利妥昔单抗治疗原发性膜性肾病的研究进展

邢晖林，张娇，许清玉，郭明好

(新乡医学院第一附属医院 肾脏病医院，河南 新乡 453100)

原发性膜性肾病(primary membranous nephropathy，PMN)是一种自身免疫性肾小球疾病，其主要病理特征为IgG与抗原结合形成免疫复合物，聚集于肾小球毛细血管壁上皮下(外侧)，免疫复合物进一步激活补体系统，形成膜攻击复合体(C5b-9)，破坏足细胞结构，导致肾对蛋白质的通透性增加，产生蛋白尿[1]。M型抗磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗体是PMN的主要致病性抗体，其在PMN诊断中具有较高的敏感性和特异性。目前，KDIGO会议提出，抗PLA2R抗体阳性的患者不再需要进行肾活检，可直接诊断为PMN[2]。

利妥昔单抗(rituximab，RTX)是一种人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，由人IgG1抗体恒定区Fc片段与鼠抗CD20单抗可变区Fab段构成，可特异性地抑制B淋巴细胞增殖及活化，进而减少抗体的生成，达到治疗PMN的作用[3-4]。RTX的主要作用机制如下。(1)通过抗体依赖的细胞毒作用、补体依赖的细胞毒作用、抗体依赖的细胞吞噬作用或直接诱导凋亡减少B细胞生成，进而阻断致病抗体的产生[5]。(2)通过提高调节性T细胞的功能和数量，稳定调节性T细胞，促进PMN的缓解。(3)RTX直接识别并结合足细胞表面的酸性鞘磷脂酶样磷酸二酯酶3b，保护足细胞肌动蛋白骨架及活力以防止足细胞凋亡，减少蛋白尿形成[6]。

有研究表明，RTX治疗PMN的缓解率达60%～80%，且安全性较高。而RTX单药治疗PMN的效果是否优于传统免疫抑制剂，如糖皮质激素、烷化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂等尚存在争议，且RTX联合其他免疫抑制剂是否可以提高疗效尚不明确。尽管RTX用于PMN的治疗日益增多，但其治疗方案尚未统一。本文就RTX治疗PMN的方案、影响RTX治疗PMN效果的相关因素分析及RTX的不良反应做一综述。

1 RTX治疗PMN的方案及效果

1.1 RTX单药治疗2002年，Remuzzi等[7]首次对RTX治疗PMN的效果进行了1项前瞻性研究。给予8名24 h蛋白尿>3.5 g·d-1且经保守治疗无效的PMN患者每周375 mg·m-2，连续4周的RTX治疗(RTX标准四剂方案)。至20周随访期结束，蛋白尿较基线减少62.0%，血清白蛋白较基线增加31.0%。2名患者完全缓解(complete remission，CR)，3名患者部分缓解(partial remission，PR)。本研究为RTX在PMN中的应用奠定了基础。随后，Cravedi等[8]提出B细胞滴定方案(给予患者1剂375 mg·m-2RTX，若1周后CD20+B淋巴细胞>5个·mm-3，再予1剂治疗)，并与RTX标准四剂方案对比，证实B细胞滴定方案既能实现B细胞耗竭及PMN缓解，也能经济获益。2008年，Fervenza等[9]对RTX两剂方案进行研究。具体方案为：分别于第1、15天给予患者1 g RTX，若6个月后蛋白尿无缓解，再次给予相同疗程的RTX治疗。本研究中患者24 h蛋白尿水平从基线时(13.0±5.7)g·d-1降至(6.0±7.3)g·d-1(P<0.050)，缓解率达57.0%。

2015年，Ruggenenti等[10]对132名接受RTX标准四剂方案治疗的PMN患者进行研究，其中接受RTX作为初始治疗的患者83人，接受RTX作为替代治疗的患者49人。至中位随访时间30.8个月，84人达到临床缓解，其中43人达到CR，41人达到PR。至治疗6个月，64名基线抗PLA2R抗体阳性的患者中，46人抗PLA2R抗体转阴，达到血清学缓解，其中41人(89.1%)同时达到临床缓解，余18名抗PLA2R抗体持续阳性的患者中仅有2人(11.1%)达到临床缓解(P<0.001)。该研究证实了RTX治疗PMN的有效性，同时进一步提出治疗6个月时抗PLA2R抗体转阴可预测病情缓解的发生。

