腹腔镜下脑室—腹腔分流术30例临床体会

帅 晖

贵州省安顺市人民医院神经外科，贵州 安顺 561000

脑积水，是指脑脊液过多聚积于脑室及蛛网膜下腔所引起的一种病症，主要以脑室扩大、脑室系统病理性积液增多，颅缝分离、头围异常增大为特征，多种疾患诸如先天畸形、颅内感染或出血、外伤，颅内肿瘤或其他占位性病变等均可导致本病［1］。其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少，其发病机制包括脑室系统的阻塞、脑脊液吸收障碍或脑脊液分泌过多等［2］。脑积水可发于任何年龄，发病率约0.3%～0.5%，其中以儿童人群发病率最高。有数据统计，我国每年脑积水儿童有15万名左右。脑积水可严重影响患者的大脑功能，导致患者出现癫痫、抽搐、语言障碍、肢体瘫痪、共济失调等症状，导致患者神经功能恢复不佳，对于儿童还可影响其智力发育［3］。因此，对于该疾病的早期诊断和治疗非常关键。但对于该疾病现代西医学迄今尚无可靠的药物治疗，且手术疗法预后亦难肯定。脑室—腹腔分流术是治疗脑积水的最常用术式，也是目前治疗脑积水最为有效的治疗方式，具有操作简单、见效快等特点。鉴于此，本研究对贵州省安顺市人民医院收治的30例脑积水患者实施了脑室—腹腔分流治疗，并进一步探讨该手术的临床疗效，现报将结果告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年2月贵州省安顺市人民医院院收治的30例脑积水患者为研究对象，采用电脑双盲随机法将其分为常规组和研究组。常规组患者15 例，男8 例，女7 例；年龄20～63 岁，平均年龄（41.25±5.33）岁；脑积水类型：梗阻性脑积水3 例，创伤性脑积水5 例，正常压力性脑积水5 例，交通性脑积水2 例。研究组患者15例，男10例，女5例；年龄20～65岁，平均年龄（42.03±5.45）岁；脑积水类型：梗阻性脑积水4 例，创伤性脑积水6例，正常压力性脑积水3例，交通性脑积水2例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通过样本医院医学伦理委员会批准进行。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经CT 等影像学检查均确诊为脑积水；临床表现主要为头痛、恶心呕吐、二便失常、癫痫等症状，部分患者还有站立、行走不稳等症状。排除标准：合并腹腔、颅内感染、脑室积血、腹水，既往腹部行大手术，妊娠期哺乳期妇女，资料缺失等。

1.3 方法

两组患者入院后，均先完善相关检查，例如脑脊液常规和生化检查等；给予基础治疗，并评估患者病情，明确手术指征，做好术前相关准备，然后进行手术治疗。

常规组实施传统开腹脑室—腹腔分流术治疗：取患者仰卧位，在气管插管下实施全身麻醉，常规铺巾消毒。先将患者头部偏向分流对侧，于剑突正中下方作一切口，切口长度为3 cm左右，切开腹壁，在患者左下腹位置置入分流管，观察是否有脑脊液流出，如有则表明分流通畅，然后逐层封闭腹腔，缝合切口。

研究组在腹腔镜下实施脑室—腹腔分流术治疗：取患者仰卧位，在气管插管下实施全身麻醉，常规铺巾消毒。充分暴露颈部，于侧脑室额角位行穿刺，在额部做一与中线平行的切口，长度为2 cm，然后在颅骨钻孔，以“十”字形形状切开硬脑膜，用针芯引导脑室端引流管垂直于双外耳道连线插入脑膜下4～5 cm 处，若见脑脊液流出则表示穿刺成功［4］。之后拔出针芯，将脑室端引流管深入到侧脑室前角，用空心通条经皮下将脑室端分流管与泵连接起来。之后在患者脐下方做一弧形切口，并注入二氧化碳，建立人工气腹，保持气压为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。并在左上腹和右上腹处均做一切口，将腹腔镜导入内部，在腹腔镜直视下观察腹部情况，例如腹腔有无黏连、损伤等。确定腹腔无黏连、损伤后用分离钳将分流管置入肝脏膈面及右下腹，留置长度在腹腔内不超过10 cm，并将其固定在肝圆韧带上及右下腹部，按压分流阀见腹腔端有脑脊液流出后，即可缝合切口。

