缺血性脑卒中风险评估模型研究进展

伞小旭，王 健

2017年全球疾病负担(GBD)统计数据显示，全球新增脑卒中病人为11.9万人，增幅达76%，已经成为世界第二大死亡原因[1]。近些年，我国脑卒中的患病率、发病率和死亡率一直呈逐年递增趋势，这对病人的身心健康及生活质量均有严重的影响[2]。年龄、性别、家族史等人为无法干预的因素，以及吸烟、血脂、高血压、糖尿病等可以人为进行控制的因素，这些都是脑卒中的相关风险因素[3]。脑卒中对病人来说不仅带来经济上的负担，还有极大的精神压力，因此，应尽早对脑卒中高风险人群进行筛查和风险评估，对风险因素尽早干预治疗，降低发病风险。风险评估就是根据病人与危险因素关联程度识别易患脑卒中的人群，基于这一目的，国内外的专家针对此类人群进行长期的跟踪随访研究，运用统计学方法结合脑卒中的危险因素与患病风险建立了一些简单、有效的风险评估模型，可以在发病前筛查脑卒中的高风险人群，让高危病人提高警惕，及早预防[4-5]。现将常用的缺血性脑卒中风险评估模型应用现状综述如下。

1 针对临床特点的风险评估模型

1.1 首次脑卒中风险评估模型

1.1.1 改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile，FSP) 弗明汉卒中量表最早是在1991年由Wolf等[6]提出，后由D′Agostino等[7]进行改良，FSP量表包含年龄、治疗前后的收缩压、糖尿病等7项相关因素，可以针对不同年龄段和性别的病人预测近10年高危人群脑卒中的发病风险。美国一级卒中预防指南也推荐该量表用于脑卒中一级预防[8]。黄久仪等[9]将无脑卒中病史的7 489例病人作为研究对象，结果显示FSP量表能够对脑卒中风险进行预测，并且脑卒中的发病风险会随着FSP量表分值的增加而升高，但是在相同的分值情况下，实际的发病率要低于FSP预测的发病率。

1.1.2 汇集队列方程(Pooled Cohort Risk Equations，PCRE) PCRE源于美国4项大型的队列研究，PCR在2013年美国心脏学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)心血管风险评估指南中被推荐用来预测10年间首次动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险，包括非致死性心肌梗死(MI)、冠心病死亡以及非致死性和致死性脑卒中，也可以用于指导他汀类药物的使用和预测糖尿病病人的脑卒中风险[10]。PCRE其实是一种在线的计算器，主要包含性别、年龄、种族、总胆固醇等9项内容，9项内容均是脑卒中的危险因素，可以自动计算发病风险。PCRE自提出以来存在一些争议，有专家认为PCRE会过高预测ASCVD的风险[11]。我国曾有相关研究对1 277名健康体检人群进行10年脑卒中风险评估，将PCRE的结果与FSP量表进行对比，认为两个评估模型均能较好地预测脑卒中风险[12]。

除了以上两种评估模型，一级预防相关模型还有评估非瓣膜性心房颤动病人缺血性脑卒中的CHADS2量表以及被用于预测正在抗凝治疗的心房颤动病人出血风险的HAS-BLED量表。所有一级预防风险评估量表都是从年龄、性别、既往史等相关危险因素的角度，根据病人与危险因素关联程度对高危人群进行风险评估。FSP量表应用简便，结果清晰，在临床和研究中应用较为广泛。