继提出RTX单药可用于治疗PMN后，多项随机对照试验对RTX与非免疫抑制剂或免疫抑制剂治疗PMN进行对比，进一步明确RTX的治疗效果。

Dahan等[11]报道的GEMRITUX研究是首个RTX治疗PMN的多中心随机对照研究。该研究对非免疫抑制降蛋白尿(nonimmunosuppressive antiprpteinuric treatment，NIAT)联合RTX(37例)治疗与NIAT(38例)单药治疗PMN进行了比较。患者在NIAT治疗6个月后随机分成两组，分别给予NIAT联合RTX(第1、8天给予375 mg·m-2RTX滴注)或单用NIAT治疗，疗程6个月。随访至6个月时，NIAT/RTX组及NIAT单药组分别有13名患者(35.1%)和8名患者(21.1%)达到缓解(P=0.210)。至中位随访期17.0个月时，NIAT/RTX组临床缓解率(64.9%)高于NIAT组(34.2%)(P<0.010)。此外，本研究进一步指出基线时抗PLA2R抗体滴度是与缓解相关的唯一因素。本研究一方面证实了RTX治疗PMN的有效性，另一方面提出了抗PLA2R抗体滴度是评估RTX疗效的早期标志。

Ponticelli等[12]报道的MENTOR研究是一项对比RTX和环孢素A治疗PMN效果差异的多中心、随机对照的非劣效研究。随机选取130名经保守治疗3个月后24 h蛋白尿水平仍超过5 g·d-1且肌酐清除率在40 mL·min-1·1.73 m-2以上的患者，分别接受RTX(第1、15天1 g RTX滴注，若达到PR，在6个月时重复治疗)与环孢素A(起始剂量为3.5 mg·kg-1·d-1，治疗12个月)治疗。随访至12个月时，RTX组临床缓解率(60.0%)高于环孢素A组(52.0%)(P=0.040，非劣效)。至24个月时，RTX组临床缓解率(60.0%)仍高于环孢素A组(20.0%)(P<0.001)，且RTX组CR率为35.0%，而环孢素A组均未达到CR。此外，与GEMRITUX研究[11]一致，RTX组患者抗PLA2R抗体转阴率更高、抗PLA2R抗体的下降速度更快，下降幅度更大。两组不良反应比较，差异无统计学意义(P=0.060)。本研究印证了RTX诱导短期缓解效果与环孢素A相当，而维持长期缓解效果优于环孢素A。

2021年，Scolari等[13]报道的RI-CYCLO研究首次对RTX和环磷酰胺联合皮质类固醇(周期方案)进行了正面比较，以明确RTX能否替代PMN患者的周期方案。37例接受RTX治疗的PMN患者(第1、15天1 g RTX滴注)与37例接受周期方案的患者(每隔 1个月使用皮质类固醇和环磷酰胺，交替治疗6个月)纳入本研究。随访至12个月时，RTX组临床缓解率(62.0%)与周期方案组(73.0%)(OR=0.610；95% CI 0.230～1.630)相近，其中RTX组有6人(16.0%)达到CR，周期方案组有12人(32.0%)达到CR(OR=0.400；95% CI 0.130～1.230)。至24个月时，RTX组CR率为42.0%，临床缓解率为83.0%，周期方案组CR率为43.0%，临床缓解率为82.0%。RTX组不良事件发生率(19.0%)与周期方案组(14.0%)对比，差异无统计学意义(P=0.750)。与MENTOR研究[12]相似，RI-CYCLO研究[13]并未证实RTX治疗PMN的疗效优于周期方案。

基于上述研究，RTX治疗PMN的效果肯定。但MENTOR研究[12]和RI-CLECO研究[13]并未证实RTX单药治疗的短期效果优于传统免疫治疗方案。因此近年有研究者尝试应用RTX联合其他免疫抑制剂，如糖皮质激素、烷化剂或钙调神经磷酸酶抑制剂等，以提高PMN的缓解率。