两组患者术后均给予抗生素治疗，以预防感染。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者临床治疗效果，显效：患者临床相关症状消失，头颅CT 显示患者颅内压水平正常，脑室缩小至正常；有效：患者临床相关症状几乎消失，头颅CT 显示患者颅内压水平正常，脑室缩小至正常；无效：患者临床症状无改善，CT 显示颅内压无变化，疑惑病情更为严重。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）观察两组患者术后并发症发生情况：包括腹腔感染、引流障碍、低颅压综合征、脑室端阻塞等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果情况

治疗后，常规组患者治疗总有效率为53.33%，研究组患者治疗总有效率为86.67%，研究组总有效率远高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果情况 例（%）

2.2 两组患者术后并发症发生情况

术后，常规组共发生并发症8 例，发生率为53.33%，其中腹腔感染3例，引流障碍2例，低颅压综合征1例，其他2 例；研究组共发生并发症2 例，发生率为13.33%，其中引流障碍1 例，其他1 例。两组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况

3 讨论

在正常情况下，人体脑内储存约120～150 mL 脑脊液，每天更新3～4次，产生的速率为0.3 mL/min，日分泌量为400～500 mL。正常人脑脊液是分泌和吸收达到平衡状态，所以没有任何症状，一旦平衡被打破就可以产生脑积水。造成脑积水的原因主要有脑脊液循环通路受阻、脑脊液的吸收障碍以及脑脊液产生过多。如不及时治疗，会导致患者脑室扩大，颅内压升高，使得脑脊液进入室周组织,出现脑水肿，甚至危及患者生命。

目前，手术是治疗脑积水的主要手段，主要术式有脑室—腹腔（V-P）分流术、脑室—心房（V-A）分流术、腰大池—腹腔（L-P）分流术三种，其中V-P 分流术是最常用也是最有效的治疗方式。V-P分流术于1905年Kausch首次开展，其主要是通过把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，从而达到治疗的目的。但传统的开腹V-P手术切口较长，且容易出现分流管堵塞，导致腹腔感染等并发症，甚至损伤患者脏器，不利于患者术后恢复［5-7］。而随着医疗技术的发展以及V-P手术的成熟，腹腔镜V-P手术逐渐应用于脑积水治疗中，而且其疗效备受医务人员和患者的认可。

腹腔镜下V-P手术主要是通过建立一条新的脑脊液循环通路，消除脑脊液在脑室或蛛网膜下腔中的积聚，使脑脊液水平达到正常状态，并能够减少脑积水引发的诸多并发症。本研究从患者侧脑室额角部位进行穿刺置管，额角内额叶是脑功能区的哑区，且内部脉络丛较少，而脑室内脉络丛又是脑脊液产生的主要部分。因此，在此处进行穿刺，既能够有效将脑脊液引流出来，同时还能够避免因脉络丛较多而导致引流管堵塞等现象［8-13］。此外，腹腔镜下V-P手术切口较小，可以减少对患者的损伤，降低术后感染的并发症；在腹腔镜下进行操作，视野清晰，能够减少对患者腹腔造成损伤的情况，提高手术成功率，进而提高了患者疗效。本研究结果显示，常规组治疗总有效率显著低于研究组，常规组并发症发生率显著高于研究组。

综上所述，对脑积水患者采取腹腔镜下脑室—腹腔分流术治疗，可显著提高患者疗效，且减少术后并发症发生，具有更高的安全性，有助于提高患者预后效果，促进患者恢复。