椎管内麻醉与全身麻醉对膝关节或髋关节置换术后手术部位感染发生率影响的meta分析

叶杏子

(浙江绿城心血管病医院 麻醉科，浙江 杭州 310050)

膝关节置换术和髋关节置换术是最常见的矫形手术[1]。尽管这些手术安全性较高，但也出现了一些并发症[2]。手术部位感染(surgical site infection，SSI)是膝关节和髋关节置换术后最常见的并发症之一，一旦发生即预示着手术的彻底失败，大多数需取出假体彻底清创，进行一期或二期翻修术重新置入新假体，严重者需要截肢甚至导致死亡。因此，如何预防及控制感染是现今骨科医务工作者最为棘手的问题之一，也是研究的热点。SSI的发生与多种危险因素相关，如患者年龄、围手术期等[3]。然而，还有很多潜在的可控危险因素，如椎管内麻醉(neuraxial anesthesia，NA)和全身麻醉(general anesthesia，GA)，可降低感染性和非感染性并发症的发生率[4]。NA在降低膝关节和髋关节置换术后SSI的具体作用尚不明确。最初的观察性研究得出结论，与GA相比，使用NA可显著降低膝关节或髋关节置换术患者SSI的发生率[5-7]。然而，随后的研究得出了一些相互矛盾的结果[8-9]。

许多关于关节置换术后并发症的现有研究缺乏特定传染病的准确信息，或未纳入与麻醉技术本身相关的数据。在对膝关节或髋关节置换术后SSI的危险因素进行的meta分析中，未研究麻醉技术本身与术后SSI发生率之间的关系[10]。因此，本研究进行了系统回顾和meta分析，以确定麻醉技术(NA和GA)与膝关节或髋关节置换术后SSI发生之间的关系。

1 资料和方法

1.1 文献检索计算机检索PubMed、Web of Science和MEDLINE数据库。检索时限为自建库至2022年9月。检索策略：(infection OR surgical site infection OR surgical wound infections OR infection, surgical site)AND(knee arthroplasty OR knee replacement OR arthroplasty, knee replacement OR hip arthroplasty OR arthroplasty, hip replacement OR arthroplasty, hip replacement OR hip replacement arthroplasty)AND(anesthesia OR neuraxial anesthesia OR anesthesia, spinal OR general anesthesia OR anesthesia, general)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 研究类型：国内外公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。语种限定为英文。将NA包括脊髓或硬膜外麻醉与GA作为膝关节置换术或髋关节置换术后发生SSI的危险因素进行比较。

1.2.2排除标准 患者未行膝关节置换术或髋关节置换术；未建立麻醉方式与SSI风险的关系。

1.3 数据提取使用Endnote 9.0软件筛选所有文献，去除重复文献。根据标题和摘要排除明显不相关文献。全文精读剩余文献，纳入符合要求的文献。数据由2位研究人员独立提取并互相交叉核对，出现分歧时则通过讨论或征求第三方意见解决。提取数据包括作者、发表年份、国家、样本量、关节置换术类型、SSI定义和术后SSI发生率。SSI的定义在不同的研究中有所不同，但最普遍接受的SSI定义是基于疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的标准和国际疾病分类临床修订第九版(International Classification of Diseases，Ninth Revision，Clinical Modification，ICD-9-CM)[11]。两者虽然存在差异，但都是关节成形术相关研究中常用定义。本研究使用每篇文献作者对SSI的定义。

1.4 质量评价文献质量评价参考Cochrane协作网推荐的风险偏移评估工具。使用Rev Man 5.4软件导出偏倚风险评估表，并显示所有纳入文献的评价结果。

1.5 统计学方法使用Rev Man 5.4软件进行统计学分析。计数资料用频数和百分数(%)表示，采用比值比(odds ratio，OR)为评价指标。采用χ2检验评估纳入研究之间的异质性，若P>0.1，I2<50%，表示异质性较小，采用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，表示异质性较大，采用随机效用模型，并分析异质性来源，对可能导致的异质性因素进行亚组分析。通过逐一剔除文献法进行敏感性分析，检测meta分析结果的稳定性。采用漏斗图检验发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果按照检索要求，初检英文文献1 266篇，排除了重复文献后，对剩余文献摘要初步筛，选出23篇文献，阅读全文，共纳入15篇符合纳入标准的文献。10篇文献采用脊髓和硬膜外麻醉，5篇文章仅采用脊髓麻醉。5篇研究膝关节置换术，6篇研究髋关节置换术，4篇研究膝关节和髋关节置换术。具体筛选流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本信息共纳入15篇文献，包括353 169例患者，其中NA组156 405例，GA组196 764例。见表1。

