基于异病类证类治浅谈阳气虚证男科病

翟照永，常贵峰

[1.河南省胸科医院(河南省直属机关第二门诊部)中医科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学 第一临床医学院，河南 郑州 450000]

《素问·寿夭刚柔》有云：“人之生也，有刚有柔……有阴有阳。”在男性生理活动中，阳气似火，其性温煦，脏腑的正常活动赖于阳气的温煦、推动作用。若阳气亏虚，机体失于温煦，则会影响到男性的生长发育与生殖功能，引发诸多疾病。阳气虚弱，推动无力，气、血、精、津液失于转化与输布，则易产生如水湿、瘀血、痰饮等病理产物。此外，阳气具有护表、御邪等作用[1]。若素体阳虚，或久病伤阳，均可因卫外失煦不固而感六淫等邪气，致使病情加重或反复。在五脏中，肾中之阳亦称真阳、元阳、命门之火等，在男性的生理活动中起到至关重要的作用。脾为后天之本，其所化生之气血可充养肾中所藏之精。心为君主之官，心阳可调控肾的功能，在男性性欲的产生及神志活动等方面具有重要作用。因此，肾阳虚证、脾阳虚证、心阳虚证是临床中阳气虚证男科疾病的常见证型。临床中男科疾病种类繁多，且诸多病症常共同出现，其中关于阳气虚证者，既有阳虚证的共性，又存在病位、病势、主症、兼症、病因等方面的差异。因此，在以证统病，病证结合的诊疗思路基础上，探讨男科病阳气虚证的类证类治方法[2-3]，了解不同男科疾病中阳气虚证的异同，借此提高男科病临床诊疗的便捷性与准确性。

1 阳气虚证男科病的范围

阳气虚证可见于中医的无子、阳痿、阳缩、早泄、遗精、精闭、血精、精浊、精癃、男子阴冷、阴汗、男子阴吹、肾囊风、水疝、寒疝、房劳泄泻等及西医的男性不育症(如少弱精子症、死精子症、精子DNA损伤性不育症等)、逆行射精、精索鞘膜积液、前列腺溢液、淋病、非淋菌性尿道炎等病[4-5]。

1.1 肾阳虚证肾阳虚证是男科疾病中常见的一种证型。肾为先天之本，主一身之阴阳，为阴阳之根、脏腑之本，肾精中所含元阳可对人体各组织起到温煦作用，营养并维持机体的正常活动，故肾阳旺则全身诸脏之阳气亦旺。《黄帝内经》以8 a为1个周期描述了男性从生长到衰老的过程，其中肾气贯穿始终。肾气可滋天癸，促生殖；维持气化功能，司津液的排泄输布；主司精溺二窍之开合。因此，当肾中阳气不足时，以上功能均可受到影响。肾阳虚证多见：神疲乏力；性欲冷淡；腰膝及肢体畏寒无力或冷痛，下肢尤甚；面色多晄白或黧黑；小便频数清长、夜尿频多；舌淡苔白；脉象沉细无力等表现[6]。若阳虚生寒，失于温煦则易发阳痿、阳缩、早泄、男性不育症、阴冷、寒疝等病；肾阳虚衰，精失固涩则易发早泄、遗精等病；肾阳虚致使气化不足则易发淋证、精癃等病。

1.2 脾阳虚证脾主运化，可吸收水谷精微，化生气血，而充养各脏腑组织。脾可通过经络达至外阴，滋养外肾。男性的生殖器官需要脾所化生气血的营养。若脾失健运，则可导致外阴生殖器功能失常，从而影响男性的性功能。脾所运化的气血可充养天癸，进而促生肾中所藏的生殖之精。脾所化生的气血不断充养先天，后天充足，则精之化生有源，从而维持男性的生殖功能。反之，若脾胃受损，阳气不振，则生殖之精来源匮乏，出现不育等男科疾病。因脾阳虚证在男科疾病中常与肾阳虚共同出现，多发为脾肾两虚。若脾阳不足，失于运化，先天失养则多见纳少、腹胀；畏寒肢冷，或肢体浮肿；腹痛绵绵、喜温喜按；大便稀或完谷不化；小便短少；舌淡胖或见齿痕舌，苔白滑；脉沉迟无力[6]。该证多见于男性不育症、血精、肾囊风、水疝、男子阴吹、狐惑、淋病、非淋菌性尿道炎等症。

