英、德两国医疗保险立法体系及其对我国的启示

张洪宇，康 正，张 婷，张博锴，王海鑫，许金鹏，石 淇，刘 剑，吴群红，田国梅

1哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江哈尔滨，150081；2哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科，黑龙江哈尔滨，150081

医疗保险立法体系不同位阶的法律、行政法规、地方性法规和规章为医疗保险制度运行中的相关问题提供了具体的法律依据，也为保障医疗保险制度从上至下良好运行提供法律基础。立法体系层级分明、法律效力高低有序、法律内容详略得当、各位阶相互协调、高位阶指导低位阶立法并根据实际情况灵活调整是构建系统化医疗保险立法体系的着力点。然而，就整个医疗保险立法体系来看，仍然存在统领性法律缺位、不同位阶立法碎片化、各位阶法律衔接错位等问题。导致医疗保险运行环节权责不清、医保基金违法违规使用等现象层出不穷。完善医疗保险立法体系，推进医保法制化进程，对于破解医疗保险制度运行环节中桎梏已久的问题至关重要。其中，德国制定的医疗保险法开创了全球社会法领域现代社会保障立法的先河[1-2]，英国也通过《国民健康服务法》确保国民健康服务体系在服务上的公平性[3]。立法是确立医保制度的先决条件[4]。为此，本文选取了与医疗保险立法经验比较丰富的英国以及最早进行社会保障立法的德国这两个典型国家来介绍其医疗保险立法体系，以期为中国医疗保险立法体系建设提供经验借鉴。

1 医疗保险立法体系的概念界定

目前关于医疗保险立法体系的概念尚无明确定义。中华法学大辞典(法理学卷)认为立法体系是指由国家制定的具有法律效力的规范性文件系统[5]。中华实用法学大辞典认为立法体系是指由国家制定认可的并以国家强制力保证其实施的各种规范性文件总和的系统[6]。医疗保险立法体系是指为保证医疗保险制度良好运行，由国家制定并以国家强制力实施的医疗保险相关的不同位阶各种规范性文件系统。医疗保险立法体系更加强调的是医疗保险立法的纵向结构，具有层级性、系统性、联动性的特点。①医疗保险立法体系层级性。不同位阶的法律效力高低有序，统领性法律对医疗保险制度进行原则上的规定。随法律位阶的降低，法律规定所适用的范围逐渐缩小，内容更加具体。②医疗保险立法体系联动性。各位阶出台相关法律规范文件通过衔接联动机制对各利益相关主体进行法律规定，动态衔接过程中构成医疗保险立法体系。③医疗保险立法体系一致性。医疗保险各位阶的立法思想与原则从上至下保持一致，下位法在上位法的指导约束下根据实际情况灵活进行调整。④医疗保险立法体系差异性。由于不同国家的政治体制、社会形态和采用的医疗保险模式不同，因此各个国家的医疗保险立法体系也各有千秋，但总体是为本国医疗保险体系的良好运行而服务。

2 英、德两国医疗保险立法体系及特点

2.1 英国的医疗保险立法体系

英国属于英美法系国家，作为西方近代议会民主制的发源国家，英国立法权相对集中于议会，议会为立法主体，通过授权给多层次的机构、团体共同行使立法职能，进行立法活动[7]。医疗保险立法最高层面为医疗保险法律、法案，主要由议会制定。例如1948年颁布有关医疗保险的《国民医疗服务法案》完善了英国早期的社会医疗保险体系，使英国全体公民都能享受无差别的医疗服务。其次为医疗保险法规、法令，主要由英国中央政府负责制定，政府在医疗保险立法和制度建设中承担主体责任，对医疗保险经办过程中各方面暴露的问题进行监督和管理的同时具有出台医疗保险相关法规、法令的权利。地方层级立法为医疗保险地方性法规、命令和指示，由英国地方政府根据其立法的职责制定。