表1 纳入研究基本信息

2.3 纳入研究的质量评价15篇文献均采用随机盲法，具体偏倚风险见图2。

偏倚风险判断值表示所有纳入研究的百分比。

2.4 meta分析结果15项研究报道了不同的麻醉方式与膝关节或髋关节置换术后SSI发生率的关系，包括353 169例患者，NA组156 405例，GA组196 764例。各研究间异质性有统计学意义(P<0.01，I2=52%)。采用随机效应模型分析，结果显示，与GA组相比，NA组术后SSI发生率更低，差异有统计学意义(OR=0.76，95% CI 0.69～0.85，P<0.001)。见图3。

图3 膝关节或髋关节术置换后SSI发生率的meta分析森林图

根据不同的关节置换术进行亚组分析，当置换术为髋关节、膝关节、髋关节/膝关节时，与GA组相比，NA组术后SSI发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。且当置换术为膝关节时，各研究异质性降低，表明置换术类型可能为SSI发生率的异质性来源。见表2。

表2 关节置换术后SSI发生率亚组分析

2.5 敏感性分析与发表偏倚对纳入的研究逐篇剔除进行敏感性分析，文献剔除前后结果未发生逆转，说明研究结果较为稳健，可靠。以SSI为结局指标绘制漏斗图，结果显示左右对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。见图4。

图4 研究发表偏倚漏斗图

3 讨论

本研究是首个专门研究髋关节和膝关节置换术中麻醉技术与术后SSI发生率之间关系的meta分析。与GA相比，NA可降低膝关节和髋关节置换术后发生SSI的概率。本研究基于先前发表的大型观察性试验的综合结果，表明NA的使用与术后SSI总体发生率的降低密切相关。

膝关节或髋关节置换术后的SSI是一种潜在的严重并发症，可能会导致延长住院时间、再入院和再手术[22-23]。虽然SSI发生率的变化部分是由于检测方法和感染定义的不同，但据估计，膝关节置换术患者的SSI发生率为0.8%，髋关节置换术患者的SSI发生率为1.2%。对于在关节置换术后发生关节感染的患者，这些患者的总住院时间是无SSI相关并发症患者的两倍多[24-25]。

目前，最佳麻醉技术的选择仍不确定。GA虽然能够方便手术操作者进行操作，且患者在术中不易出现生理或心理的应激反应，但是该种麻醉方式可能损伤患者组织器官，增加术后并发症情况[26]。王寒冰[27]指出在髋关节置换术中，NA对凝血功能影响较小，而GA对凝血功能影响较大，会增加术后并发症的影响。尤其影响有多种重要合并重症的患者[5]。此外，一项针对髋关节置换术患者的随机对照试验的系统综述得出结论，麻醉技术影响病死率、心血管发病率或深静脉血栓和肺栓塞的发生率[28]。虽然最近的meta分析也得出了类似的结果，但这些综述都未关注术后SSI的发生率[29]。

虽然NA有许多生理学上的益处，但它如何传递对术后创伤的保护的实际机制仍不确定。至少有3种机制可使NA减少围手术期感染。(1)缓和/减弱手术的炎症反应/神经内分泌应激反应；(2)血管舒张导致组织氧合的改善；(3)提供良好的术后镇痛，既可减少血管收缩，又可改善周围血管灌注[30]。其他研究表明，NA可以减少失血量与输血量，从而减轻免疫抑制[31]。脊髓麻醉可以保护术后高血糖，与GA相比，脊髓麻醉可进一步降低膝关节或髋关节置换术后SSI发生率[32]。最后，局部麻醉剂，通常用于NA，具有抑菌特性，这也可能降低术后感染率[33]。以上机制在一定程度上解释了NA可降低术后SSI发生率。

本研究纳入文献的整体研究质量处于较高水平，分析不存在显著性发表偏倚。虽然研究之间存在异质性，但这可以部分地用随访时间和SSI定义的可变性来解释。通过使用随机效应模型，结果显示NA与GA相比，可降低膝关节或髋关节置换术后SSI感染发生率。进一步以置换术类型作亚组分析，NA在降低术后SSI感染发生率仍具有优越性，且在膝关节置换术患者中，异质性为0，可见置换术类型可能是主要的异质性来源。

综上，本研究进行了一项meta分析，旨在研究麻醉技术和膝关节/髋关节置换术后SSI发生率之间的关系。研究结果表明，与GA相比，使用NA可降低膝关节或髋关节置换术后SSI的发生率。