1.3 心阳虚证心为五脏六腑之大主，乃阳中之阳。男性的性活动与心阳密不可分。心主神明故司性欲，男性的性行为受心神的支配。朱丹溪在《格致余论》中将心与肾的关系比作君与相，认为心的变化可牵动肾的功能。若心中阳气不足，不能充养心神，则会影响男性的精神活动而出现诸如性欲下降、早泄等疾病。男性的生理活动都受心的支配。因心主血脉，心气可推动并约束血液在脉中正常运行，故可充养外肾，促进其发育并维持其功能。若心阳亏虚，推动无力，则使外肾失养而发病。心阳虚亦可导致肾的功能失于调控，进而出现心肾两虚。心阳虚者多有心悸、怔忡；胸闷气短，或伴心胸疼痛；神疲乏力；畏寒肢冷、自汗；面色晄白，或面唇青紫；舌质淡胖或见紫暗舌、苔白滑；脉弱或结、代等表现[6]。该证可见于男性不育症、阳痿、早泄等症。

2 阳气虚证男科疾病的类证类治

阳气虚证中的肾阳虚证、脾阳虚证、心阳虚证等证候，既有阳虚证的共性，同时又由于病位、病势、主症、兼症、病因等不同而有所差异。因此，既要强调异病同证同治的诊疗思路，又要注意异病同证之间的差异性而据此运用具有针对性的治法。在共性治法为温补阳气的基础上，根据阳气虚证的证同而病位、病势、主症、兼症、病因等不同而施用不同的治法方药。

2.1 病位不同之治肾、脾、心之阳气不足均可见于男科疾病，上三证虽共同治法为温补阳气，但因病位不同，其治法亦有不同。如《诸病源候论》中提到，肾虚不滋阴器可发为阳痿。阳痿病中的阳气虚证其病位主要在玉茎及肾、脾、心，肾阳不足，宗筋失煦，治宜补肾壮阳，方如右归饮加减等；治痿亦可从脾论之，《素问·痿论》中重视“阳明”在阳痿治疗中的作用。脾为后天之本，脾阳不振，失其健运，先天失养，治宜参苓白术散合右归丸加减等同补脾肾之阳的方药[7]；心阳虚失于温煦，相火不能正常行使其功能亦可致痿[8-9]，治宜益气养心，方如养心汤加减等。

肾阳虚证类疾病其病位主要在肾与命门[10]，但不同疾病仍有所差异，主要可将其病位的类治点归为三类，一者膀胱及三焦，二者精室，三者肝及玉茎。病在膀胱、三焦者应注重膀胱的气化以及三焦的宣通，可用济生肾气丸加减等温阳化气利水的方药，多运用于精癃等水液代谢异常类疾病；病在精室者更重补肾益精，可用熟地黄、黄精、菟丝子等药，适于男性不育症等疾病的治疗；病在玉茎者亦重疏肝，治疗宜于温肾的基础上加用柴胡、郁金等疏肝行气之药，常见于阳痿等勃起功能异常类疾病。

脾阳虚证类男科疾病多与肾阳虚同时出现，病位在脾、肾。男性不育症中所见的阳气虚，其病位多在脾、肾、精室。据其病位不同，可分为精室生理功能失常以及脾肾两虚所致之水液代谢失常。前者的生理功能赖于肾藏精功能的正常以及脾胃所运化的水谷精微的充养，若脾之阳气不足，运化失常，可累及肾的功能，致使生精乏源；或因阳气不足，失于温煦，精液清冷而发不育，治宜四君子汤合五子衍宗丸、二仙汤等。精室为生殖之精所藏之处，若脾阳亏虚，固摄失常，加之肾失封藏，则精血俱下而发血精，治宜大补元煎加减补肾健脾、益气摄血。脾肾为制水之脏，若脾肾阳气亏虚，致使脾虚失运，肾虚失约，则影响水液的输布而发病。如水湿下聚发于阴囊，易发水疝，治宜温阳化气利水，方可选五苓散加山茱萸、山药等补益脾肾之品[11]；如水湿内生，加之房事伤阳可发为房劳泄泻，治宜温阳健脾，涩肠止泻，方如附桂理中汤加减等。

