基于健康生态学理论的我国老年人认知功能影响因素分析

蔡少华，谭萍芬，王军永，范转转，严亮华

1江西中医药大学教务处，江西南昌，330004；2江西中医药大学经济与管理学院，江西南昌，330004；3南京市疾病预防控制中心，江苏南京，210003

认知功能障碍指由正常认知老化等各种因素导致的认知功能(如记忆功能、思维功能、感知觉功能、语言功能等)损害性下降，是老年人群常见的疾病之一[1-2]。老年人的认知功能随年龄增长而逐渐退化，这不仅会影响到老年人的正常生活，甚至可能会恶化为老年痴呆症，严重降低老年人的生命质量，从而诱发长期护理需求，增加社会的养老负担和医疗负担[3]。2021年5月11日，国家统计局发布的第七次全国人口普查数据显示,60岁及以上人口约2.64亿人，占18.70%，其中65岁及以上人口约1.91亿人，占13.50%[4]。随着人口老龄化的不断加剧，老年人认知功能的相关研究成为学者关注的热点问题之一。现有关于全国范围老年人认知功能影响因素的研究多为个体、家庭、社会等单一层面开展的单因素或多因素分析[2-3]，且干预措施集中于单一方面，较为局限，尚未见从个体、家庭、社会、政策等各层面综合考虑老年人认知功能影响因素的研究。健康生态学理论作为指导预防医学和公共卫生实践的重要理论模型，在社会科学以及卫生领域得到了广泛运用[5-6]。因此，本研究以健康生态学理论为研究框架，采用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据，多层次系统分析老年人认知功能的影响因素，为制定更为经济有效的老年认知功能干预措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心主持开展的2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese longitudinal healthy longevity survey, CLHLS)，调查范围涵盖23个省、市、自治区,并且在调研省份中随机选取了近50%的市或县进行调查,其调查质量较高，具有良好的代表性[7]。数据以60岁及以上老年人为调查对象，调查内容包括老年人的基本情况、身体健康状况、心理健康状况、认知能力、个人背景及家庭结构、行为生活方式、生活环境等。研究选取65岁及以上的老年人为研究对象，删除回答矛盾、关键变量缺失的样本，最终 9051份样本纳入研究。

1.2 变量的选取与界定

因变量为认知功能，CLHLS问卷关于认知功能的调查包括一般能力、反应能力、注意力及计算能力、自我协调能力等五大类 24个问题，除C1-6题“一分钟时间说出的食物数”的分值为7分(每说出一个食物的名称计1分，说出7个及以上的食物名称计7分)，其余题目回答正确均记为1分[8]，总分为30分，得分越高，表明老年人的认知功能越好。根据以往研究[7]，以24分为临界值，将认知功能得分大于等于24分的划分为认知功能正常；认知功能得分小于24分的划分为认知功能障碍。

1.3 研究框架

健康生态学理论是指导公共卫生实践和解决人口健康问题的观点、思维方式和理论模型，模型采用生态学的观点和思维方式，将生活所在的社区看成是位于一定地域的“人类生态系统”，研究人的行为方式及其周围各层物质环境和社会文化环境与健康的关系，强调人口健康是多个因素共同作用的结果。模型可分为5层，从里到外依次是个体生物学特征层、行为特征层、人际关系网络层、生活和工作环境层、宏观政策层[9-10]。本研究以健康生态学理论为研究框架(图1)，从里到外分5层探索老年人认知功能的影响因素。其中，核心层是老年人的个人特质因素，包括性别、年龄、慢性病患病情况、教育状况、自评健康状况；第二层是老年人的行为与心理因素，包括吸烟、喝酒、锻炼身体、参加社会活动、体检、失能、抑郁、焦虑等情况；再外一层是人际关系网络层，本研究主要考虑老年人的家庭关系网络，包括居住地类别、居住方式、婚姻状况、家庭精神慰藉情况；考虑到老年人的工作状态现状，第四层仅考虑老年人生活环境条件，包括生活来源、社区支持、医疗服务可及性、社会保障情况等；最外一层是宏观政策层，包括地区。其中宏观政策层、生活环境层、家庭网络层因素对老年认知功能起决定性作用，间接影响着老年人的行为与生活方式、个人特征等因素。各维度变量指标的选择与定义见表1。

图1 老年人认知功能影响因素分析框架

表1 因变量与自变量指标选择

表1(续)

