中医药诊治小儿腺样体肥大的研究

梅思益，姜之炎

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

腺样体又称咽扁桃体，是一群淋巴组织，位于鼻咽部顶壁和后壁交界处，组成人体的第三道免疫防线。腺样体在小儿出生时便存在，随着年龄而增长，生理情况下于6～7岁增生至最大，10岁后开始缓缓萎缩[1]。机体或其附近器官(鼻、喉、耳、腭扁桃体等)的炎症反复发作会刺激淋巴组织不断增生，导致腺样体肥大(adenoidhypertrophy，AH)。若腺样体产生病理性增生，会导致气道狭窄或者鼻孔堵塞，从而引起鼻塞、打鼾、听觉减退、张口呼吸、憋气等一系列临床症状，更甚者会导致患儿“腺样体面容”[2]。AH属于长期慢性疾病，常常会引起中耳炎、鼻窦炎、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS)等，由于全身组织或者器官缺氧，较为严重的OSAHS还会影响患儿的智力和生长发育[3]。有国外文献报道，5248个随机样本中，小儿AH的患病率为34.46%，而OSAHS患儿中AH患病率高达42%-70%[4]。目前西医的主要治疗方法包括手术治疗和药物治疗，手术治疗多为鼻内镜下低温等离子射频消融切除术，但术后仍有一定复发率，而西药治疗多为糖皮质激素喷鼻抗炎消肿和白三烯受体拮抗剂抑制炎症反应，其短期疗效好，但副作用明显，停药后易复发[5]。腺样体作为淋巴组织，在人体中起到一定的免疫作用，若切除腺样体可能会导致免疫系统功能紊乱。有研究表明，腺样体切除术会导致咽部淋巴环的免疫功能在短时间内降低，术后60～90 d可逐渐恢复，但因研究时间有一定的局限性，所以无法明确其对免疫系统的长期影响[6]。相对于西医治疗，中医治疗儿童AH具有疗效显著、无创伤、不良反应小等优势，现将近年来中医药治疗小儿AH的研究概述如下。

1 中医病名

中医古代文献中对于小儿AH并没有明确记载，可能与古代中医检查方法的局限性有关。根据腺样体的解剖部位，“颃颡”一词与之较为相似。杨上善于《黄帝内经太素》中记载：“喉咙上孔名颃颡”和“颃颡，当会厌上双孔”，而张志聪于《黄帝内经灵枢集注》中解释“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾，从此相通”。《灵枢·忧恚无言第六十九》中描述：“颃颡者，分气之所泄也……故人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也”。故俞景茂[7]认为小儿AH是由于脾失运化、痰湿阻至颃颡导致的“颃颡不开”。

根据小儿AH的临床症状和病理特点，其属于“鼻窒”“鼾眠”“痰核”“窠囊”“鼻痹”等范畴。“鼻窒”首次记载于《素问·五常政大论篇》“大暑以行，咳嚏、鼽衄，鼻窒”，而《素问玄机原病式·六气为病》中解释道“鼻窒，窒，塞也”。“鼾眠”首次记载于《素问·逆调论篇》的“不得卧而息有音者”，对鼾声有了一定的描述；巢元方于《诸病源候论》中明确解释“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽痞寐不妨宣扬；气有不和，则冲击咽喉而作声也”。由此可知，“鼻窒”“鼾眠”与小儿AH的临床症状极为相似，故诸多医家均以此命名[8，9]。“痰核”一词在朱丹溪的《丹溪心法·痰十三》中记载为：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”。姜之炎[10]认为小儿AH是由于患儿肺脾气虚，脏气未充，易受外邪，邪留于鼻咽交界处，导致痰气结聚形成“痰核”所致。“窠囊”一词源于朱丹溪“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，徐荣谦[11]认为小儿AH与朱丹溪的“窠囊”理论尤其相似，由于外感导致气机升降沉浮，气滞致血瘀。血瘀致津液不畅，故集聚成痰遂成“窠囊”。

“痹”一词《景岳全书》中描述为“痹者，闭也。以血气为邪所闭，不得通行而病也”，认为“痹”乃是阻塞阻闭之意。文仲渝[12]认为小儿AH应归属于“痹证”范畴，其以鼻腔阻塞、气机阻闭为主要特征，故以“鼻痹”命名。

2 中医病因病机

《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》中提出小儿AH的中医病因多由内外因共同影响所致，外因多由于风热外邪，灼津生痰或风寒湿邪，集聚鼻咽；内因多为患儿脏腑娇嫩，形气未充，肺脾肾三脏不足或饮食内伤，脾运失司，导致久聚痰湿，其基本病机可归于痰瘀互结[13]。

