中国管理式医疗保险模式的实施及建议

侯小丽，宋志刚

(1.三江学院，江苏 南京 210012；2.南京审计大学金审学院，江苏 南京 210033)

管理式医疗保险模式核心在于构建医疗机构、保险机构以及患者等多方的利益共同体，服务供给方在既定的价格里不断提高服务质量，服务需求方接受医疗服务与健康管理，从而达到控费，提高服务质量、患者健康水平的可持续的良性循环[1]。2009年，中共中央国务院启动“新医改”，提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，同时出台各种政策意见促进商业健康保险发展，探索中国管理式医疗。目前已实现全民医保，通过带量采购、改革支付方式等举措控制费用，降低医疗成本，商业健康保险也获得飞速发展，然而，为实现全民健康的战略目标，中国管理式医疗保险模式还需要进一步完善。

一、管理式医疗保险模式的起源和特点

(一)起源

管理式医疗保险模式(又称第三方管理模式)，指医疗保险提供方对医疗服务进行经营管理、审查和评估，是一种集服务提供和经费管理为一体的保险经营模式。20世纪70年代，美国的医疗费用快速增长，保险公司赔付率大幅提高，只能提高费率，缓解日益上涨的费用压力，之后又把成本转嫁到被保险人及其雇主身上，医疗成本居高不下给美国政府以及美国人民带来了诸多困扰。为了解决快速增长的医疗费用，1971年2月，尼克松政府提出了健康维护组织(health maintenance organization，HMO)的构想，并在次年颁布了《健康维护组织章程》，提倡以商业保险为核心、以医保控费为目的的管理式医疗模式[2]。1973年，国会通过《健康维护组织法案》，从国家层面上肯定了健康维护组织模式的可行性，由联邦政府提供资金和贷款用以扩大和发展健康维护组织，从而分担联邦政府承担全民医疗保障的压力，改善医疗服务价格不断上涨的问题。

(二)特点

管理式医疗保险模式是商业保险公司主导的医疗模式，HMO通过市场竞争的方式择优选择合作方，采取严格的分级诊疗制度，以达到合理配置医疗资源、有效降低医疗费用的目的[3]。主要特点如下:

1.健康维护组织(HMO)是核心组织

健康维护组织(HMO)既要能提供专业的保险服务，又要有能力组织医疗服务机构尽心为客户提供低价有效的治疗，一般由商业保险公司充当，医疗服务机构或独立的第三方机构也可以来提供HMO服务。投保人通过支付一定数额的年费(保险费)便可获得保险合同所覆盖的医疗服务，医疗服务提供商需遵守合同设定的各项条款，而作为交换，HMO为其提供固定的客户群。为提高整体的服务质量和服务效率，HMO会建立充分的信息披露机制、投诉通道及对医疗服务提供商的评价体系，引入强大的经济奖惩机制、监督机制和竞争机制打破医疗资源的垄断。

2.主线是健康管理，强调市场竞争机制运作

如果把整个管理式医疗系统看作是一个供应链，那利益相关方价值提升即为最终目标，供应链各节点都能围绕客户的健康问题而相互沟通，消除信息不对称现象。HMO作为健康风险管理者，为客户提供健康保障，通过严格的选拔机制筛选战略合作伙伴，提供诊疗服务并从健康风险因素干预的角度对被保险人的身体状况进行持续的健康管理监测，从团队合作能力、服务质量、参保人的满意程度等几个方面综合考核医疗服务机构，根据考核结果进行奖励或惩罚，促使医疗服务机构和医生主动控费并提高服务质量，提高客户满意度；保险公司、医疗服务机构的经营收入都能得到提高。

3.关键手段是预付制度与严格的“守门人制度”

预付制(perspective payment system，简称PPS)是相对传统的按项目付费(fee for services，简称FFS)的后付制而言的，指保险公司按照事先确定的标准预先支付费用给医疗机构，包括“按人头付费”和“按病种付费”(DRG)。医疗机构在获益的压力下主动控制医疗费用，并持续做好参保人的健康管理，不仅大大降低了过度医疗的道德风险，还可以使人们形成良好的生活方式和健康习惯，起到疾病预防的作用。“守门人制度”是预付制度下的有益补充。“守门人”一般是家庭医生或所在社区的医生，可提供初级医疗服务及日常健康维护与预防工作。参保人患病由“守门人”提供首诊，如果症状较轻由守门人负责诊治，如果情况严重需要住院或急诊服务，则允许参保人向签约的医疗机构转诊，若参保人未得到“守门人”的同意就转诊需自行承担高比例的医疗费用或被拒绝赔付。这种制度又称分级诊疗制度，“守门人”提供健康管理服务不仅可以降低参保人患病率，还可通过限制参保人的就医流程，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促使医疗资源得到合理配置。