1.4 统计学方法

通过Stata 16.0进行描述性分析、单因素分析、分层回归分析。描述性分析连续型变量采用均数与标准差，分类资料采用频数与构成比；单因素分析采用卡方检验；由于因变量是二分类变量，分层回归分析采用二分类logistic回归；P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

9051名老年人的平均年龄为(83.59±11.59)岁；男性占比为44.44%；无慢性病的人占比为15.58%；46.18%的人未上过学；14.21%的人表明自身健康状况不佳；吸烟、喝酒、坚持锻炼身体、参加社会活动、坚持每年进行一次常规体检的人占比分别为15.30%、14.71%、33.10%、85.31%、68.98%；失能、抑郁、焦虑的人占比分别为21.56%、28.58%、12.06%;79.68%的老年人与家人一起居住；44.95%的人是在婚状态；97.77%的家人能为其提供精神支持；86.63%的人经济状况较好；63.86%的人表明自己生活的社区提供社区支持；97.03%的人表示生活的环境中医疗服务可及性较好；91.47%的人有社会保障和商业保险。

2.2 老年人认知功能基本情况

老年人的认知功能由一般能力、反应能力、注意力与计算力、回忆、语言理解与自我协调力5部分组成。其中认知功能总得分平均分为(24.73±6.56)分，5部分得满分的人数分别为5166人、7366人、5824人、5603人、6814人。有2531人认知功能受损，占比为27.96%；有6520人认知功能正常，占比为72.04%。见表2。

表2 老年认知能力得分基本情况

2.3 老年人认知功能的影响因素分析

2.3.1 单因素分析。结果显示，认知功能障碍组和认知功能正常组在个体特质、行为与心理、家庭网络、宏观政策层面差异均具有统计学意义(P<0.05);生活环境层面，除是否提供社区支持(P>0.05)，其他因素对老年人认知功能的影响均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各维度老年认知功能的差异分析 n(%)

表3(续)

2.3.2 Logistic回归分析。以老年认知能力(0=认知功能正常；1=认知功能障碍)为因变量，健康生态学理论为框架，依次加入各层面因素建立5个模型，模型1包含个体特质层面的因素；模型2包含个体特质层面和行为与心理层面的因素；模型3包含个体特质、行为与心理、家庭网络3层面的因素；模型4包含个体特质、行为与心理、家庭网络、生活环境四层面的因素；模型5包含所有层面的因素。结果显示，女性、高龄、健康状况差、不锻炼身体、不进行每年一次的常规体检、失能、抑郁、焦虑、农村、不在婚状态、经济状况差、医疗服务可及性差、西部是老年人认知功能的危险因素；慢性病数量、上过学、参加社会活动、独居、家庭提供精神慰藉是老年人认知功能的保护因素。见表4。

表4 老年认知功能影响因素的回归分析结果

3 讨论

3.1 老年人认知功能现状不容乐观

由于研究对象、抽样方法、认知功能障碍划分临界值的不同，国内外关于老年人认知功能障碍患病率的研究结果差异较大。Yang等以中国普通社区老年人为研究对象发现认知障碍患病率为18.50%[11]，李湘萍等的研究结果则为35.84%[12]，而社区70岁及以上高血压老年人认知功能障碍患病率高达58.70%[6]。该研究发现我国老年人认知功能障碍患病率为27.96%，比2010年60岁以上老年人的患病率10.12%高17.84%[13]，与杨云等的研究结果(26.40%)基本持平。这表明我国老年人的认知功能现状不容乐观[14]。在老龄化不断加剧的背景下，应重视对老年人认知功能危险因素的干预，减缓老年人认知功能的恶化，促进老年人认知功能整体水平的改善，从而提高老年人的生活质量，降低社会的养老负担和医疗负担。

3.2 个人特质是老年人认知功能的首要影响因素

研究发现个体特质层面性别、年龄、健康状况、慢性病数量、教育状况均对老年人认知功能有显著性影响，表明个人特质是老年人认知功能的首要影响因素。其中，女性是老年认知功能障碍危险因素，与吴斌的研究结果一致[15]。可能与我国女性的家庭分工有关，家务活动以及照顾子女占据了女性的大量时间，女性很少有时间进行锻炼、社交以及其他娱乐活动，生活压力无处释放，心理健康状况不容乐观，因此认知功能下降的更快。高龄与老年人认知功能显著性负相关。这与目前国内外学者的研究结果相吻合[16-17]。可能是随着年龄的增长，老年身体、心理、社会适应能力的衰退加速了认知功能的衰退。老年受教育水平是认知功能的保护因素，这与马文静等对个体教育与老年人认知能力关系的研究结果相一致[18]。这可能是未上过学的老年人生活方式、生活环境可能更不健康，如生活周边医疗服务可及性差、家庭经济水平相对差、不进行常规体检等。健康状况差的老年人更可能认知功能障碍，这可能是健康状况差的老年人长期处于压抑、不快乐的状态，加速了其认知功能的恶化。与以往研究不同的是[5]，慢性病数量与老年人认知功能显著正相关，这可能与研究的抽样方法、样本情况不同有关。