现代许多医家根据自己的临床经验对小儿AH的病因病机进行总结。袁斌[14]认为小儿AH病位在鼻咽部，其病因有虚实两端，虚在于肺脾气虚，贯穿疾病始终，实责于邪毒气血瘀滞。临床以虚实夹杂多见，且“肿”为基本病机。韩斌[15]认为小儿AH属标实本虚之证，以肺、脾两脏不足为本，小儿多食肥甘厚味，导致脾失健运、痰湿聚集鼻咽易形成湿浊之源；脾失健运，导致卫气不固，外邪侵袭肺卫，津液失布，更易聚湿成痰，最终形成小儿AH。董幼琪[16]认为小儿由于“三不足二有余”的生理特点，反复外邪侵袭导致肺、脾、肝、肾功能失调，其致病因素与痰、热、虚密不可分，肺开窍于鼻，脾开窍于口且为生痰之源，肾开窍于耳，肝经所过颃颡，最终痰热凝聚耳鼻喉交通之处，形成小儿AH。姜之炎[17]认为小儿AH主要由于“痰”所致，痰、湿本为同源，脾胃虚弱则湿邪内停，久停生痰，循经上袭颃颡，痰湿团结于此，故导致小儿AH。秦志仁[18]认为小儿AH与“积结”相似，小儿反复外感，肺失宣降，津液输布失司，日久形成“积结”，壅于咽喉阻塞气道，并认为“积结”为有形之邪，肺失宣降为本病病机。

总结上述医家对小儿AH病因病机的理解，可将病因分为外因和内因两个方面。外因多由于外感六淫或小儿饮食内伤，内因多责于小儿素体虚弱，肺脾肾不足，而肝常有余致气机郁结。其病位主要在肺脾两脏，病理因素主要是“痰、湿、热、虚”，病机是气滞血瘀，痰瘀互结，其病机特点标实本虚，实责于外感六淫与痰湿热等病理产物聚集所致，虚为肺脾二脏亏虚，虚实夹杂最终出现AH。

3 辨证分型

由于各医家关于小儿AH的病因病机和诊断思路各有特色，故其辨证分型亦有百花齐放之象。俞景茂[19]将小儿AH分为外感期、迁延期和缓解期。外感期多为外感风热，伴有发热、鼻塞、咽红，治法疏风清热，方选银翘散加减；迁延期多为少阳不利，伴有鼻塞流涕、咽喉不利，治法和解少阳，解毒散结，祛痰化瘀，方选小柴胡汤加减；缓解期多为肺脾气虚伴有恶风、多汗、纳差，治法补益肺气，健运中州，方选异功散合玉屏风散加减。而徐荣谦[20]将小儿AH分为初期、中期、后期三期。初期多因外感风热侵袭鼻咽部，上焦气机失调，肺失宣降，故痰饮内生，多以风热郁结型较为常见，也是小儿AH治疗效果最佳时期；中期多因久病入络血出现痰瘀互结之证，临床上常与风热郁结证相互纠结，此期病情往往迁延难愈；后期常见肺肾阴虚证，多因患儿先天禀赋不足导致。王永钦[21]将小儿AH分为三型，属气滞血瘀，给予会厌逐瘀汤加减；属肺脾气虚，给予补中益气汤合二陈汤加减；属肺肾阴虚，给予六味地黄汤合百合固金汤加减。

陈云兰[22]归纳诸医家观点，认为小儿AH临床大致可归纳为肺脾气虚、肺肾阴虚、气血瘀阻、痰瘀互结、少阳不利、肝郁脾虚等证，其中气血瘀阻较为常见。阳星妹[23]通过数据挖掘小儿AH的辨证分型，基于三大中文数据库检索自建库至2018年收录有关AH中医药治疗的文献，纳入涉及辨证分型的16篇文献，整合后共有12个证型，其中风热郁结证、气血瘀阻证、肺脾气虚证、肺肾阴虚证、痰瘀互结证共占75%。