1.2 RTX联合其他免疫抑制剂Fernndez-Jurez等[14]报道的STARMEN多中心随机对照研究比较了序贯他克莫司(tacrolimus，TAC)联合RTX与环磷酰胺联合皮质类固醇(周期方案)治疗PMN的效果。具体方案为：TAC/RTX组43名患者口服TAC 0.05 mg·kg-1·d-1，至第180天时静脉滴注RTX 1 g，同时逐渐减少TAC剂量至9个月末完全停药；周期方案组43名患者接受为期6个月的甲泼尼龙及环磷酰胺交替治疗。至24个月随访结束，TAC/RTX组临床缓解率(58.1%)低于周期方案组(83.7%)(RR=1.440；95% CI 1.080～1.920)；且TAC/RTX组CR率(26.0%)较周期方案组(60.0%)低(RR=2.360；95% CI 1.340～4.160)，可见周期方案疗效优于TAC/RTX序贯治疗。本研究中，两组抗PLA2R抗体滴度均较基线下降，治疗3个月时，TAC/RTX组抗PLA2R抗体转阴率(45.0%)低于周期方案组(77.0%)(P=0.030)；治疗6个月时，TAC/RTX组抗PLA2R抗体转阴率(70.0%)低于周期方案组(92.0%)(P=0.040)，这与GEMRITUX研究[11]及MENTOR研究[12]结论相反。至随访结束，周期治疗组有1名患者复发，TAC/RTX组有3名患者复发。本研究序贯TAC/RTX治疗的目的在于，通过RTX增强TAC的免疫抑制作用，并在TAC减量或停药时预防PMN复发。显然上述结果并未达到序贯TAC/RTX的治疗目的。针对TAC/RTX能否提高PMN治疗效果并减少复发，应在未来研究中进一步探索。

Waldman等[15]通过联合环孢素A与RTX治疗PMN，结果显示联合用药可缩短缓解时间，且联合用药的临床缓解率高于RTX或环孢素A单药治疗。该研究发现治疗3个月后13名患者的蛋白尿水平较基线下降65.0%，治疗6个月后较基线下降80.0%。治疗9个月后，联合治疗组的临床缓解率为92.0%，治疗12个月后CR率为54.0%。基线时抗PLA2R抗体阳性的患者至随访结束均实现了血清学缓解。

Cortazar等[16]应用RTX(第1、15天给予1 g RTX)联合小剂量环磷酰胺和皮质类固醇诱导治疗(RCP治疗)6个月，后每4个月给予1 g RTX维持治疗，疗程24个月。共15名PMN患者参与研究，其中7名初治PMN患者，8名难治性PMN患者。至中位随访时间13.0个月时，CR率达93.0%。治疗12个月时，患者随机蛋白尿水平自基线时的8.2 g·g-1降至0.3 g·g-1(P<0.001)。由于皮质类固醇和环磷酰胺靶向针对浆母细胞和浆细胞，RTX可清除补充浆细胞群所需的B淋巴细胞，因此每4个月给予1 g RTX，可以有效防止B细胞再生，进而达到诱导PMN缓解的目的。

刘纯玲等[17]对RTX联合小剂量激素(62例)及TAC联合小剂量激素(87例)治疗PMN的效果进行对比。结果显示，治疗12个月后RTX/GC组临床缓解率(71.0%)与TAC/GC组(64.4%)相近，两组比较差异无统计学意义(P>0.050)，RTX/GC组复发率(1.6%)低于TAC/GC组(16.1%)(P<0.010)。本研究指出RTX有望成为PMN的一线治疗药物。徐军等[18]对RTX联合激素与单用激素治疗PMN进行对比，证实联合治疗方案优于激素单药治疗，且安全性较高。

1.3 RTX剂量选择目前RTX治疗PMN的常用方案有2种。(1)标准四剂方案：每周375 mg·m-2，连续4周，静脉滴注。(2)两剂方案：每次1 g，第1、15天各应用1次，静脉滴注。考虑上述两种方案中RTX经济成本较高，有研究者尝试应用低剂量RTX治疗PMN。