二、中国管理式医疗保险模式的实践

(一)国家医改政策路线

中国在1998年建立了基本医疗保险制度后，就致力于建设适应社会主义市场经济的社会医疗保障体系。中国管理式医疗模式经历了以下主要的探索历程:2002年，采取弱化药品收益对医院的补偿作用的措施，提出探索建立新型农村合作医疗制度，通过医保小组全面推行城镇居民医疗保险，强调政府主导、商保参与的医疗保险模式。2005年之后，陆续出台相关政策意见，鼓励公立医院综合改革与商保兴办医疗机构并行，提出探索实施管理式医疗的设想。经过多年不懈努力相继建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，同时补充医疗保险，引入商业医疗保险，鼓励社会资本成立医疗机构，构建多层次的医疗保障体系。2015~2017年，可以算是在为实施管理式医疗做充分地准备，从提出促进商保与医疗机构的合作、推动分级诊疗制度和付费方式改革、提高资源的利用宽度与深度，到《“健康中国2030”规划纲要》中首次提出要发展健康维护组织，再到“黑名单”制度的建设，每一项举措都更加明确了政府市场监管的角色和责任。在这几年中，城镇居民医保和新农合医保合并，城市、农村参保人员公平享有同一医保制度，进一步凸显了政府主导的医保是公共产品的属性。保险公司经办城乡居民大病保险在全国推开，商业健康保险个人税优政策公布，保险公司参与长期护理保险试点等相关支持措施陆续推出，大大推进了商业健康保险的发展。从2018年至今，是医疗保险快速深化发展的阶段。2018年底，成立了国家医疗保障局和国家药品监督管理局，通过国家带量采购、按疾病诊断相关分组(DRG/DIP)等预付制医保结算方式改革试点工作的快速推进，旨在从源头上抓医保建设和药品供应，进一步降低医保支付费用，通过费用杠杆，引导向“价值型医疗”的转变，在提供更加优质医疗服务的同时消耗更少的医疗资源。保险模式也从“产品导向型的事后疾病费用补偿”向“用户导向型的全生命周期健康管理”慢慢转变，政府、保险公司等多方主体遵循“共建共治共享”原则化解疾病后顾之忧，提高全民健康水平。在这种模式中，国家医疗保障局、国家药品监督管理局及各分局其实是在不同地区提供不同程度的HMO服务，既提供保险，又提供资源，最终目的是达到全民健康、资源优化、成本降低的共赢局面。

(二)其他企业探索模式

中国的人口结构老龄化、城镇化问题凸显，加上城市不良生活方式的增多、居民财富的快速聚集，大大刺激了民众对医疗卫生的需求。在鼓励社会资本办医的大背景下，移动医疗的快速成长促使我国商业保险公司及各类企业开始通过技术、资源和业务流程探索管理式保险服务模式。公司类型不同，切入的思路和方式也不同:

1.通过医疗健康产业切入保险

这种类型的企业拥有海量医疗数据的累计分析以及强大的网络搭建能力，一般发展思路是从医疗健康产业切入保险领域，自建医疗网络，提供医生服务团队，通过自身在医药领域的先发优势介入用户的健康管理中，为客户提供更多的事前诊断等服务。在完成医疗端整体布局后，获取全国保险经纪牌照，即可进军保险业务领域，由此可以串联用户、医疗机构和保险机构，整合健康、医疗与保险支付形成闭环。