4 中医治疗方法

4.1 中药内治

4.1.1 风热蕴结证 刘云竹[24]认为小儿先天肺虚，肺卫不固致外邪内侵，津液输布失调，停聚成痰，日久形成湿热郁于肺经，故导致小儿AH，其以肺经郁热、痰瘀互结为基本病机，以清热宣肺、化痰通窍为治疗原则，方用麻黄连翘赤小豆汤加减(麻黄、连翘、杏仁、桑白皮、夏枯草、半夏、苍耳子、辛夷、川芎、甘草等)治疗，临床疗效显著。任现志[25]认为小儿AH以外感风热为诱因，热毒痰瘀为标，肺脾气虚为本，拟银芪解毒汤加减：黄芪10 g，金银花10 g，积雪草10 g，紫花地丁10 g，蒲公英15 g，党参10 g，当归10 g，川芎10 g，皂角刺6 g，甘草5 g。治疗组的治疗总有效率为90.00%，对照组总有效率为76.67%，差异有统计学意义。

黎石放[26]认为小儿AH是由于患儿感受风邪以致肺窍郁闭、闭而化热所致，治意清热祛痰、活血化瘀、健脾益气，方用苍耳子散加减：白芷、薄荷、苍耳子、辛夷、金银花、玄参、山海螺、山慈菇、牡蛎、鸡内金等，其将80例慢性过敏性鼻炎合并小儿AH患者随机分为对照组和治疗组各40例，1个月后治疗组总有效率95.00%，对照组总有效率77.50%，差异有统计学意义。

4.1.2 痰瘀互结证 徐荣谦[27]认为小儿AH易受外邪，肺主一身之气，邪气内羁，则一身之气失于平衡，上扰鼻道，经脉郁结，病情日久则痰瘀互结形成“窠囊”之象。自拟清腺方加减：蒲公英15 g，金银花10 g，麻黄3 g，莪术6 g，川贝母6 g，山慈菇5 g，桂枝10 g，栀子6 g，临床疗效满意；钟玉明[28]将86例痰瘀互结型小儿AH随机分为治疗组44例，对照组42例，治疗组予以清腺方加减治疗，与对照组比较总有效率差异有统计学意义。

刘玉书[29]认为小儿AH多因外感风寒热毒侵袭腺样体，致气血瘀滞、经络不通，治宜活血通络、化瘀散结。自拟核消散加减：穿山甲8 g，金荞麦15 g，金莲花15 g，苍耳子5 g，辛夷6 g，白芷10 g，山慈菇6 g，夏枯草10 g，川芎10 g，甘草5 g，临床疗效满意。

4.1.3 脾虚痰阻证 姜之炎[30]认为脾为生痰之源，肺为储痰之器，小儿AH多为“痰”所致，临床应以治脾为之根本，提出了“运脾治鼻”新理论，自拟运脾化痰通窍方：苍术4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黄芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，丝瓜络4 g，浙贝母3 g，牡蛎8 g，甘草2 g等，开水冲泡50 mL，早晚各1次，临床疗效显著。姜之炎[31]等将90例脾虚痰阻型小儿AH随机分组为中医内外合治组、中医内治组、对照组各30例，中医内外合治组予以运脾化痰通窍方加减，联合鼻部按摩操(服药前将双手食指指尖置于迎香穴，做旋转揉搓，吸气时向外、向上揉搓，呼气时向里、向下揉搓，连做8次)，对照组予以辛芩冲剂，2个月后中医内外合治组和中医内治组的总有效率96.7%和93.3%，明显有效于对照组66.6%，差异有统计学意义。

4.1.4 气血瘀阻证 袁斌[32]认为小儿AH基本病机是素体亏虚、气血瘀阻，分为急性期和缓解期，急性期以活血散结为主，缓解期兼补益肺脾，自拟活血散结方加减：川芎6 g，皂角刺3 g，桃仁10 g，红花3 g，赤芍10 g，地黄10 g，当归10 g，桔梗6 g，枳壳6 g，甘草3 g等治疗气血瘀阻证，疗效满意。

贾玉超[33]将60例气血瘀阻型小儿AH随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组给予苍耳散结汤加减：苍耳子6 g，辛夷6 g，夏枯草10 g，山慈菇6 g，丹参10 g，连翘10 g，川芎6 g，菊花10 g等治疗，对照组予以通窍鼻炎颗粒，均连续服用1个月，观察组治疗总有效率93.33%，对照组总有效率80%，对2组患儿进行1个月的随访发现，治疗组复发率5.9%，低于对照组复发率62.5%，差异有统计学意义。

