妊娠晚期子痫前期并发急性心力衰竭1例

韦玉月 朱文静 龚明霞 杜 丹 潘东娜

广州市海珠区妇幼保健院，广东广州 510240

子痫前期为妊娠期特有疾病，由于患者全身微血管痉挛可引起冠脉缺血缺氧，导致心肌受损与收缩功能降低，且低蛋白血症与大量蛋白尿可造成心包积液与心肌水肿，长期高血压可造成心脏前后负荷显著增加，处理不及时可最终引发心力衰竭[1-2]。有研究报道，子痫前期合并急性心力衰竭可达2%～8%，两者合并可使患者病情进一步恶化，给母婴健康带来严重威胁，为造成患者死亡与新生儿结局不良的重要影响因素[3-5]。因此，做到早发现、早诊断、早治疗对改善患者围产期预后具有积极意义。本研究旨在总结妊娠晚期子痫前期并发急性心力衰竭诊治经验，为疾病诊治提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

孕妇，女，23岁，孕1产0，主因“停经37+2周，呼吸困难0.5 h，伴咳嗽，咳痰”于2021年11月16日0时入院。患者否认孕前高血压、糖尿病、心脏病病史，平素月经规律，孕期行胎儿颈项透明层厚度超声检查正常，Ⅰ、Ⅱ期唐氏筛查均提示低风险，孕中期行胎儿三维产科彩超未见胎儿结构异常，葡萄糖耐量实验检查正常，胎儿心脏超声未见胎儿心内结构异常。2021年6月18—26日因“晚期先兆流产”住院安胎治疗。2021年7月9日孕18+6周建档，血 压109/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；孕34+周开始出现双下肢浮肿，休息后无明显缓解，血压133/82 mmHg。2021年11月5日（孕35+周）门诊产检测血压：131/86 mmHg，休息后复测血压：139/77 mmHg，尿常规检查尿蛋白（2+），行24 h动态血压监测示血压波动范围：102～142/58～103 mmHg，门诊诊断子痫前期（轻度），予口服拉贝洛尔50 mg，3次/d，孕妇无头晕头痛及视物模糊，无胸闷心悸等不适。2021年11月12日起出现少量阴道流液，未予以重视未就诊。2021年11月15日复查尿常规：尿蛋白（3+），血压124/85 mmHg，门诊医生建议住院，孕妇拒绝并签字要求次日住院。入院后诊断：①急性心功能衰竭；②子痫前期；③孕1产0孕37+2周胎位左枕前位。

1.2 诊治方法

入院时查体：心率145次/min，血压149/103 mmHg，血氧饱和度45%，神志欠清，烦躁，焦虑，喘息样呼吸，面色、口唇发绀，双肺听诊满布湿啰音及哮鸣音，腹软，无压痛，未扪及明显宫缩；因产妇呼吸困难未闻及明显胎心音，双下肢浮肿（2+）。予院内抢救，立即予高流量吸氧，端坐位，0∶25静脉推注速尿20 mg，0∶32予沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，持续高流量吸氧（6～8 L/min），床边持续心电监护，建立双静脉通道并留置尿管，急查血常规、电解质、生化常规、尿常规；0∶41予西地兰0.4 mg静脉滴注，0∶44床边超声多普勒显示胎心音172次/min；0∶49查体：心率134次/min，呼吸37次/min，血压147/117 mmHg，血氧饱和度87%，孕妇可对答；予口服心痛定10 mg降压静滴硫酸镁解痉对症治疗，0∶52尿量120 ml，尿色清；1∶03血常规结果示：白细胞计数15.17×109/L，血红蛋白157 g/L，血小板计数242×109/L；凝血功能：纤维蛋白原6.77 g/L，电解质三项正常范围，尿常规：尿蛋白（2+），生化常规：乳酸脱氢酶302 IU/L，肌酸激酶262 IU/L，葡萄糖9.40 mmol/L；1∶07复测随机血糖：8.7 mmol/L，尿量210 ml，1∶11再次静脉推注速尿20 mg；1∶27查 体：心 率131次/min，呼 吸33次/min，血 压136/96 mmHg，血氧饱和度91%，孕妇神志清，对答切题，面色红润，腹软，无压痛，胎心音162次/min，律齐。考虑病情危重与上级医院联系转送治疗，1∶40上救护车转送上级三甲医院。