综上，英国医疗保险立法体系是由法律、法案和法规、法令和地方性法规、命令和指示等构成。国家层面主要关注整个医保的制度框架的建规立制及医保经办各环节关键问题的立法。在经济社会快速发展的时代，英国除国会立法外，也会将特定事项的立法权委托给本来并不享有立法权的政府部门、地方政权和其他团体来制定成法令、条例、章程和细则等[8]。地方层面立法受国家层面的监督，有效规范地方层面立法权利的范围、方式和程序等方面[8]，各位阶在颁布法律方面相互贯通、上下联动构建了英国从上至下的医疗保险立法体系，为英国实施公费医疗保险制度奠定坚实的法律基础。见图1。

图1 英国医疗保险立法体系

2.2 德国的医疗保险立法体系

德国属于大陆法系国家，极为重视成文法的作用。在实际的立法工作中，更加强调法律的系统化、法典化[9]。自1883年德国俾斯麦政府颁布《疾病社会保险法》作为强制医疗保险立法的开端以来，德国开始逐步构建本国的医疗保险立法体系，通过国家立法来推行强制医疗保险[10]。医疗保险立法最高层面为医疗保险法律，主要由联邦参议院与联邦议院来制定，是医疗保险立法体系中立法层级和法律效力最高的法律。其次为医疗保险法令，由各联邦与州政府由法律授权颁布法令，其中保护医生主体的利益与养老保险等方面均有专门立法，如为限制医院的权利而出台的《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》。对于其他没有覆盖的领域，则根据联邦和州层面基本法的要求进行管理和保护。医疗保险法令的效力和级别低于医疗保险法律[11]。地方层面为医疗保险规章，主要由地方性公法团体所制定，是针对农民、生活不能自理的人群、职工等群体设立的相关法律。在此层面先后出台了诸如《帝国保险条例》《疾病保险所联合会新条例》等规章。规章是基本法和专类法的补充和参考。

综上，德国国家层面的立法是地方层面立法的上位法和总依据，地方层面立法是国家层面的立法的扩展与衔接。地方层面进行的自治事项会受国家层面的法律监督[12]。其医疗保险立法体系具有联邦统筹，立法层级高，法律、法令与规章相结合，不同位阶的法律呈现纵向分级、横向协同的特点。总体上体现权利义务相统一、职责法定、法律管辖范围明确等基本原则。完备的医疗保险立法体系实现了德国医疗保险从筹资-支付-待遇补偿-基金监管等各个阶段的标准化和法制化[13]。见图2。

图2 德国医疗保险立法体系

2.3 英、德两国医疗保险立法体系的特征

由于受不同国家医疗保险制度与历史发展、地理环境、人口构成、经济发展水平等因素影响，各国医疗保险立法体系会呈现细微差别，但总体上英国和德国医疗保险立法体系呈现出立法层次高、立法体系完备、各位阶法律文件有效衔接等特点。医疗保险是社会保障领域的重要环节，典型国家均从最高位阶上出台了统领性的法律文件，在此基础上进一步制定其他位阶的相关法律规范。例如德国最高法律位阶的医疗保险法律在联邦统筹下，将法定医疗保险的法规统一编纂法典化，形成了《社会法典第五册——法定医疗保险》[14]。地方层面立法均在国家层面指导下因地制宜制定相关法律。见表1。

表1 英、德两国医疗保险立法体系特征

3 我国医疗保险立法体系的现状及存在的问题

我国医疗保险制度自建立以来发展至今，其医疗保险立法体系各位阶呈现出“医疗保险法律-行政法规-地方性法规-规章”纵向分级的结构特征。从立法层次上看，医疗保险立法主要集中于地方层级的法规、规章；从立法架构上看，医疗保险国家层面与地方层面的立法共同构成我国的医疗保险立法体系，呈现系统性特征；从法律衔接上看，我国医疗保险制度由宪法统一规定，医疗保险方面的最高法律暂时为《中华人民共和国社会保险法》，是行政法规、地方性法规和规章的上位法和总依据[15]。随着医疗保险的精准扩面，医疗保险立法体系中积弊已久的问题逐步显现出来，其表现主要为以下几点。见图3。

