐 王莒生▲

1.北京中西医结合医院皮肤科，北京 100039；2.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010

白芍、赤芍是中医临床中常用的中药。众多医药古籍未提及白芍与赤芍之分，将二者统称为芍药，直至魏晋南北朝时期，陶弘景首次提出芍药有赤白之分。现代中医医者逐渐将两者区别开来，认为赤芍有活血祛瘀，清热凉血之功；白芍有养血敛阴，平抑肝阳，柔肝止痛之效。

1 白芍及赤芍的历史沿革

芍药之名，最早在《诗经》中有记载：“维士与女……赠之以芍药”，先秦时期芍药是最常见的花卉，马王堆汉墓中出土的《五十二病方》中记载了芍药的药用价值：“乌喙中毒，‘屑勺药，以半杯，以三指大撮，饮之’；疽病，‘治白蔹、黄芪、芍药……肾疽倍芍药，其余各一……须已’”。《神农本草经》是现存最早的一部中药学专著，书中记载了芍药的性味：“芍药，味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹……止痛，利小便，益气”，为后世中医临床奠定了基础，此时还未将芍药区分为白芍和赤芍。东汉·张仲景的《伤寒杂病论》记载了芍药配伍的组方，书中提到芍药有敛阴合营，养血活血，柔肝调气，缓急止痛，清热止利等主治功效，后世医家在解读经方时已经意识到芍药有赤白之分[1]。魏晋南北朝时期，陶弘景在《本草经集注》一书中记载：“芍药……，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。俗方以止痛，乃不减当归。道家亦服食之。又煮石用之”，表明陶弘景当时临床用药中已经注意到芍药有赤芍和白芍之分，并且提到了两者之间的差异。宋金元时期的药物著作补充了赤芍和白芍的区别。明代·李时珍在《本草纲目》中记载：“芍药，苦，平，无毒。白芍药益脾，能于土中叶木；赤芍药散邪，能行血中之滞”，明确指出芍药有赤、白之分，并且记载了各自的功效。对芍药的认识在明代时期真正达到了质的飞跃，近现代以毛莨科植物根茎去皮水煮后入药，称为白芍；家种或野生不水煮及不去皮称之为赤芍，彻底将其分为赤芍和白芍[2]。

2 白芍-赤芍性味归经及应用

芍药的性味最早在《神农本草经》中记载，谓：“味苦，平，有小毒”。明代众多专著也记载了白芍和赤芍的性味及功效，其中《滇南本草》最早将白芍和赤芍的性味及主治分开论述：“白芍味酸，微甘，性微寒，主泻脾热，止腹痛，止水泄，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，舒肝降气，止肝气痛；赤芍味酸，微辛，性寒，泄脾火，降气行血，破瘀血，散血块，止腹痛，散血热，攻痈疽，治疥癞疮”[3]。《本草蒙筌》中记载：“赤芍药色应南方，能泻能散，生用正宜；白芍药色应西方，能补能收，酒炒才妙……赤利小便去热，消痈肿破积坚，主火盛眼疼要药；白和血脉缓中，固腠理止泻痢，为血虚腹痛捷方”；杜文夑《药鉴》中记载了白芍与赤芍的用法：“赤者泻热，白者补虚，赤者能泻肝家火，故暴赤眼洗与服同”[4]。在清代，黄宫绣在《本草求真》中补充了白芍与赤芍的归经及功效，谓：“赤芍专入肝，与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意”。清代·叶天士《本草再新》补充了白芍与赤芍的功效主治：“白芍药泻肝降火，润肺健脾，养血和血，消湿止泻，敛汗宽中。赤芍药泻肝火，和脾土，行血和血，治腹痛腰痛，调经滋肾疝瘕，利肠分通小便”。近代，张锡纯在《医学衷中参西录》中对芍药的论述为：“芍药原有白、赤二种……至于化瘀血，赤者较优，故治疮疡者多用之，为其能化毒热之瘀血不使溃脓也。白芍出于南方……为其色红白相兼，故调和气血之力独优”。2015年版《中华人民共和国药典》规范了白芍和赤芍的性味归经及主治功效，书中记载：“白芍性味与归经：苦、酸，微寒。归肝、脾经。功能与主治：养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。主要用于治疗血虚萎黄，月经不调，胁痛，腹痛，自汗，盗汗，四肢挛痛，头痛眩晕，用量6～15 g；赤芍：性味与归经：苦，微寒。归肝经。功能与主治：清热凉血，散瘀止痛。主要用于治疗热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，癥瘕腹痛，经闭痛经，痈肿疮疡，跌扑损伤。用量6～12 g”[5]。

