家庭卫生财务风险保护的历史根源与演化路径研究

姚 强，杨 菲，王 琛

1武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉，430072；2武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072；3徐州市中心医院，江苏徐州，221009

家庭卫生财务风险保护(household health financial risk protection, HFRP)，又称家庭经济风险保护，即保护居民不因获取所需的卫生服务而导致家庭面临经济风险或陷入贫困[1]，作为全民健康覆盖和联合国可持续发展目标的核心内容而成为各国卫生体系发展的重要目标。近年来，其主题聚焦于特定病种的家庭卫生财务风险的测算工具、影响因素、财产冲击及对家庭的长期影响[2-4]，灾难性卫生支出和致贫性卫生支出作为家庭卫生财务风险的重要测量工具[5-6]，广泛应用于癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管病等非传染性疾病的经济负担研究[7-8]，并且尤为关注对于中低收入国家家庭财务的不良影响[3, 9]。但目前研究难以全面反映家庭卫生财务风险保护领域的发展态势，且未见通过定量方法对其历史根源和演变路径的研究。

因此，本研究引入参考文献出版年图谱(reference publication year spectroscopy，RPYS)这一新兴科学计量学方法[10-11]，探析家庭卫生财务风险保护研究的历史根源和演化路径，以期为研究学者深入了解该领域的历史脉络并进行创新研究提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于Web of Science(WoS)核心数据库(包括SCIE、SSCI、A&HCI)，通过文献综述和专家咨询，确定检索策略：(TS=((health* or medic*) AND ("financial burden" OR "financial protection" OR "financial risk protection" OR "health shock*" OR (catastroph* AND (expenditure* or expense* or spend* or pay* or cost* or fee*) ) OR (impoverish* or pover*) ))) AND (TS=(famil* OR home* OR household* OR personal* OR individu* OR patient*))。检索时间为2021年3月29日，共检索到1900-2020年间家庭卫生财务风险保护主题的16881篇英文文献，选择“全记录和引用的参考文献”导出全部文献题录信息。

1.2 方法工具

使用Marx等提出的参考文献出版年图谱方法及工具(网址http://www.leydesdorff.net/software/rpys/)[10]。RPYS基本原理是假设文献中被引文献的出版年份并非均匀分布；相反，某些年份发表的文献被特别频繁地引用，则表现为参考出版年份分布曲线中的明显峰值，而这些被频繁引用的文献往往对本领域的发展产生重要的影响。

1.2.1 确定蕴含重要研究的波峰年份。运行rpys.exe程序得到median.dbf文件，其包含参考文献的出版年份(reference publication year，RPY)、年总被引频次(RPYS)和Median值等信息。其中Median值指某RPY的参考文献的总被引频次与相近5年(前后两年及当年)总被引频次中位数的差值。Median值波峰对应的年份表示在该年份所有文献总被引频次显著高于相邻前后各2年所有文献总被引，该波峰年中必定蕴含着对该领域发展重要贡献的研究[12]。

1.2.2 统计参考文献被引频次信息。运行yearcr.exe程序得到yearcr.dbf文件，其包括了每篇参考文献题录信息(cited references,CR)及其被引频次(number of cited references，N_CR)和出版年份(RPY)等信息。由于原始数据中同一篇文献在引用时可能存在不同的书写格式，因此需要构建词表对CR数据进行合并、去重整理，提高最终文献分析的准确性。

1.2.3 确定波峰年份的里程碑著作。分别对每个波峰年份的所有参考文献按照N_CR值的降序排列，然后取N_CR值高于前后各2年的最高N_CR值之一的参考文献，作为里程碑著作。同时，根据团队前期研究经验[12]，为避免Median值可能存在的偏差，本研究还补充纳入了N_CR值居于全部文献前3位，但并未出现在Median值波峰处的高质量文献。最终探测出家庭卫生财务风险保护领域的28篇里程碑研究。