1.2 复发脑卒中风险评估模型

1.2.1 ABCD评分系统 在牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)研究中Rothwell等[13]对短暂性脑缺血发作(TIA)病人进行分析，将年龄、血压、临床症状、持续时间等内容组成ABCD评分，能够评估TIA后7 d脑卒中的风险。Johnston等[14]将4 809例TIA病人用于ABCD评分预测能力，并改良ABCD评分，将糖尿病病史加入其中提出ABCD2评分，经统计分析认为ABCD2评分具有更好的评估价值。尽管ABCD评分和ABCD2评分主要目的是评估TIA病人短期的脑卒中发生风险，然而经过一些专家长期的随访研究证明，ABCD和ABCD2评分也能够作为长期预测轻度缺血性脑卒中病人复发的工具[15-16]。2010年，Merwick等[17]在ABCD2评分中加入TIA病史形成ABCD3评分，经过临床试验对比，ABCD3评分在预警TIA病人脑卒中风险能力方面要高于ABCD评分和ABCD2评分。另一项研究将同侧颈动脉狭窄≥50%、扩散加权成像(DWI)高信号和ABCD3评分共同组成了ABCD3-Ⅰ评分[17]，该评分能提高TIA病人早期脑卒中风险的评估能力。2013年，一项针对我国居民的研究报告显示，用ABCD2评分和ABCD3-Ⅰ评分共同对293例TIA病人进行风险评估，随访期限为90 d，ABCD3-Ⅰ评分受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.825，ABCD2评分AUC为0.694，ABCD3-Ⅰ评分在预测TIA病人3个月内脑卒中风险方面优于ABCD2评分[18]。2014年，Kiyohara等[19]对比了ABCD3、ABCD3-Ⅰ与ABCD2的预测效能，与ABCD2评分(AUC为 0.54)相比，ABCD3评分(AUC为 0.61)和ABCD3-Ⅰ评分(AUC为 0.66)提高了脑卒中(7 d)的短期预测能力，神经影像学结合ABCD3评分可以评估TIA病人长期的脑卒中风险。Mayer等[20]对5 237例TIA或轻度脑卒中的病人进行研究，证明ABCD3-Ⅰ评分对脑卒中复发在短期和3个月的预测是有效的。

1.2.2 埃森脑卒中风险评分(ESRS) 通过一项对氯吡格雷和阿司匹林应用的随机对照研究(CAPRIE研究)，建立了ESRS[21]，用于比较在缺血性事件中两种药物应用情况。ESRS评分主要包括年龄、高血压、糖尿病等9项内容。我国一项前瞻性的队列研究纳入3 316例门诊的非心房颤动缺血性脑卒中病人，随访1年后，脑卒中复发的累积事件发生率为2.47%，累计1年血管事件出现的概率为4.32%，并且在ESRS评分较高的病人中血管事件发生率明显升高，ESRS评分对复发性脑卒中的预测准确率为63%，对合并血管事件的预测准确率为63%，由此证明ESRS可以对缺血性脑卒中的复发及其发生的血管事件进行预测[22]。除了对缺血性脑卒中的风险评估，也有研究将ESRS评分用于对非心源性缺血性脑卒中病人二级预防用药指导[23]，ESRS评分>3分建议使用氯吡格雷，ESRS评分≤3分建议使用阿司匹林。《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》[24]中FSP、PCR被推荐用于缺血性脑卒中一级预防，但二者预测能力均有限。ABCD2评分和ABCD3-Ⅰ评分被推荐应用于TIA病人，但ABCD3-Ⅰ评分要求影像结果，所以建议在医院内使用。ESRS则被建议应用于缺血性脑卒中长期的风险评估。

2 影像学应用于脑卒中风险评估

影像学的检查可以帮助确定TIA病人的病因，也可以明确脑卒中病人脑部梗死灶的位置及变化[25]。Al-khaled等[26]研究证明，磁共振成像(MRI)和DWI可以对TIA病人再发脑卒中进行风险预测，作为临床评估指标。也有研究表明，早期的脑和血管成像也可以作为TIA和脑梗死复发脑卒中的独立危险因素，可以对病人进行风险分层[27]。近些年，许多研究将影像学用来评估脑卒中病人复发风险。

2.1 脑卒中后 90 d复发风险评估(RRE-90) RRE-90[28]结合了影像学信息和临床病史，用于预警缺血性脑卒中病人90 d内复发风险，其评分标准包括：不同时期的脑梗死计1分，不同循环的脑梗死计1分，有多发急性脑梗死病灶计1分，孤立皮质脑梗死病灶计1分，既往TIA或脑梗死病史计1分，根据急性卒中Org 10 172治疗试验(trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST)分型中大动脉粥样硬化型计1分，共6分。将RRE-90<2分认定为低风险组，RRE-90≥2分认定为高风险组。一项对美国、韩国、巴西3个队列的1 468例急性缺血性脑卒中病人的研究，结果显示，累计90 d复发率为4.2%，复发病人的平均RRE-90评分为2.2分，RRE-90评分能够识别低危和高危的病人，可以利用该评分分层对脑卒中病人进行及早预防[29]。我国的一项研究对667例病人进行90 d的脑卒中风险评估，高风险病人(RRE-90≥4分)90 d脑卒中风险是低风险病人(RRE-90≤4分)的3.406倍，证实RRE-90评分对脑卒中后病人复发的风险具有预测作用，病人RRE-90评分分数越高，病人复发风险越高，并认为RRE-90评分对有短暂症状脑卒中病人的预后和护理有帮助[30]。而且该研究将RRE-90评分与ABCD2评分进行对比，RRE-90评分AUC为0.681，ABCD2评分的AUC为0.546，结果表明RRE-90评分在短期脑卒中病人复发的评估方面比ABCD2评分有更高的预测价值。多项临床研究表明，RRE-90对缺血性脑卒中早期复发风险有较好的预测价值，但需要精确的亚型和影像学评估。