3 白芍与赤芍的现代药理学研究

现代药理学研究发现：芍药根最主要的化学成分为苷类化合物，又分为氧化芍药苷和苯甲酰芍药苷，此外芍药根中还存在酚类化合物及萜类化合物等[6]。目前，从白芍中提取得到的化学成分统称为芍药总苷，其中包括芍药内酯苷、芍药新苷、氧化芍药苷、苯甲酸羟基芍药、苯甲酸芍药苷等[7]。目前化学研究发现，赤芍中提取得到的主要化合物包括芍药苷（3.1%～7.0%）、芍药内酯苷（0.1%）、羟基芍药苷（0.006%）、苯甲酸芍药苷（0.01%）等单萜类化合物[8]，药理学研究发现白芍、赤芍化学成分相似，芍药总苷为二者共同的化学成分，又称为白芍总苷（total paeony glycoside，TPG），其中芍药苷占总苷量的90%以上。近年来，有学者发现芍药苷具有抗炎、调节免疫、镇痛、抗氧化及保肝的作用，被广泛应用于治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、乙肝等[9]，近年来发现，该药也被广泛应用于治疗皮肤病，如：银屑病、过敏性紫癜、接触性皮炎、红斑狼疮、慢性荨麻疹、湿疹及白癜风等[10-14]。有文献报道其作用机制可能是通过阻断树突状细胞启动T细胞的表达，或者是抑制和调节免疫系统，又或者直接或间接抑制T细胞和B细胞的增殖，进一步减少皮损及血液中炎症因子的水平，最终起到治疗皮肤病的作用[15]。以上现代药理学研究证实了白芍和赤芍的主要成分治疗一些皮肤疾病有很好的效果。

4 白芍与赤芍的合理配伍

现代中医临床已经将白芍和赤芍区分开来应用。《本草求真》曰：“赤芍药与白芍药主治略同，白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中瘀滞”；成无己《注解伤寒论》谓：“芍药，白补而赤泻，白收而赤散也”。临床中白芍和赤芍不仅可以单独使用，往往还可以与其他药物配伍应用。《本草纲目》中记载与白芍配伍的药物：“同白术补脾，同川芎泻肝，同人参补气，同当归补血，以酒炒补阴，同甘草止腹痛，同黄连止泻痢，同防风发痘疹，同姜、枣温经散寒”。现代中医临床与赤芍配伍的药物有：配伍生地养阴散瘀、配伍丹皮凉血活血、配伍大黄泻热逐瘀、配伍黄芩清肝利胆、配伍黄柏凉血止痢、配伍枳实行气活血、配伍香附行气止痛等[16]。可见白芍与赤芍分别与单味药配伍组成的药对早已在古籍及现代研究中提及并重视，且疗效显著。对于白芍-赤芍配伍同用的记载最早出现在《医方药性·草药便览》中，谓：“赤芍药散血，散风邪；白芍药生血，治腹痛，泻肝火。白芍以补为功，赤芍以泻为用，二者共奏清热凉血，养血活血之功”。

中医临床治疗皮肤相关疾病有很好的疗效，其中赤白芍出现频次很高。吾师王莒生教授临证时注重经方的使用，认为经方为群方之祖，配伍严谨，临床中病证复杂，临床选方应灵活应用。吾师根据多年临床经验，结合现代药理学研究，了解不同药对的配比，在众多经方之中精选中药配伍，形成临床中常用的药对，如选用苏子、黄芩、桑叶、杏仁用于治疗久咳不愈的咳嗽；重用白芍，同时配伍木瓜、甘草治疗颈椎病；常用干姜、黄连调控血糖[17-18]；吾师继承古人用药经验的同时，参考现代药理学研究，巧妙地将白芍、赤芍同用，治疗慢性荨麻疹、皮肤瘙痒症、银屑病等皮肤科疾病，二者共同归肝经，白芍入气分，赤芍入血分，取其一补一泻、亦收亦散之效，用于治疗多种皮肤病，方精且疗效佳。笔者跟师临诊多年，受益匪浅，对于其临床中擅于将白芍和赤芍联合应用治疗皮肤病有所体会，选取有效病例如下。