刘晨等[19]回顾分析了7例单次使用100 mg RTX治疗难治性PMN患者的有效性及安全性。随访3 a，7名患者中有2人仅接受1次100 mg RTX治疗；另1人分别于第1、10天各接受100 mg RTX治疗；另 3人因首次RTX治疗后尿蛋白无缓解而重复给药：其中1人于随访第5个月接受100 mg RTX，1人于第6个月接受100 mg RTX，1人于第9、13个月各接受100 mg RTX；余1人因CD19+B淋巴细胞计数恢复，重复给药。至随访结束，3人达到CR，其中有2人于治疗期间出现病情复发。4人蛋白尿未见缓解。因本研究样本量有限，单次低剂量RTX能否维持难治性PMN患者的CR仍需大样本研究证实。

Zhu等[20]对比了超小剂量RTX联合小剂量TAC与TAC单药治疗难治性PMN患者的效果和安全性。26名患者接受RTX/TAC治疗(首次100 mg RTX，当B细胞>5个·μL-1时，追加100 mg RTX；TAC起始剂量0.025 mg·kg-1·d-1，达到缓解后减至0.50 mg·d-1)；41名患者接受TAC单药治疗(TAC起始剂量0.05 mg·kg-1·d-1，并逐渐减量至0.50 mg·d-1)。随访至12个月，RTX/TAC组临床缓解率(69.2%)高于TAC组(41.5%)(P=0.044)。RTX/TAC组不良事件发生率(34.6%)低于TAC组(65.9%)(P=0.023)。因此，超小剂量RTX与小剂量TAC联合治疗比TAC单药治疗更有效、更安全，RTX/TAC联合治疗可能是难治性PMN患者的一种潜在选择。

2 影响RTX疗效的相关因素

2.1 RTX治疗时机Gao等[21]对分别接受RTX作为初始治疗及替代治疗的PMN患者进行了一项回顾性队列研究。研究结果显示，接受RTX治疗的PMN患者的总临床缓解率为58.2%，其中初始治疗组(26例)的临床缓解率(73.1%)高于替代治疗组(65例)(52.3%)(P=0.038)。RTX作为初始治疗时，患者临床缓解率(73.1%)与Ruggenenti等[22]报道中的缓解率(69.1%)相当，甚至高于MENTOR研究(64.9%)[12]和Gemritux研究(60.0%)[11]。然而，作为替代治疗时，RTX的临床缓解率(52.3%)较低，与Ruggenenti等[23]报道的缓解率(50.0%)相当。此外，初始治疗组达到临床缓解的时间[12.0(6.0，18.0)个月]短于替代治疗组[15.0(6.0，24.0)个月]。因此，本研究提出，RTX应作为中高危PMN患者的一线治疗。

2.2 RTX剂量选择法国一项研究针对RTX剂量进行对比，来自NICE队列中的28名患者每隔2周接受2次1 g RTX治疗(RTX两剂方案)，而GEMRITUX队列中的27名患者每隔1周接受2次375 mg·m-2RTX治疗[24]。治疗6个月后，NICE队列缓解率(64.0%)高于GEMRITUX队列(30.0%)(P=0.020)。NICE队列中位缓解时间[3.0(3.0，9.0)个月]短于GEMRITUX队列[9.0(6.0，12.0)个月](P=0.010)。此外，研究发现在治疗3个月时，NICE队列中患者血液残存的RTX水平较高(P<0.010)，提示RTX疗效呈现剂量依赖性。因此，本研究提出更高剂量的RTX有利于促进PMN的缓解。

