山东省某市县级精神专科医院精神障碍护理服务综合能力评价

栾 烨，秘玉清，徐 超，谭琪钰，黄静雯，罗 盛，元金宝，李 伟

1潍坊医学院护理学院，山东潍坊，261053；2潍坊医学院公共卫生学院，山东潍坊，261053；3潍坊医学院管理学院，山东潍坊，261053；4潍坊医学院财务处，山东潍坊，261053

精神障碍(mental disorder)，又称精神疾病，是在各种因素的作用下(包括各种生物学因素、社会因素等)造成大脑功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病[1]。精神障碍由于其高发病率、高危害性等原因，引发一系列社会问题。目前我国精神障碍患者总人数已超过一亿人[2]，精神障碍(包括自杀)占全部疾病负担的“20%”[3]。以伤残调整寿命年计算，精神障碍负担在我国疾病总负担排名中居首位，呈逐年上升趋势[4-5]。2016年，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提出“加强常见精神障碍和心理行为问题的干预，加强严重精神障碍患者救治救助管理，到2030年，严重精神障碍防治和心理行为问题识别干预水平显著提高”。2018年，国家卫生健康委员会印发的《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》中指出县级精神专科医院作为我国精神卫生服务中承上启下的重要部分，县级精神卫生中心要承担的功能是县域内各类精神疾病和心理疾病的预防、医疗、康复，和基层医疗卫生机构精神卫生培训和指导工作，其精神障碍护理服务的综合能力，直接影响患者的照护结局。然而目前我国县级精神专科医院存在精神障碍护理人员严重短缺等问题[6-8]，其护理服务的整体能力亟待提升。目前国内外学者对精神卫生服务质量评价指标体系的研究相对成熟[6，9-11]，但缺乏从整体角度对县级精神专科医院精神障碍护理服务能力的系统评价研究。本研究旨在对山东省某市县级精神专科医院精神障碍护理服务能力的整体水平进行综合评价，找出存在的系统问题，制订综合管理对策，以期促进县级精神专科医院精神障碍护理服务能力的全方位提升和可持续性发展。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

采用分层随机整群抽样的方法，按经济发展水平将山东省某市分成3层，每层随机抽取1个县(市/区)，每个县(市/区)随机抽取2家县级精神专科医院，调查时间为 2021年10-12月。纳入标准:在样本医院工作3年以上，愿意配合本次调查的护理管理者及精神科护士。排除标准:工作年限不足3年拒绝配合调查者。研究工具为自行设计的调查问卷和访谈提纲。调查问卷内容包括两部分：①县级精神专科医院机构调查表:机构的基本情况;机构提供精神障碍护理服务的情况；②县级精神专科医院护士调查表:护士基本情况;精神障碍护理服务能力水平。本次调查共发放问卷234份，回收问卷234份，有效调查问卷218份，回收有效率93.2%。

根据课题组设计的访谈提纲采取半结构化访谈法对符合纳入标准的护理管理者和精神科护士进行深入访谈，挖掘县级精神专科医院精神障碍护理服务能力不足的深层次原因。根据信息饱和的原则采取目的性抽样和异质性抽样相结合的方法抽取明确表示愿意接受访谈的护理管理者及精神科护士24名。

1.2 调查内容

本研究以Avedis Donabedian提出的“结构-过程-结果”系统评价模型为基础[12]，以精神卫生服务评价研究和精神障碍护理服务等相关文献和政策法规为依据，通过文献研究和半结构访谈，初步拟定县级精神专科医院精神障碍护理服务能力评价指标框架。采用德尔菲法组织两轮专家函询，汇总专家意见，对评价指标进行筛选和修改，运用AHP层次分析法计算一、二、三级指标的权重值，最终确定县级精神专科医院精神障碍护理服务能力评价指标体系(包括3个一级指标，11个二级指标和56个三级指标)。在此基础上对山东省某市县级精神专科医院精神障碍护理服务能力进行了综合评价。从两个方面设计调查内容：①系统评价县级精神专科医院精神障碍护理服务综合能力；②深入访谈内容为县级精神专科医院在开展精神障碍护理服务中存在的能力不足问题及原因。

1.3 研究方法

1.3.1 加权累加综合评价法。根据各指标重要程度计算指标权重并得出标准化分值(满分)，计算6家医院各维度得分，咨询专家并讨论后决定用标准分表示该评价指标得分优劣，标准分分值在0与1之间，越接近1，表示该服务能力越好;越接近0，表示该服务能力越差。计算公式为：标准分=均数/满分。

2 结果

2.1 各县级精神专科医院精神障碍护理服务能力综合评价

2.1.1 综合评价结果及排序。加权累加综合评价结果显示，5家医院总分未达75分，D医院得分最高(80.17)，E医院得分最低(62.06)；TOPSIS法评价结果显示，D、F两家医院Ci值相对较高；RSR法评价结果显示，D、F两家医院排名靠前，构建直线回归方程为RSR(Ci)=-0.044+0.0046*Probit(t=13.802，P<0.001)。R2=0.9487，所求的方程有统计学意义，且拟合程度较高。见表1。

表1 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力综合评价结果及排序

2.1.2 综合评价分档结果。根据最佳分档准则和合理分档数表，将6家样本医院分成“好”“中”“差”3个层次。5家医院的分档结果为“中”层次，与加权累加综合评价法结果一致。见表2。

表2 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力分档排序结果

2.2 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力各维度评价

2.2.1 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力总体得分情况。对县级精神专科医院精神障碍护理服务能力从“结构”“过程”“结果”3个维度进行评价，分析其精神障碍护理服务具体能力水平及对应各维度的完成情况。过程性服务能力标准分最高(0.84)，结果性服务能力标准分次之(0.71)，结构性服务能力标准分最低(0.40)。见表3。