5 验案举例

5.1 慢性荨麻疹

患者李某，女，36岁，2017年7月就诊，主因“反复周身风团伴瘙痒1年，加重1月”。刻下症：每于汗出或受凉后发作，风团色淡红，瘙痒明显，半小时后可自行消退，纳可，眠欠安，二便调。舌质淡暗，有瘀斑，舌苔薄白，脉细滑。西医诊断：慢性荨麻疹，中医诊断：瘾疹病，辩证：风寒束表，气虚血瘀证。中医治法：养血润燥，祛风解表。方药组成：防风10 g、荆芥10 g、生黄芪20 g、炒白术30 g、女贞子10 g、鸡血藤30 g、钩藤30 g、苦参10 g、白鲜皮10 g、皂刺6 g、当归10 g、生地黄10 g、赤芍15 g、白芍20 g、生甘草10 g，日一剂，水煎温服。服用上方1月后患者复诊，自诉瘙痒明显改善，仅发作一次，且症状较前改善明显，搔抓后轻度干燥脱屑，夜间睡眠好转。上方继服1月余，随访患者，精神状态好转，症状未再反复。

按语：慢性荨麻疹，中医学称之为瘾疹，是一种暂时性、血管反应性的皮肤病，临床主要以皮肤黏膜潮红和风团为主要特征，伴有瘙痒，有一定自愈性，风团可在数小时内可自行消退。长期反复发作者，会严重影响患者的日常工作、情绪及作息，由此产生一系列精神、心理问题。中医学认为此病与患者先天禀赋不足，卫外不固，肝肾亏虚，血虚生风，郁于肌肤而发有关。王莒生教授认为本病多为气血不足，复感外邪，血虚致瘀，肌肤腠理失于濡养所致。在临证遣方中遵循“攘外必先安内”原则，达到内外标本兼治的疗效。在祛风固表，养血润燥的基础上，巧妙地应用白芍配伍赤芍，起到生血养血的作用，同时取赤芍凉血散血之功，行血中之滞，避免因血热妄行而生风生燥。《素问·至真要大论》有云“诸痛痒疮，皆属于心”，大凡疼痛、瘙痒，皆为神明感知感觉，本病中患者往往因瘙痒难忍而导致心烦、失眠等精神问题，白芍配赤芍有助于养阴柔肝、清肝热凉血，使精神情志得到舒缓。

5.2 皮肤瘙痒症

患者赵某，女，54岁，2017年9月就诊，主因“反复周身瘙痒6月”。刻下症：周身瘙痒明显，躯干及四肢皮肤干燥，可见明显抓痕、血痂，症状夜间加重，长期口服扑尔敏4 mg qn。纳可，眠差，大便三日一行，质干，小便调。舌质淡，舌苔白，脉沉细。西医诊断：皮肤瘙痒症，中医诊断：风瘙痒症，辨证：血虚风燥证。治以：养血润燥，滋阴透表。方以：当归20 g、熟地黄10 g、川芎10 g、白芍15 g、防风15 g、生黄芪15 g、生白术30 g、生地黄10 g、赤芍10 g、桑白皮10 g、地骨皮10 g、茯苓皮10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、合欢皮10 g、酸枣仁30 g，日一剂，水煎温服。服用上方2周后患者复诊，自诉瘙痒减轻，症状较前改善，夜间睡眠好转。嘱其继服上方，随访患者，症状未再反复。

按语：皮肤瘙痒症，属中医风瘙痒症的范畴，好发于中老年人，其发病因素为与代谢性疾病、内分泌及神经精神疾病等密切相关。以瘙痒为主症，伴皮肤干燥，脱屑，病久者常继发抓痕血痂、苔藓样变及色素沉着等临床表现。本病西医治疗以对症处理为主，予以口服抗组胺药及外用激素类药物。中医治疗当以养血祛风为法。《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来在于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”。《丹溪心法》亦云：“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也”。王莒生教授在传统的养血祛风的基础上，兼顾凉血润燥，以白芍配伍赤芍既能养血活血，又能凉血，更加强祛风散邪之功，以达补泻相宜，内外顾护之效，相比单纯应用当归、川芎等养血润燥的药物，在整体观念上更胜一筹。相比西药抗组胺及激素类药物治疗上更容易让患者接受，且疗效稳定。

6 讨论

随着科研技术的不断发展，医学临床实践经验积累的逐步深入，现代中医医家更加关注中药药对使用的研究。中医临床上常用的经典方剂中，很多都是由简单的中药药对组成，例如左金丸、二妙散、当归补血汤、甘草干姜汤等，合理应用疗效奇佳。中药药对的形式更像是方剂中药配伍的初级模式，更是由繁琐的组方原则向简化更迭的一种研究方向，既是单味药物的深入研究，又是复杂方剂的前期基础，起到连接中药与方剂之间的桥梁作用。合理、恰当的药对配伍，体现的不仅是一首方剂的框架，更是体现方剂功效主治的基础。可以说，对药对配伍的进一步探讨，具备深远的发展及良好的研究前景。