图3 中国医疗保险立法体系

3.1 统领性、专门性的医疗保险法律存在缺位

我国尚无专门调整医疗保险关系国家层面设立的基本法[15]，医疗保险的相关规定仅在《中华人民共和国社会保险法》与《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中被提及，并未进行具体规定。

医疗保险立法体系的主要位阶仍然集中于地方性法规和部门规章层面，例如《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(于2021年4月13日实施)等。各地区仅能根据《中华人民共和国社会保险法》和党内法规等法律法规结合本地区实际情况来制定地方性法规条例。医疗保险制度作为守护人民生命健康的重要制度，中央层面缺乏统一权威的法律规定、立法层次低等问题，使得随意性与不稳定性的风险增加，不利于医疗保险制度的平稳和有效运行。

3.2 医疗保险国家层级立法不足且地方立法过于集中，不同位阶立法碎片化

尽管我国医疗保险立法体系纵向构架完整，但受地域差异大、统筹难度大等因素影响，我国医疗保险立法层次较低，现行医疗保险立法多是以国家法律指导下的地方行政立法为主[16]，整体上看呈现出医疗保险国家层级立法不足且地方立法过于集中的状态，导致医疗保险各个位阶立法碎片化，在国家统筹层面上难以厘清医疗保险制度中各利益主体的法律关系。为此，必须扭转国家层级规范性文件的缺乏以及地方层级规范性文件的集中的倾向。

3.3 不同位阶法律衔接错位、紧密性不足

现如今我国医疗保险法律法规存在部分法律各位阶难以有效衔接的情况，即上位法、平行法及下位法之间的衔接。由于医疗保险行政法规立法不足，致使医疗保险领域存在大量部门规章越过医疗保险行政法规与地方性法规直接援引最高位阶法律制定部门规章的情况，存在法律衔接错位。部门规章只能规定执行上位法的事项，不能享有创制权。在这一点上，制定行政法规与部门规章的宪法依据是不同的。为此，医疗保险法律衔接错位的问题亟需解决，以维护不同位阶法律的权威性。

4 英、德两国医疗保险立法体系对我国的借鉴

4.1 积极推进统领性法律建设，提升医疗保险领域的法律位阶

从典型国家医疗保险立法体系来看，英国和德国在建立本国的医疗保险制度时均奉行立法先行、以法定制、依法实施的规则[7]。在国家层面法律位阶均具备与其医疗保险制度适配的、统领性的医疗保险上位法。例如英国1948年颁布有关医疗保险的《国民医疗服务法案》完善了英国早期的社会医疗保险体系，使英国全体公民都能享受无差别的医疗服务；德国围绕着医疗保险制度、体制、机制等层面出台了包括《医疗保险改革法》《社会法典》等医疗保险法律[7]。为此我国应在《中华人民共和国社会保险法》的基础上，推进有关于医疗保险统领性法律的立法工作，以弥补医疗保险统领性法律付之阙如的状态。为加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法(征求意见稿)》于2021年6月15日已向社会公开征求意见。这将有利于提升医疗保险领域法律位阶，对地方立法起到统领性作用。