2.以保险为支点，撬动更多的医疗服务，切入健康管理服务

管理式医疗保险模式的定位仍是保险，由具备相关资源建设能力的保险公司提供服务更合适。国内大概有以下三种模式:①健康管理服务完全外包模式。外包服务可以专注核心竞争力，提供优秀的服务资源，好则继续合作，不好则更换服务方，比较灵活。但由于利益相关方关系松散，控制力度不大，在HMO的核心建设方面可能有所欠缺，如昆仑健康曾依托中医治未病建立健康管理服务优势而将服务外包。②由保险公司和健康管理机构合作建立独立的机构提供健康管理服务模式。这种模式下保险公司初期投入较大，运作周期长，不确定因素较多，风险较大。③依托互联网技术打造专业健康管理运营平台模式。目前国内保险巨头都在尝试这种模式，将健康管理作为长期战略投资，整合健康管理技术，自行构建大平台提供服务。例如平安保险通过建立自有“平安好医生”平台，将医药、医疗、医保三方集为一体，提供管理式医疗服务[4]。此外，平安好医生与平安智慧医疗、平安医保科技构成了健康管理的3个关键领域，基本形成了健康管理闭环的雏形。平安万家学院板块和线上移动学习平台可帮助用户养成健康的生活方式，降低患病概率，间接地提升了保险公司的风险管控能力。平安医保科技聚焦按疾病诊断相关分组(DRG/DIP)支付方式改革领域，是政府医保和商业保险公司共同组成的支付端，可提供“支付+监管+评价”一揽子服务，打造医保“支付+监管+评价”支付场景闭环，实现标准制定、业务经办、决策管理协同，提供“系统+运营+服务”的智能解决方案，用数字化的手段辅助“超级买方”实现医保信息化的生态闭环。

三、存在的问题及建议

(一)存在的问题分析

中国管理式医疗保险模式的建设工作一直在稳步推进着，但由于国情与美国大不相同，中国模式与美国模式还是有很大区别的。美国模式的核心是通过预付款制度、严格的分级诊疗制度和完善的评估监督机制，构建良好的沟通、反馈信息化平台，多方形成一体化的医疗管理组织系统，其过程的管理、价格的控制、资源的提供等都由HMO把握，政府通过市场竞争筛选优质HMO，做好对HMO的监管即可。我国的管理式医疗保险模式主线也是健康管理，政府在实现全民医保的基本目标后，希望通过引导医疗机构优化业务流程和引入商保深度参与双管齐下的方式为公民提供更低费用、更高质量的医疗服务和持续性的健康管理服务，以达到全民健康远景目标。但商保参与力度还远远不够，也缺乏相关监管政策。目前中国的管理式医疗模式仍处于实施探索阶段，在以公立医院为主、政府主导的医保为基本保障的体系下，商业保险公司要在有限价格下提供无限服务的核心要求存在以下困难:

1.缺乏推动HMO的制度

HMO其实是保险和医疗的综合服务提供商，需要通过保险服务和医疗服务达到投保人满意的同时又能降低服务成本、保持服务各方长期盈利的状态，即用最小的成本提供更优质的服务。这样的综合服务提供商应具备一定的行业标准，资源和操作流程应具备行业规范性。目前中国并没有明确的文件来界定HMO，也无监管HMO的任何政府文件或行业政策。在国家医疗保障局的统一部署下，医院和医生等资源供给由国家卫生健康委员会进行监管，保险公司则由银保监会进行监管，而HMO应该归属于哪个部门、需要什么样的市场准入标准、如何确保经营规范性等，这些问题都尚未明确。在不确定的政策环境下，经营HMO会有一定的制度成本，降低了资源利用效率。

2.费用控制问题

我国通过以公平与效率为主的竞争机制和以健康管理为主的预防保健机制促进医院方面积极综合改革业务流程；通过国家带量采购，对资源进行统一调整和配置，并通过供给侧配给的方式控制国民卫生支出，结合医疗机构的持续服务达到健康管理的目的，新型医、保、患三者间的关系重新整合取得了很大的效果，医保控费问题得到了很大的改善，集中控制手段是可行且有效的。这种模式下相当于HMO是政府部门，但是在市场经济条件下，超出基本保障范围的医疗服务需求，需要有其他市场经济主体来满足客户更多的需求，不论是保险公司还是医疗机构，控费诉求和盈利诉求间有较大的博弈，目前很难找到很好的平衡模式。在保基础、覆盖病种越来越广泛的国家医保下，商保体量目前还是不够大，代表患者利益的第三方机构(主要是商业保险公司)与三甲医院占主导的医疗机构的谈判能力不强，很难从被动支付者真正变成介入医患关系的第三方，没有完善的支付制度很难有效控费。