4.1.5 肺脾气虚证 张腾[34]等将60例肺脾气虚型小儿AH随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组给予固本收涩法拟经验方：党参12 g，白术9 g，浙贝母6 g，桔梗9 g，百合6 g，乌梅9 g，五味子9 g，龙骨9 g，煅牡蛎9 g，鸡内金6 g，甘草6 g等治疗，对照组予以通窍鼻炎颗粒口服和银离子鼻炎抗菌喷剂喷鼻治疗。1个月后，治疗组总有效率100%，对照组总有效率86.7%，治疗结束后3个月对患者进行随访，治疗组复发率为20%，对照组复发率为63.3%，差异有统计学意义。

4.2 外用中药治疗

陈雯[35]将64例小儿AH随机分为对照组和观察组各32例，对照组给予糠酸莫米松鼻喷雾剂，观察给组予鼻腺方：浙贝母、柴胡、辛夷、黄芪、赤芍、白芷等滴鼻治疗，14 d后治疗组总有效率75.00%，明显高于对照组31.25%，差异有统计学意义。陈晓伟[36]将60例小儿AH随机分为对照组28例，观察组32例，对照组给予0.5 mL呋麻滴鼻剂滴双侧鼻腔，观察组给予中药制剂超声雾化治疗：中药处方：金银花25 g，野菊花25 g，鱼腥草25 g，黄芩20 g，薄荷10 g，7天后观察组中度肥大总有效率94.74%及病理性肥大总有效率69.23%，均高于对照组中度肥大75.00%及病理性肥大50.00%，观察组未发生不良反应，对照组出现5例鼻出血症状，不良反应发生率为17.86%，差异均有统计学意义。

4.3 推拿治疗

王赛娜[37]等收集58例小儿AH，随机分为观察组30例，对照组28例，对照组予以糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻治疗，观察组在对照组的基础上，给予开天门50次，推坎宫1 min，补肺经、补脾经、补肾经各300次；按揉迎香、合谷、足三里各300次；擦肺俞、肾俞、脾俞透热为度；捏脊3～5遍，每日1次，均连续治疗20 d，观察组总有效率90.0%，对照组82.1%，差异有统计学意义。

4.4 针刺治疗

周璇[38]将30例小儿AH予以刮痧点刺治疗，刮痧予以督脉、膀胱经、肺经、脾俞、膈俞、三关穴等，每周1次，连续4周；点刺于耳廓的上方尖端处，当折耳向前，点刺出血，每次1～3滴，总疗程共8周。治疗前后疗效指数判定按尼莫地平法计算，临床总有效率93.33%。

4.5 中医内外合治

刘俊俊[39]等将90例小儿AH通过随机数字表法分为中医内外合治组、中药内治组和对照组各30例，中医内外合治组给予散结化痰通窍方：陈皮9 g，浙贝母6 g，莪术6 g，山慈菇3 g，鹅不食草9 g，白芷9 g，蝉蜕6 g，炒白芍6 g，煅牡蛎10 g，茜草10 g，地龙6 g，甘草3 g；穴位按摩(双手食指指肚置于鼻翼两旁的迎香穴，吸气时向外、向上揉搓，呼气时向里、向下揉搓，后食指指肚，顺时针、逆时针各连做8次)，对照组给予孟鲁司特咀嚼片，2个月后中药内外合治组总有效率100%及中医内治组总有效率90.0%，明显优于对照组76.7%。许杰[40]将93例小儿AH随机分为穴位敷贴组31例，联合治疗组32例，对照组30例，联合治疗给予自拟消腺方：浙贝母9 g，木香6 g，制天南星3 g，半夏6 g，橘核6 g，枳壳6 g，白芍6 g，茯苓9 g，连翘9 g，三棱6 g，莪术6 g，炙甘草3 g，联合穴位敷贴于颈部两侧天容穴及廉泉穴；对照组给予孟鲁司特口服，1个月后联合治疗组总有效率93.75%，明显高于穴位贴敷组67.74%及对照组70.00%，差异有统计学意义。

5 结语

综上所述，中医药治疗小儿AH以口服中药为主，且不乏其他中医特色治疗手段如中药滴鼻、中药雾化、推拿、针刺等，这些方法都可以增加患儿免疫力，减少疾病的复发率。相对于西医治疗，中医药治疗不但可以避免手术风险，同时可以阻断患儿激素治疗的依赖性和不良反应。但中医药治疗小儿AH仍存在许多问题。目前临床辨证分型过于繁杂混乱，需进一步规范和完善制定临床证型；当前中医药治疗小儿AH多限于临床，缺乏实验研究阐明其作用机理；当前中医治疗以辨证论治为主，局限于临床症状来判断疗效，缺乏治疗前后鼻内镜内腺样体改变及免疫系统相关指标的数据，对疗效的客观性评价有所不足。