4.2 加强国家层级的医疗保险立法开发的同时规范地方层级医疗保险立法

英、德两国围绕其医疗保险制度通过从上至下的纵向立法使各医疗保险主体权责清晰，确保医疗保险制度的顺利运行。其中，统领性的立法对医疗保险做出概括性与原则性的法律规定，其他位阶法律效力则依次递减，内容不断细化。各位阶立法活动上下联动共同构成系统性的医疗保险立法体系。我国医疗保险制度作为医疗保障制度体系的主体项目，理应提供尽可能全面的法律依据[17]。通过国家层级医疗保险法律的制定，能够克服现行立法中对医疗保险各位阶法律的碎片化和不统一的问题，有助于为医疗保险制度设计提供规范的规则标准和话语体系[18]。明确国家医保局、定点医疗机构、定点药店及公民等各方参与主体的职能定位与权利义务[19]。促进医疗保险立法体系不同位阶立法从“碎片化”走向“系统化”。诚然，我国医疗保险统筹层次长久停留在市县层面，从权利义务对等的角度而言，地方立法集中、国家层面立法不足有其历史发展的意义[20]。虽然央地之间的立法权限实际上很难达到泾渭分明的程度[21-22]，但是在统筹层级改革缓慢推进的背景下，探讨中央和地方立法对医疗保险相关问题的边界划分是更为重要的命题。医疗保险央地立法权限应遵循“便利服务”标准，即在划分央地立法权限时，以立法权限划分能否在最大程度上实现公共服务提供的效率与效果最大化为最终指标[8]。如果地方政府依据自身情况进行立法能够有效实现便利公共服务目标，则不需要中央政府进行立法，中央政府起引导作用[23]。形成医疗保险央地立法责权分明的局面。

4.3 建立医疗保险“上位”与“下位”法律的衔接联动机制

在医疗保险领域中存在许多授权立法，即为执行上位法而配套相应的下位法[24]。在典型国家中，英国的医疗保险立法体系各位阶在颁布法律方面相互贯通，共同构建了英国从上至下的医疗保险立法体系。德国在针对不同范围的人群进行相关立法的同时还会针对卫生系统的变化进行立法层面的更新，不同位阶立法的灵活性保障了各个位阶立法因时而变，及时与相应的上位法衔接。为此中国应妥善处理好医疗保险“上位”与“下位”法律的关系，促进各位阶法律有效衔接，确保医疗保险立法体系的高效运作。

为解决医疗保险法律衔接错位的现状。一方面，加强授权立法中医疗保险行政法规的颁布。通过对最高位阶法律制度进行具体化工作，使法律在完善的配套立法下能够更有效地发挥其行为指引作用[25]。另一方面，建立各位阶法律的衔接机制。在此方面可以借鉴党内法规与国家法律衔接的经验，在国家层面建立医疗保险法律与行政法规的衔接联动机制，地方层面建立医疗保险地方性法规与部门规章的衔接联动机制[26]。明确不同位阶与其他位阶权利与义务的区别，加强各位阶的沟通协调。

4.4 借鉴英、德两国分散立法体系中“弹性形变”与“塑性形变”的优势

分散式立法模式起源于德国，以英国最为典型。分散式立法体系即依照社会发展状况、经济发展水平和社会保险的各类不同内容分别制定不同的法律，并无统一的综合的社会法典。其优点是灵活性大，可以根据社会的需要在立法上迅速做出反应，以相关社会保险法的颁布、修改、废止来满足社会的需要[27]。而我国是从一般到具体的立法模式，2021年6月15日国家医疗保障局研究起草的《医疗保障法(征求意见稿)》可以看出，该法对医疗保险的筹资待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理等方面进行了详尽的规定，这表明我国要制定一部完整的、涵盖全部医疗保险内容的法律。这部法律应当既整合我们已有的单项法律文件又参考先发展国家的完整立法文本制定出体系完善、内容充实的医疗保险法[28]。

因此，英、德两国的经验表明，针对医疗保险制度建立的分散式立法体系具备“弹性形变”与“塑性形变”的作用。医疗保险分散式立法体系在社会对医疗保险不断产生改变的需要即“外力”作用下产生“形变”，而在外力去除后，弹性形变部分消失则是医疗保险立法体系中需要继续保留下的相关法律，不能恢复而保留下来的部分变形即为塑性形变，是需要医疗保险立法体系调整的不相适用的法律。尽管我国的医疗保险制度综合性立法体系无疑具备极大的稳定性和统筹力，但无法对不同位阶法律的具体特点和适用情况进行规范性立法。借鉴分散式立法体系能够进一步促使低位阶的立法在高位阶法律原则指导下设立具体、明确、可依据的行为准则，让社会成员理解并遵循医疗保险法律，确保法律的实用性[2]。促进医疗保险立法体系应用实施的生命力。