3.“守门人”资源整合困难

管理式医疗保险模式得益于严格的转诊制度，“守门人”的确定直接关系到医疗服务质量和费用控制的效率，目前的困难在于缺乏足够的、能够提供高质量医疗服务的人才，特别是全科医生。工作量大、待遇偏低等问题导致优秀的医疗服务机构及优秀的医疗工作者非常稀缺，我国医保模式下的医疗机构一般是定点机构，资源倾向于公立三甲医院，HMO很可能因为资源稀缺付出昂贵的成本。若与社区合作，医生的资质问题不一定能把握好；若与医疗机构合作，HMO与医疗机构的利弊权衡不可避免。另外，如何避免“守门人”贪污舞弊、投保人能否按照转诊建议接受医疗服务都是需要考虑的问题。

4.参保人“被管理”意识薄弱

在中国脱贫攻坚政策及基本实现医保保障全覆盖下，中国居民的医疗保障得到基本满足，常见的疾病在医保报销后需要自费的部分较少，包括一些慢性病、重症病患者自费部分也逐渐降低，不过大多数居民仍然担忧意外重大事故带来的巨额医疗开支会对日常生活造成严重影响，对“性价比”更高的服务有很大的需求空间。问题是大多数的投保人健康管理意识还太薄弱，缺乏配合管理的意识会影响HMO的核心控费理念，无法达到可持续性的良性发展态势。

(二)相关建议

推进并完善管理式医疗保险模式的难点主要在于两个方面:一是制度的建设，二是如何整合资源以实现高效协同，从而实现价值医疗，达到主动控费的目的。

1.深入推动HMO制度试点，提高HMO的参与程度

管理式医疗保险模式能够串联起健康医疗系统和保险公司，真正成为参保人的健康管理者。目前中国的健康服务只是提供了附属的增值服务，没有真正发挥核心作用，只有当HMO全程介入参保人诊疗前、诊疗中和诊疗后的健康管理的时候，提供的服务才是切实有效的。商业保险公司，尤其是专业健康保险公司，无论从保险服务还是客户角度，都有充当HMO的绝对优势，完全可以凭借其保险行业的金融属性，整合医疗服务机构，构建区域型HMO网络，充分调动区域内资源提供HMO服务。不同地区人群健康状况、疾病分布有所不同，地区经济状况差距也较大，医疗资源的分布也不同，应鼓励保险公司基于当地的市场状况小范围进行区域性HMO的试点，引入监管沙盒，试点成功后可通过经验分享推广形成可复制的中国模式。同时政府部门应尽快颁布相关文件明确HMO服务边界，制定执行标准，引导规范经营。另外，应注重健康管理教育宣传，只有供需双方协调一致，才能达到最大的效果[5]。

2.培养中国管理式医疗“守门人”，扩大DRG/DIP试点

控费是管理的关键，“守门人”是引导资源下沉、实现分级诊疗的重要的一环。要重视中国医疗人才尤其是全科医疗人才的培养，发挥“守门人”的作用。可以选择以社区为中心，引导“守门人”加强所负责区域内参保人的日常健康管理工作，只有充分了解参保人身体状况，“守门人”才能在首诊过程中客观公正地判断参保人是否需要去专科医院或更高一级的医院诊治。目前DRG/DIP国家试点工作开展已一年多，有的地区也自发开展了试点工作，在国家医疗保障局的组织下，试点模范地区也在积极分享试点经验，相互交流、相互促进。建议进一步加强DRG/DIP试点工作，积累区域性DRG试点经验，以逐渐推广至全国。

3.加强科技应用与数据管理，完善科技服务的闭环链条

通过科技手段及时记录参保人诊疗和康复的过程并归档，不仅能及时形成分析文件，为提供健康管理服务打下基础，也可以作为后续与医疗机构沟通诊疗方案的依据，加强双方之间的合作，最关键的是有了大量的定价基础即可大大增强保险公司的定价能力[6]。同时，以参保人为核心，通过互联网技术和大数据的开放共享，构建各级各类公共卫生机构、医疗机构、养老机构、健康管理机构、护理康复机构、健康保险机构之间的协同工作平台，可以实现协同开展疾病与健康监测、预警、干预，形成全过程、连续的健康管理与服务，促进健康服务业各相关产业上下游之间的融合发展，形成“保险+医院+互联网医疗”“预防+治疗+康复”的闭环生态圈。无论是上游的保险公司、中游的数据服务商，还是第三方的健康管理公司以及后端的销售渠道公司，在科技赋能健康保险的各个环节，提升用户体验的同时，可实现业务的有效增长，以及有利于打造健康生态价值链[7]。