转入上级医院后查体：体温36 ℃，心率124次/min，呼吸30次/min，血压146/92 mmHg，意识模糊，强迫坐位，口唇苍白，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，心尖搏动减弱，搏动范围增大，心音遥远，可触及心包摩擦感，叩诊心界向左侧扩大。可扪及不规律宫缩，胎监反应可。偶有宫缩，宫高32 cm，胎心145次/min；阴道检查，少量流液，pH碱性，宫口开大4 cm，先露-2。入院检查：床旁心脏超声检查示左心收缩功能降低，左室射血分数（LVEF）36%，心包腔积液（少-中量）；床旁泌尿系超声检查示双肾积液；床旁心电图示窦性心动过速。血常规结果示：白细胞计数15.65×109/L，血红蛋白156 g/L，血小板计数270×109/L；血小板压积47.10%；感染指标：C反应蛋白6.16 mg/L，白介素-6为53.9 ng/L，降钙素原0.09 μg/L，生化检查：谷丙转氨酶14 IU/L，谷草转氨酶24 IU/L，乳酸脱氢酶282.4 IU/L，白蛋白24.7 g/L；心肌梗死指标：肌钙蛋白T为0.096 μg/L，肌酸激酶同工酶27.7 IU/L；N-末端脑钠肽前体7744 ng/L；尿常规：尿蛋白（3+）；凝血功能：纤维蛋白原6.76 g/L，D-二聚体3.98 mg/L；血气分析：钾离子4.90 mmol/L，钙离子0.92 mmol/L，乳酸2.0 mmol/L，二氧化碳分压4.32 kPa，氧分压18.20 kPa，血球压积49.50%。入院诊断：①妊娠合并急性心功能衰竭；②重度子痫前期；③胎膜早破；④胎儿生长受限；⑤孕1产0孕37+2周胎位左枕前位，先兆临产。

采取全院多学科会诊，会诊意见：严密监测母胎情况，控制血压与心力衰竭，尽早终止妊娠。立即予以持续母胎监护、强心、利尿、抗感染、硫酸镁静滴、硝酸甘油控制血压等处理，完善各项检查和治疗过程中患者出现规律宫缩、腹痛加强，立即送入产房待产，患者于2021年11月16日6∶30宫口开全，7∶04在会阴侧切、胎头吸引术助产下分娩一活男婴，新生儿体重2.36 kg，身长44 cm，羊水清亮，新生儿1、5、10 min的Apgar评分均为10分，新生儿因高危儿转新生儿重症监护病房。患者产后继续予以心电监护、抗感染、抗凝、控制血压等处理，产后24 h血压102～138/70～96 mmHg，心率80～110次/min，气促明显好转，可平卧。产后胎盘送病检示：孕晚期胎盘，伴广泛钙化及片状梗死，局部见脓肿形成，符合急性绒毛膜羊膜炎。2021年11月19日复查心脏超声显示左心房、左心室扩大，左心室收缩运动普遍减弱，心功能降低，LVEF约36%，心包腔积液（微量）；主动脉瓣关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻至中度）；肌酸激酶同工酶15 IU/L；N-末端脑钠肽前体2400 ng/L；谷草转氨酶100 IU/L；血小板计数249×109/L。结合患者病情变化，再次请心血管内科会诊，继续予以纠正心力衰竭治疗，并给予抗凝、退奶等处理，经积极处理后患者气促、呼吸不畅等症状明显缓解，晚夜间睡眠可。

2 结果及预后

患者经综合治疗后于2021年11月22日顺利出院，2021年12月6日超声复查示左心室扩大，左心室收缩运动减弱，心功能减低，LVEF约41%，心包积液（少量），心功能有所改善，随访情况良好。

3 讨论

子痫前期合并急性心力衰竭病情凶险，危害性大，早期科学诊治对改善患者预后尤为重要。

3.1 子痫前期并发急性心力衰竭的临床表现

血压增高、不同程度双下肢或者全身水肿、蛋白尿、心率加快、低氧血症、肺部持续性湿啰音，还可伴有休息状态下气促、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁不安、头晕、难以平卧等症状，严重者甚至会出现咳粉红色泡沫痰。肝功能可出现不同程度异常，心电图检查示心肌损害，存在T波改变与窦性心动过速，胸片检查可显示心脏扩大[6]。本例患者不仅具有子痫前期表现，后期控制不佳，出现呼吸困难，伴咳嗽，咳痰，心率加快，双肺湿啰音等心力衰竭表现，提示应对子痫前期加强控制，预防心力衰竭发生。