2 结果

2.1 1800-2020年参考文献出版年图谱

家庭卫生财务风险保护研究的参考文献可追溯至1800年，1800-1950年，参考文献总被引频次极低，经历了一个多世纪的萌芽期。1950年之后参考文献总被引频次突破100次并稳步增长，研究概念和主题逐渐形成。2000年起参考文献被引总数维持高位并呈指数增长，进入了繁荣发展期，并在2010年达到总被引频次最高峰。根据关键著作和文献增长速度[12]，综合考虑波峰年份的分布，并结合文献总被引频次的增长趋势，本文将家庭卫生财务风险保护研究划分为3个历史阶段时期：1800-1950年萌芽起源期、1951-1999年形成发展期、2000-2020年深化成熟期。见图1。

图1 1800-2020年家庭卫生财务风险保护参考文献出版年

2.2 1800-1950年起源萌芽期

本阶段存在许多较小的峰值，无法精准识别峰值年份。根据前期研究基础[12]，本研究计算1800-1900年及1900-1950年总被引频次的95%置信区间，超过区间上限的小峰被认定为波峰年。1800-1899年和1900-1950年置信区间上限分别为1.63和4.68，共发现了15个显著的峰值年(1852、1861、1865、1889、1897、1901、1909、1915、1919、1925、1934、1939、1942、1946、1948)，同时，根据yearcr.dbf文件将最高被引参考文献的N_CR小于2的波峰年剔除，最终确定了1889年、1901年、1925年、1934年、1939年、1942年、1946年和1948年8个峰值年份，并识别出8篇里程碑式文献。见图2。

图2 1800-1950年参考文献出版年

1800-1899年被划分为家庭卫生财务风险保护研究的孕育起源阶段，出现了1篇里程碑著作。英国学者Booth(1889)通过对伦敦工人的调查显示有62%的贫困者工资低或不稳定，23%的贫困者家庭人口较多或患有疾病，揭示了收入的规律性在决定贫困状况中起到主要作用，主张国家应该为生活在贫困中的人群提供福利保障[13]。

1900-1950年萌芽阶段有7篇里程碑著作，该阶段贫困与健康相关理论进一步发展，健康权作为一项基本权利被正式提出并逐渐深入人心。Rowntree(1901)将贫困的定义为“低于家庭确保健康生活所需的最低周收入”，标志着贫困线在社会学研究中的首次使用[14]。Park(1925)的城市生态学理论认为对土地和城市资源的竞争导致了城市的空间分化，指出失业和犯罪等社会问题集中于市中心附近的空间分布[15]。Shaw(1942)的社会解体论强调社会冲突是社会解组和越轨行为的环境诱因，因此经济衰退和不稳定地区的犯罪率最高[16]。这一时期心理学基本理论也阐释了社会对个体健康的作用：Mead(1934)以符号互动论的观点分析心灵、自我与社会的关系[17]；而Faris(1939)则揭示了精神失常与城市生态结构的密切关系[18]。上述从社会生态角度对贫困原因及健康不利因素的理论分析，是后续解释家庭卫生财务风险原因的重要视角。20世纪中叶，世界卫生组织(1946)和联合国大会(1948)提出：人人有权享受为维持本人及其家属的健康和福利所需的食物、医疗社会资源且在遭到失业、疾病、残废等丧失谋生能力情况时，有权享受保障[19-20]，为家庭卫生财务风险保护主题的形成奠定了理论基础。

2.3 1951-1999年形成发展期

本阶段可清晰识别出1951年、1954年、1957年、1963年、1965年、1967年、1970年、1977年和1979年9个明显峰值，确定了9篇里程碑著作。见图3。