3.3 心理与行为因素对老年人认知功能有重要影响

研究发现心理与行为因素对老年人认知功能有重要影响。其中，锻炼、是否定期体检、参加社会活动等行为与老年人认知功能之间具有显著相关性，焦虑、抑郁、失能等心理问题是老年人认知功能障碍的危险因素，而老年人吸烟、饮酒等行为对老年人认知功能无显著性影响，与杨云等的研究结果一致[4，19]。可能是老年人在进行锻炼时刺激了大脑的神经元代谢，从而改善其认知功能[20]。参加社会活动是老年人认知功能的保护因素，这与社交活动能够增加老年人大脑的使用频率，放松老年人的身心有关。不进行每年一次常规体检是老年人认知功能障碍的危险因素。可能原因是进行常规体检的老年人能够及时发现身体及认知方面的问题，及时采取预防和改进措施，从而避免了认知功能的退化。抑郁、焦虑均能显著增加老年人认知功能障碍的可能性，与李峥等的研究结论一致[21]。这可能是抑郁、焦虑等心理问题会减少老年人参与社会活动、锻炼的频率，以及与身体健康问题发生累加效应，加速老年人认知功能的恶化。失能与未失能老年人发生认知功能障碍的可能性相差较大，与Fauth等的研究结论一致[22]。失能老人与外界的接触减少，大脑接受各种信息的刺激减少，从而影响大脑功能、认知功能[16]。

3.4 家庭网络间接影响老年人的认知功能

研究结果揭示家庭网络层面因素间接影响老年人的认知功能。其中，农村老年人认知功能障碍的可能性更大，与王婷婷的研究结果相吻合[8]。可能是由于农村与城镇医疗资源分布的不公平性，加上两者就医观念的不同，当有轻微认知障碍出现时，未能引起农村老年人的重视，及时就医发现自身存在的认知功能损害风险，因而认知功能退化较快。独居老年人认知功能障碍的可能性更低，这可能是逆向选择的结果，健康状态、自理能力较好的老年人选择了独居，闲暇时间较多，更多的参与了旅游、下棋、跳舞等活社会活动，使其认知功能得到一定保护。不在婚老人认知功能障碍的可能性更大，可能是与不在婚老年人相比，在婚老年人的压力与烦恼可以随时向伴侣倾诉，从而得到释放，一定程度上保护了老年人的认知功能。家庭提供精神支持的老年人认知功能障碍的可能性更低，这与以空巢老人、失能老人为研究对象的研究结果一致[7，23]。当老年人遇到困难或者烦心事时，家人及时的情感慰藉，可以有效缓解焦虑、抑郁等负面情绪，进而降低认知功能障碍的风险[24]。

3.5 经济状况与医疗服务可及性差是老年人认知功能的危险因素

研究结果显示生活环境层面经济状况与医疗服务可及性差是老年人认知功能的危险因素。这可能是当老年人认知功能出现轻微问题时，经济状况与医疗服务可及性好的老年人能够及时就医，加以干预，防止了认知功能的进一步恶化；而经济状况与医疗服务可及性差的老年人由于就医的成本较高，当认知功能障碍早期症状发生时，老年人会选择忽略或者等更加严重时才会去就医，从而加快了其认知功能的恶化。

3.6 政策环境对老年人认知功能的影响具有“断点”特性

研究结果表明政策环境层面因素对老年人认知功能的影响具有“断点”特性。仅西部是老年人认知功能障碍的危险因素，中部地区老年人发生认知功能障碍的可能性与东部地区相比差异无统计学意义，该结果与孟庆跃提出的“健康贫困陷阱”类似[25]。由于西部地区老年人的教育状况、文化背景、医疗服务的可及性、经济发展水平以及老年人护理政策等相对处于较低水平，老年人对自我认知功能的保护缺少关注，老年人认知功能障碍的可能性会增大；而东中部地区医疗服务及经济水平相对较好，即老年人对自我认知功能保护的关注水平在一般及以上时，东中部老年人认知功能障碍发生率不存在显著差异。