2.3 抗PLA2R抗体滴度抗PLA2R抗体既能监测PMN患者疗效，也能评估患者预后。患者抗PLA2R抗体滴度越高，其蛋白尿复发、肾功能恶化、肾移植后疾病复发的风险越高，发生自发缓解或治疗后缓解的可能性越低。GEMRITUX研究提出抗PLA2R抗体可能是评价RTX疗效的早期生物学标志物[11]。也有研究证实，血清学缓解(抗PLA2R抗体转阴)先于临床缓解发生。我国研究者提出，抗PLA2R抗体滴度高水平(OR=1.010，95% CI 1.000～1.010，P=0.024)、抗PLA2R抗体持续阳性(OR=11.020，95% CI 2.780～43.750，P=0.001)是PMN未缓解的危险因素[21]。

2.4 PLA2R抗原表位扩散PLA2R抗原表位扩散也可作为监测PMN预后的重要指标。PLA2R抗原是一种膜受体，具有10个不同的细胞外球形结构域，即1个富含半胱氨酸结构域(CysR)、1个纤维连接蛋白Ⅱ型结构域和8个不同的C型凝集素结构域(CTLD1-8)。Seitz-Polski等[25]鉴定了PLA2R抗原上CysR、CTLD1和CTLD7结构域的反应性表位，发现与表位超出CysR结构域的患者相比，表位局限于CysR结构域的患者蛋白尿水平更低，自发缓解率更高，肾衰竭进展率及终末期肾病发生率更低。表位超出CysR结构域是PMN预后不良的独立危险因素。

2.5 蛋白尿水平及肾小球滤过率水平我国一项研究表明，蛋白尿高水平是RTX治疗后无缓解的独立危险因素(OR=1.190，95%CI 1.010～1.390，P=0.033)[21]。肾小球滤过率高水平是RTX治疗后复发的唯一保护因素(OR=0.970，95% CI 0.950～1.000，P=0.045)，同时也是肾功能不全预后的保护因素(OR=0.970，95% CI 0.950～1.000，P=0.020)。

3 RTX的不良反应

RTX常见的不良事件有输液反应、感染、白细胞减少等，大多患者反应轻微[26]。部分患者经RTX治疗后，出现迟发性中性粒细胞减少症，有研究报道，RTX治疗1 a后该不良事件累积发生率达6.6%[27]。同时，RTX存在导致乙肝病毒再激活，进而引起爆发性肝炎或肝衰竭的风险，因此建议患者进行RTX治疗前进行肝炎病毒筛查[28-29]。多项研究表明，RTX治疗PMN的不良事件与其他免疫抑制剂无差异。在MENTOR研究中，RTX组不良事件发生率(71.0%)与环孢素组(78.0%)相当(P=0.310)，其中RTX组严重不良事件发生率(17.0%)，与环孢素组(31.0%)对比，差异无统计学意义(P=0.060)[12]。在STARMEN研究中，TAC/RTX组的不良事件发生率(91.0%)低于周期方案(98.0%)(P=0.040)，两组严重不良事件发生率相比，差异无统计学意义(P=0.930)[14]。在RI-CYCLO研究中，RTX组和周期方案组的不良事件发生率均为43%(P=0.990)，其中RTX组严重不良事件发生率(19.0%)与周期方案组(14.0%)相近(P=0.750)[13]。

4 展望

RTX作为新兴生物制剂，已逐渐用于PMN治疗。尽管少数多中心大样本研究如MENTOR研究，尚未提供RTX单药治疗PMN的临床缓解优于其他传统免疫抑制剂如环孢素A的强有力证据。且由于RTX治疗成本较高，起效时间缓慢，临床上尚未将其作为PMN的首选治疗方案。但目前多项小样本研究已经证实RTX单药治疗PMN的有效性及安全性，并发现RTX在降低抗PLA2R抗体滴度和提高抗PLA2R抗体转阴率方面优于其他免疫抑制剂。同时有学者提出将RTX作为PMN的初始治疗方案，可有效提高PMN的缓解率。2021年KDIGO指南指出，RTX应作为中高风险PMN患者的初始治疗方案，同时RTX也被推荐作为首次复发或治疗6个月后抗PLA2R抗体未转阴患者的治疗选择[30]。现阶段针对RTX的最佳剂量选择、治疗时机、是否需联合其他免疫抑制剂以及治疗终末期肾病等尚无统一的治疗方案，未来仍需探索更加有效、安全且经济获益的RTX治疗方案。