图3 1950-2000年参考文献出版年

这一时期众多开创性研究为家庭卫生财务风险保护主题的形成提供了工具方法。Cronbach(1951)提出的α系数成为信度测量的常用方法[21]。Friedman(1957)的永久消费假说理论被广泛用于衡量家庭支付能力[22]。Glaser(1967)的扎根理论为系统深入地研究健康贫困等新兴社会问题提供了定性工具[23]。Atkinson(1970)阐述了采用社会福利函数衡量收入(或消费或财富)分配不平等的新方法[24]。Bronfenbrenner(1979)的生态系统理论强调个体与一系列嵌套的环境系统的相互作用影响着个体发展，丰富了家庭卫生财务风险保护的分析视角与框架[25]。同时，心理健康相关理论和工具也不断涌现。Maslow(1954)的需求层次理论认为健康要素是个人成长不可或缺的生理需求[26]。Goffman(1963)阐述了“社会污名化”概念，关注残疾人、精神病人等弱势群体的不良心理状况[27]；Rosenberg(1965)揭示了宗教、家庭状况和邻里关系等社会因素对青少年自我认知的影响[28]。Radloff(1977)提出的CES-D量表成为抑郁症测量的经典工具[29]。

2.4 2000-2020年深化成熟期

本阶段对4个明显的峰值点的高被引文献进行分析识别出8篇里程碑著作。同时为避免Median值可能存在的误差情况，经审查后纳入了这一阶段居所有文献总被引频次前3位，但并未出现在Median值波峰处的3篇高质量文献共计11篇。见图4。

图4 2000-2020年参考文献出版年

这一时期随着社会经济发展和生活方式改变，慢性病导致的家庭财务风险日益突出。Diez等(2010)发现了社区环境及社区资源利用对健康的复杂影响，要求通过社区发展政策、城市规划等干预措施或政策改善人群健康状况[30]。在心理疾病与贫困方面，Braun等(2006)提出的主题分析方法为心理学定性数据分析提供明确的指导原则[31]。Lund等(2010)指出在中低收入国家中贫困与常见精神障碍之间的多维复杂恶性循环机制，为精神健康纳入千年发展目标等国际目标提供了有力证据[32]。

家庭卫生财务风险保护测量从理论走向实践，灾难性卫生支出等方法得到广泛应用。Filmer等(2001)提出的“资产指数”测算法为衡量财务风险状况提供了简便实用的工具[33]。Wagstaff等(2003)提出了“灾难性”和“致贫性”卫生支出系列指标，测量灾难性和致贫性卫生支出的发生广度和深度[34]，Xu等(2003)将个人自付卫生费用占家庭支付能力的40%作为灾难性卫生支出的阈值标准，通过全球实证研究发现，灾难性医疗支出的发生率与卫生费用自付比呈正相关[35]。

医疗保障作为提高家庭卫生财务风险保护水平的重要制度，日益受到重视。McIntyre等(2006)提出迫切需要研究替代个人筹资的卫生筹资方式和疾病费用支付机制，改善卫生服务的经济可及性，打破疾病与贫穷之间的恶性循环[36]。世界卫生组织在2010年《卫生系统筹资:实现全民覆盖的道路》报告指出各国必须加强卫生系统筹资，实现卫生保健全民覆盖，切实减轻民众医疗负担[1]。中国学者Li等(2012)发现中国居民灾难性医疗支出发生率为13.0%，致贫性卫生支出发生率为7.5%，急需提升医疗保险覆盖的广度、深度和统筹层次，以提高家庭卫生财务风险的保护效果[37]。

全生命周期视角下健康保护研究的新思路开始兴起，部分学者期望通过改善个体生命早期的健康状况，从而减少个体在成年期的卫生支出，更有效实现地健康财务风险保护。Leventhal等(2000)构建社区影响模型解释了高社会经济地位对儿童发展成就的重要性[38]。Shonkoff等(2012)提出了生态生物发展框架，指出许多成人疾病应被视为始于生命早期的发育障碍，可以通过减轻儿童时期的有害压力来减少健康差异[39]。