2.2 影像学与临床特点相结合的评估 Fu等[31]对481例TIA或轻度脑卒中病人进行随访，最长随访时间55.6个月，在ABCD2评分基础上加入CT、经颅多普勒超声(TCD)形成ABCD2L2评分，对病人脑卒中风险进行评估。结果显示，ABCD2评分的AUC为0.650，加入CT和TCD后AUC值提升至0.700，ABCD2L2评分可以作为对脑卒中复发长期预测的一种指标。Amarenco等[32]将ABCD2评分和影像学相结合，对21个国家61个地区的4 789例病人进行随访评估，脑部影像学显示多发性梗死，ABCD2评分为6分或7分，以及大动脉粥样硬化均与脑卒中风险相关，且22%复发性脑卒中病人ABCD2评分小于4分，而且存在可预防的潜在原因，如颈动脉狭窄≥50%、心房颤动等。但该项研究接下来4年的随访结果显示，影像学在2～5年的脑卒中复发预测结果并不好[33]。2019年，Xi等[34]将ABCD2与MRI、磁共振血管成像(MRA)结合，预测192例TIA病人7 d的脑卒中风险，得出结论：ABCD2评分结合近端血管狭窄能够提高TIA病人短期预测能力。2020年Zhang等[35]研究结果显示，在对182例TIA病人进行为期30 d的观察后，与ABCD评分相比，ABCD评分结合MRI、DWI相比可以进一步提高TIA后脑梗死预测的准确性。

3 中医对中风风险的评估

中医药在中风病的治疗和预防上具有丰富的经验和良好的效果，中医“治未病”理论是中医预防中风病的理论基础。中医治未病理论来源于《素问·四气调神大论》中：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，其核心指导思想就是未病先防。目前，中医方面针对中风病并没有形成完整的预防体系，但已有相关研究将中医体质、证候、证素等纳入研究范围，探讨与中风病的相关性，建立完整的中医预防和风险评估系统。贾爱明等[36]对510例缺血性中风病人进行回顾性分析，结果显示，中医体质学说中痰湿质、瘀血质可以作为中风病复发独立的危险因素，可以通过及时对两种体质病人易复发的相关危险因素进行干预，来预防中风复发。除了中医体质学说，中医证候特征也是中风病风险评估的另一种分层方式。张静等[37]对3 322例缺血性中风病人进行分析，将新发与复发的病人进行中医证候诊断的比较，结果表明，复发的缺血性中风病人具有明显的中医证候特征，其中中医证候要素中痰、瘀、气虚是缺血性中风复发风险因素。依据对中风病人中医特点的研究，有学者开始建立具有中医特色的中风病风险评估模型。王桂倩等[38]对1 384例首发缺血性中风病人进行统计分析，在脑卒中相关危险因素基础上加入中医体质，建立以中医体质为理论依据的缺血性中风病复发风险评估模型，其AUC值是0.766，不含有中医体质其AUC值为0.718，证明在常规脑卒中危险因素中加入中医体质的中风风险评估模型预测效果更佳。郭海红[39]将ESRS评分与中医证型相结合对350例急性缺血性中风病人进行分析，结果显示，ESRS评分较高的病人属风痰瘀阻证、风痰火亢证的较多(P<0.05)。通过这些研究不难发现临床中完全可以将中医的证素、体质、证型等内容加入现有危险因素中，提高风险评估的准确度，发挥中医在疾病防控方面的优势。

4 小 结

目前应用的多种风险评估模型都是根据脑卒中临床特点、危险因素、影像检查等相关因素建立，虽然得到广泛的应用，但无论哪一种风险评估方法，都有其不足。而且这些模型都是以国外流行病学研究结果为依据，其发病特点、危险因素占比、疾病进展等方面与我国相比有较大的差异，所以此类模型在应用时有一定的局限性。我国风险评估模型的研究目前处于起步阶段，多数相关研究仍是以既往模型为基础对国外模型的验证性研究，无法完全吻合我国脑卒中病人的特点。如何将这些模型更好地应用于我国居民，仍然需要长期、大样本的对列研究进行探索，使其优化成适合我国脑卒中流行病学特点的评估模型。