医院管理中的病案管理

■张桂梅（大冶市人民医院）

病案的价值只有通过再利用才能体现。病案主要具有医学价值和法学价值。病案作为检查、诊断、治疗、护理等医疗全过程的书面记录，汇集大量医疗信息，具有不可替代的医学价值：为上级卫生行政部门、医院科学管理、医、教、研、疾病预防等提供服务。病历是指关于患者健康状况的文本数据，包括对患者以及他人病情的描述、患者的检查结果、医务人员对病情的分析、诊断和记录等。治疗过程和结果及相关信息文件和具有特殊法律意义的文件是医疗保健人员在患者诊治过程中最完整、最全面记录。在患者出院后医院对患者的病案仍然进行管理和保存。病案信息管理方式的创新逐渐成为现代医院管理的一个重要课题。然而病案管理方法有很多，下面我们来简单了解一下。

病案的作用是患者的医疗档案，它客观、真实、完整地记载了住院期间诊疗活动的全程医疗信息。在医疗、教学、科研等方面起到支持性作用。是医疗付费及出现纠纷时的重要法律依据，也是医疗机构医疗水平的客观体现。因此，病案在整个医疗过程中起着举足轻重的作用。

PDCA 循环理念管理内容包括：计划（PLAN）、实施（DO）、检查（CHECK）以及处理（ACT）。（1）PLAN：首先，对病案进行全面、彻底的检查，发现实际问题，制定有针对性的规章制率，改进管理方法和考核制率，并由专业人员进行管理。（2）DO：严格按照管理人员制定的工作项目和工作流程进行工作。病史信息管理系统的完善对于所有需要交接病史信息的工作，必须严格遵守相关制度，及时完成完整的报送工作方式，可以立即提交，如果没有病历的情况下，要详细了解具体原因，并提醒他们执行各种病历管理制度。（3）CHECK：定期总结工作，对发现的问题和缺陷进行分析和指导，研究解决方案，采用奖惩机制，调动员工的积极性。（4）ACT：同时每月自检进行定期检查，根据整改措施不足的地方进行改进，大大提高工作效率和管理质量。对新发现的问题进行了讨论和总结。

医院管理病历的工作人员必须严格遵守病历管理规范。提高病历信息质量，不仅要对自己的工作负责，还要对患者的医疗安全负责。PDCA 管理又叫戴明理论，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA 针对项目工作的质量目标按规划、执行、检查与改进行动来进行活动，以确保项目目标之达成，并进而促使品质持续改善。PDCA 循环是开展所有质量活动的科学方法，改进与解决质量问题。计划制定之后，就要按照计划进行检查，通过检查找出问题和原因，最后就要进行处理，PDCA 循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。

所以病案管理是不容小觑的一门学科，只有重视病案管理，加强病案人才建设，借助现代化管理工具，才能有力推动病案精细化、科学化及规范化管理。