表3 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力总体得分情况

2.2.2 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力各维度得分情况。“结构维度”中得分较差的评价指标为：人力资源、财力资源、物资资源。“过程维度”中得分较差的评价指标为：康复护理、组织成长。 “结果维度”中得分较差的评价指标为：服务结果、服务效果。见表4。

表4 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力各维度结果

2.3 深入访谈结果

通过深入访谈发现县级精神专科医院精神科护士数量不足、质量不高、人员流失率高、职业认同感低；精神科护士工作超负荷且工作动力不足，欠缺参加精神科专业技能和理论培训的积极性，康复护理服务水平较差等。见表5。

表5 县级精神专科医院访谈结果

3 讨论

3.1 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力整体水平有待加强

本研究首先采用加权累加综合评价法得到各医院的总分，再通过TOPSIS综合评价法来消除不同量纲的影响，对评价对象进行优劣排序，RSR法可以弥补TOPSIS法无法对评价对象进行分档的不足[13-14]，因此加权累加综合评价法、TOPSIS法和RSR法相结合能较好的评价县级精神专科医院精神障碍护理服务能力。

研究结果显示县级精神专科医院精神障碍护理服务能力整体水平有待加强，“结构”“过程”“结果”各维度均存在不同程度的差距。从提升整体服务能力角度分析，可能的原因为缺乏系统建设的理念及系统分析， 未能从提升县级精神专科医院精神障碍护理服务能力的整体水平建设出发，开展系统评价，并找出阻碍其能力提升的因素。

综合评价结果显示D、F两家医院精神障碍护理服务能力水平相对较高，且医院间护理服务能力存在较大差异，这可能由于得分高的医院所在(区)县经济发展处于“发达”水平、地理位置较好、薪资待遇较高等对对人才吸引力较高，“结构”“过程”服务能力水平较高，从而对“结果”性服务能力产生正向影响，这与其他学者的研究结果相一致[15-16]。

3.2 县级精神专科医院精神障碍护理服务能力各维度都存在一定问题

3.2.1 结构维度。研究结果显示，人力资源、 财力资源和物资资源3个维度得分较低，可见在县级精神专科医院中存在供需不平衡的问题，这与其他学者研究结果相似[17-18]。结合深入访谈分析其原因为县级精神专科医院工作环境差、薪资待遇低，工作岗位缺乏吸引力；医疗设备、交通设备等配置不全面，缺乏发展精神障碍护理服务相关经费支持。

3.2.2 过程维度。本研究评价结果显示在“过程”维度下，组织成长和康复护理得分相对较差，年人均参加岗位培训次数得分较低，社会技能康复训练得分较低。精神科护士作为精神障碍护理服务过程的执行者，其护理服务过程的整体能力直接影响服务质量。结合深入访谈分析导致康复护理服务项目水平不高的原因为县级精神专科医院护理队伍学历层次不高、工作经验不足。导致精神科护士缺乏提升其组织成长能力积极性的原因为精神障碍护理服务工作难度大、强度高，难以抽出时间参加培训；且缺乏获得有关专科培训信息的机会和渠道；医院培训经费不足。

3.2.3 结果维度。本研究评价结果显示在“结果”维度下，服务效果和服务结果相对得分较差，约束患者护理合格率、跌倒发生率、暴力攻击发生率和患者对健康教育内容知晓率等得分较低。结合深入访谈分析其原因为县级精神专科医院的服务对象是以严重精神障碍且文化水平偏低的患者为主，患者人数多、管理难度大；严重精神障碍患者多数有暴力倾向，易发生病房安全不良事件。

4 建议

4.1 保证人、财、物资源供给，提高结构性服务能力

“结构”反映县级精神专科医院提供精神障碍护理服务的综合条件支撑能力。针对其存在的问题，应提高对精神障碍护理服务工作的认知，鼓励高端人才应聘县级精神专科医院； 医院应改善工作环境和提升福利待遇留住专科人才， 培养稳定的精神障

碍护理服务队伍；加大政府对县级精神专科医院的经费投入，设置发展精神障碍护理服务的专项经费，进一步完善精神障碍患者医疗保险及救助制度； 加强医疗设备配置，积极引进先进技术，科学配置开展精神障碍护理服务相关的硬件设施等。

4.2 提升护理人员自身专业素质，提高过程性服务能力

“过程”反映县级精神专科医院提供精神障碍护理服务项目的整体能力。由于该市县级精神专科医院护理人员匮乏且大多数为本科以下学历，专科护理知识和技术也比较落后，且缺乏精神障碍护理专业知识的教育和培训，自身专业技术水平从一定程度上限制了县级精神专科医院精神障碍护理服务的开展。应针对其存在的问题，采取综合措施，提升护理人员自身专业素质，提高过程性服务整体能力。医院层面应增加精神科护士外出学习培训的渠道和机会，并给予一定程度的绩效奖励，调动其组织成长能力提升的积极性；精神科护士自身应在夯实基础护理服务能力的同时加强专科护理服务能力的提升，做好患者独立生活技能训练、社会技能康复训练等服务项目，提高康复护理服务能力；提升职业认同感，自我调节工作中的负面情绪，全方位提升精神障碍护理服务整体能力。

4.3 加强病房安全管理和风险管理水平，提高结果性服务能力

“结果”反映县级精神专科医院提供精神障碍护理服务最终目标的达成情况。针对其存在的主要问题，加强病房安全管理和风险管理水平，提高结果性服务能力。精神科护士应加强专科培训，降低患者跌倒、坠床、暴力攻击等风险，提高病房安全管理和风险管理水平；对精神障碍患者及其家属定期做好精神疾病预防和康复知识等宣传教育，提升患者对健康教育内容知晓率等。