“脑-心-肾-精室”轴在男性的生理与病理中发挥重要作用，其中心可主宰一切生命活动，是该轴的核心[12]。据其功能特点，可分为阳虚生寒和心肾不交两类。前者若因心之阳气不足，寒从内生，出现性欲淡漠、手足逆冷、小便清长、头晕头昏，心悸怔忡、胸闷等表现，治宜温通心脉，方如通脉四逆汤加减等；后者则多由心阳不足累及肾阳所致，多见阳痿、性欲低下、尿频等心肾阳虚的表现，治宜在补肾阳的基础上佐以温心阳、通心脉之品，方如桂枝加桂汤等[13-14]。

2.2 病势不同之治由于病势不同，可在类证相同治法的基础上，针对疾病的程度及发展趋势的不同而使用不同的方药。

肾阳虚证：肾阳与男性生理活动的关系密不可分，在发病过程中常可出现不同的发展趋势。可将其趋势归纳为阳虚更甚、阳损及阴、阳虚水泛、母病及子4种。一者为阳虚日久伤及命火，关于命门与肾的关系，历代医家虽均有独到见解，但大多认为二者之间存在紧密联系[15-16]。命门之火是生命的本源之火，依靠肾阳、肾阴的滋养。若肾阳亏虚日久，或加之房事不节，易致命火衰微，温煦不及而发病。治疗时宜用淫羊藿、巴戟天等温肾壮阳，固护命门之火。二者阳损及阴，若肾阳虚日久，阳损及阴，进而发展为肾之阴阳两虚。《景岳全书》有云：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾中阴阳亏虚可使人体的抗邪能力下降而更易发病。在临床中除阳虚证的症状外尚伴见如头晕耳鸣、健忘等阴虚证表现，治疗宜在补肾阳的基础上佐以生地黄、制何首乌等滋补肾阴之品[17]。三者阳虚水泛，若肾阳亏虚，气化失司，水液之输布、代谢异常，可出现尿少、水肿等表现；若水饮凌心射肺，则见心悸气短、痰鸣咳喘等症状，治宜真武汤或葶苈大枣泻肺汤等温阳利水。肾与心，如同相与君，二者互依互济，若相火亏虚，累及君火则见心肾不交，因而在补肾之时宜兼顾补养心气，药如人参、柏子仁、枣仁等[18]。四者母病及子，肾为肝之母，若肾阳亏损，母病及子，可影响到肝的生理功能，若肝失于疏泄，则可影响到男性的精神情志以及性功能等方面；若肝气郁结，瘀血阻络，可出现如腹部或外生殖器等部位的胀满疼痛，因此治法应在温补肾阳的基础上注重疏肝与活血，宜选用右归丸合逍遥散或桃红四物汤等。

脾阳虚证：脾主运化水谷，脾阳虚日久多有寒湿内生以及脾肾两虚两种趋势。若脾阳不振，运化无权，失于温煦，致使寒湿内生困于中焦脾土，则出现恶心呕吐、口腻、头困身重等寒湿困脾之象，当寒湿困阻日久又可加重脾阳的损耗，在治疗时应注意温补脾阳与散寒利湿并举，宜附子理中丸合参苓白术散加减等。若脾阳虚日久，不能补养先天，易出现脾肾阳虚。脾肾皆为制水之脏，二者阳气亏虚，阴寒内生，水液不得温化，则易出现浮肿、腹痛泄泻、小便不利等表现，治宜用四神丸加减等温补脾肾之阳。脾所化生的气血可充养生殖之精，若脾阳亏虚，运化失常，进而使肾中生殖之精生化乏源，失于温煦，出现精少、精弱等而引发男性不育症，治宜十全大补汤加减等补其气血，以助生精。

2.3 主症与兼症不同之治临床中少有单一因素发病，常为多种病症共同而发，其中各病症亦有主次之分，在共性治法上注重主症与兼症的不同，可运用药味少、疗效精的药对达到对症施治的效果。