3 讨论

3.1 家庭卫生财务风险保护萌芽于19世纪初，形成于20世纪中叶，深化应用于21世纪

家庭卫生财务风险保护研究引用文献可追溯至1800年，并首次界定了家庭卫生财务风险保护研究3个历史发展阶段：1800-1950年思想起源萌芽期；1951-1999年概念形成发展期；2000-2020年深化应用成熟期，有利于明确对家庭卫生财务风险保护研究的起源和发展历程的认知。思想起源萌芽期，在起初的一个世纪里引文出版数量极少且呈个位数增长，1900-1950年引文数量和被引频次出现小幅波动式增长，该时期众多低矮波峰显示出该领域早期孕育的艰难。这一时期，贫困问题与健康问题的交织，人类基本健康权的确立等促成了家庭卫生财务风险保护思想萌芽。1951-1999年概念形成发展期，总被引频次曲线从最初的低速增长逐渐演变为指数级增长，峰值点显著，表明越来越多的学者开始关注该领域并投身其中。这一时期，众多经济学理论、定性和定量经典方法以及心理学模型的提出为该领域的研究奠定了理论和方法基础，家庭卫生财务风险保护概念得以明确提出，研究主题逐渐明晰。2000-2020年深化应用成熟期，引文数量及总被引频次维持高位增长，家庭卫生财务风险保护研究的不断成熟，涌现出众多高质量高影响力研究。这一时期，家庭卫生财务风险保护作为影响健康的重要因素和反映健康保障效果的核心指标成为全球关注的焦点。

3.2 家庭卫生财务风险保护为社会、经济和卫生学科交叉产物，公平与正义思想贯穿其百年历程

从历史演进角度识别出家庭卫生财务风险保护研究的28项里程碑著作，不仅实现了对领域经典文献的全面回顾，还为掌握该领域知识基础，展现其演进历程提供了证据。家庭卫生财务风险保护领域是社会学、经济学、心理学、公共卫生学等多学科领域经典著作的出版及其交叉融合的产物。从对贫困、失业、犯罪等社会问题的研究中延伸出对处于社会经济地位弱势群体的重点关注。随着联合国和世界卫生组织等国际组织的成立，增进和维护健康权属于基本人权的倡议深入人心，成为保障个体健康与免受风险困扰共识的基础。对于健康研究的工具方法与系统理论纷纷涌现，尤其是经典的心理健康测量工具与家庭财富状况的经济学方法使得家庭卫生财务风险保护研究科学化。随着疾病谱变化，非传染性疾病和心理疾病导致的贫困状况日益突出，众多研究聚焦家庭财务风险的测算方法、衡量标准及影响因素，灾难性卫生支出成为全球公认的方法。卫生筹资及医疗保障作为维护家庭经济风险、实现全民健康覆盖的重要制度成为近年来的核心研究议题。

3.3 家庭卫生财务风险保护研究扎根社会、经济与健康经典理论，测量工具促进了领域深度发展

社会、经济与健康等学科经典理论为家庭卫生财务风险保护的形成和发展奠定了坚实的基础。如1901年《贫困：城镇生活的研究》最早对贫困定义及原因进行了详细阐述[14]。芝加哥社会学派从社会结构角度分析了贫困、犯罪等偏差行为的环境诱因，为家庭财务风险的原因解释奠定了基础。《世界卫生组织章程》及《世界人权宣言》最早通过官方文件的形式明确提出需要对健康导致的家庭财务风险进行保护。克朗巴哈系数、扎根理论、永久消费假说、社会福利函数、CES-D量表等理论工具为该领域研究提供了有力工具。而心理健康研究、家庭收入风险、疾病经济损失等为家庭卫生财务风险保护的解释提供了理论基础。Wagstaff(2003)和Xu(2003)的开创性研究明晰了灾难性卫生支和致贫性卫生支出测量方法和界定标准[34-35]，确立了其在家庭卫生财务风险保护研究中的核心地位。2010年世界卫生组织《卫生系统筹资：实现全民覆盖的道路》报告提出“全民健康覆盖”目标，改进卫生筹资方式和公平性、提高卫生筹资效率以增进家庭卫生财务风险保护效果。完善医疗保障覆盖的广度、深度，提升医保统筹层次，改革医保支付方式等作为维护家庭卫生财务风险的直接制度成为当前的核心议题。同时，聚焦慢性病，从全生命周期视角下通过改善个体生命早期的健康状况或公共卫生状况，减少成年期疾病经济负担，加强健康财务风险保护的研究开始兴起。