3.2 临床诊断

存在子痫前期[妊娠20周后收缩压≥140 mmHg/舒张压≥90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g/随机尿蛋白（+）/随机尿蛋白与肌酐比值≥0.3]疾病基础上，既往无心血管疾病病史，排除肺栓塞等其他急症，在妊娠晚期出现心力衰竭临床表现，再结合辅助检查即可做出诊断[7]。心力衰竭的临床表现为休息时出现气促、胸闷、呼吸困难、难以平卧等，严重者甚至会出现咳粉红色泡沫痰症状；呼吸频率＞20次/min，心率＞110次/ min，双肺可闻及湿啰音，心界大，下肢水肿，肝脾肿大；辅助超声检查示心室、心房扩大，LVEF降低，左室收缩运动减弱，X线胸片检查可显示肺淤血与心脏扩大。本例患者在孕18+6周建档时血压正常，既往无心血管疾病与高血压病史，在孕34周出现子痫前期，随病情进展，妊娠晚期产生心力衰竭表现。提示应对患者进行早诊断、早治疗，积极控制子痫前期病情。

3.3 治疗与预后

目前临床治疗子痫前期并发急性心力衰竭主要以扩血管、强心、利尿、吸氧、纠正电解质、降压、镇静、解痉等对症治疗为主，治疗目标为纠正低氧，稳定血流动力学，维护器官灌注与功能，且需实施终止妊娠[8-9]。首先应使患者取半卧位，减少静脉回流，减轻心脏前负荷；采取血氧饱和度监测，当血氧饱和度不足90%应予以氧疗，起初可给予面罩吸氧或鼻导管吸氧1～2 L/min，若未见二氧化碳潴留，可采取高流量给氧[10]。扩血管药物的应用可纠正低排高阻状况，减轻心脏后负荷，促进全身器官灌注，可予以酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等静脉滴注，视患者病情可选用1种或2种扩血管药物[11]。利尿剂的应用可降低循环血量，缓解肺水肿，相较于保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂，优先选用袢利尿剂，可予以呋塞米静滴，可重复应用，但需注意的是利尿剂的应用可能会加重血液浓缩，降低胎盘血流量，需维持水电解质平衡[12]。对应用血管扩张剂、利尿剂后仍伴有收缩功能不全致心力衰竭妊娠患者，建议加用强心剂，可予以西地兰静脉滴注。产科处理措施，无论处于多少孕周，一旦出现子痫前期合并心力衰竭均应积极终止妊娠，以保障患者生命安全。可预先建立多学科团队与处理流程，采取快速诊断与干预。孕周＜26周患者可选用依沙吖啶引产终止妊娠；处于26～27周患者可综合考虑医院新生儿抢救能力、孕产妇情况等因素权衡利弊，确定分娩方式；＞27周患者原则上推荐行剖宫产终止妊娠，如果已临产，除非患者宫口已全开，可产钳助产，不推荐经阴道试产[13]。N-末端脑钠肽前体持续升高、LVEF降低均与子痫前期合并心力衰竭不良预后有关，近期研究发现，子痫前期合并心力衰竭不仅会对孕期心血管造成损伤，且会影响远期的心血管健康状况[14]。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南[15]中提出对妊娠并心力衰竭患者过早停止心力衰竭治疗可引起围产期心肌病复发，建议持续治疗至LVEF完全恢复后6个月再逐渐停止治疗。于标准抗心力衰竭治疗基础上可联用溴隐亭改善患者左室功能与预后，同时需应用抗凝药物。在出院后加强对患者的随访及教育，创建医疗健康档案，以改善患者远期预后。本例患者经及时多学科会诊及规范强心、利尿、扩血管等治疗后经会阴侧切、胎头吸引术助产下顺利分娩，产后继续予以纠正心力衰竭治疗，并给予抗凝、退奶等处理，患者LVEF有所提高，预后良好。

综上所述，妊娠晚期子痫前期并发急性心力衰竭病情凶险，对母婴危害大，应做到早期预防、诊治。对妊娠晚期子痫前期患者需采取早期干预，积极进行治疗，控制病情进展，及时终止妊娠，预防心力衰竭发生。同时，可对患者采取积极宣教，适度增加产检次数，嘱其保持充分休息，防止过度兴奋与激动，特别是在孕晚期需增强胎儿监护，适当放宽分娩的指征，适时终止妊娠。对已出现心力衰竭症状患者，应在治疗子痫前期基础上采取抗心力衰竭治疗，心力衰竭控制后的24～48 h选择是否终止妊娠，若病情危重，应当机立断终止妊娠，保证患者生命安全。