肾阳虚证者，若以阳痿为主症，其主方可选右归丸，在主症阳痿的基础上若见遗精、遗尿等肾虚不固的表现时，宜佐覆盆子与金樱子、益智仁等；若伴阴冷疼痛明显者宜佐小茴香与吴茱萸等；见小便频数者宜佐桑螵蛸与益智仁等；见小便不利、白浊者宜佐以车前子与刘寄奴等利水通淋[19]；见腰膝酸痛明显者宜佐怀牛膝与狗脊、杜仲等；兼见心烦焦虑者佐以远志与合欢皮等调畅心志。因症状表现程度不同，主症与次症的关系也可发生变化。如主症为早泄，也可见阳痿、性欲淡漠等次症，可佐以淫羊藿与阳起石、蛇床子等增强补肾壮阳之功；以阴汗为主症者，亦可伴阳痿早泄，可佐以蛇床子、淫羊藿等[20]。

脾阳虚证中，如以男性不育症为主症者，治以温补脾肾为主，宜选用四君子汤合五子衍宗丸加减等，常兼有阳痿、早泄等症，可佐用巴戟天与淫羊藿、锁阳等补肾助阳之品[21]；兼有阴汗者当利水渗湿，宜佐以泽泻、茯苓等；汗出较多者可加大枣、仙鹤草等止汗；涎多者可加益智仁与茯苓等。以血精为主者，治宜补肾健脾，益气摄血，主方为大补元煎，若兼遗精早泄者可加芡实与金樱子等；病久兼见血色浅淡，神疲乏力重者可佐以阿胶与血余炭养血止血。

心阳虚证中，若以早泄为主症者，常伴有心悸、不寐等症状，治疗当以调和阴阳，重镇安神为主，方如桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减等[22]，兼遗精滑精者宜佐以鸡内金与五味子等增强固涩止遗之效。

2.4 病因不同之治证同者其病因亦有不同，明确类证的不同病因，在治疗中才能更加全面地认识疾病，制定更为准确的治法。阳气虚证中常兼寒湿、痰浊、湿热、瘀血或肝郁等病因。

肾阳虚证中，阳痿病因除肾虚外，尚见有血瘀、肝郁等。因肾阳亏虚，气化不利，可致气血运行不畅而发血瘀，治宜加用地龙、土元、僵蚕、全蝎等通达血脉之品；兼肝郁者当疏肝解郁，可用柴胡、陈皮、白芍、当归等[23]。如阳缩者因先天不足或久病初愈，复感寒邪而发，可用附桂理中汤加吴茱萸等散寒之品。精癃中兼气滞血瘀者，当注重行气血，利水道，治宜沉香散加减等。

脾阳虚证在男科疾病临床诊疗中多表现为脾肾两虚，其中男性不育症精少、精弱者，多由脾肾亏虚，生殖之精化生乏源而致，因而宜生痰湿，治宜五子衍宗丸与二陈汤等祛痰湿之剂合用；兼瘀血者，治宜桃红四物汤加减活血化瘀；精液液化不良者多因素体阳虚，营血不足，而常兼有寒湿痰浊阻滞，可用阳和汤加减温阳散寒，利湿化痰。肾囊风则因脾肾阳虚而更易感受风邪，主方宜选济生肾气丸加减等，若湿重者，可佐以苍术、薏苡仁等健脾燥湿之品；若风盛者加防风、蝉蜕等祛风止痒之品。血精者若病久，损及脾肾之阳气，加之外感寒湿之邪，使病情迁延难愈，治宜黄土汤加减等[24]。

3 小结

在临床诊疗过程中，男科疾病种类繁多，常表现为多种疾病症状同时出现，使临床诊疗更加困难。因此，运用异病类证类治的思维以证统病，寻找男科疾病中阳气虚证的共性疗法，以提高临床诊病的便捷性。根据病位、病势、主症、兼症、病因的不同，在共性治疗的基础上明确病位及病因，从而确立治疗的整体方向；通晓病势的轻重、走向，防病之传变；辨清疾病的主症与兼症，组方时以治疗主症为主，辅以药少效精的药对治疗兼症，以提高用药的准确性。这样便可更加系统地将男科疾病进行分类，达到便捷、精确诊疗的目的。