儿童青少年近视中医药特色诊疗技术的运用及机制研究进展

曾 敏 罗向霞 洪卓民 杨 芮

1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃省中医院眼科，甘肃兰州 730000

近视是全球性公共卫生问题，Holden等[1]预测到2050年全球将有47.58亿人罹患近视，占全球人口的49.8%。我国儿童青少年近视问题突出，2018年全国儿童青少年近视调查显示[2]，儿童青少年总体近视率为53.6%，其中小学生为36.0%，初中生为71.6%，高中生为81.0%。此外，有报道显示[3-6]，近视可能增加白内障、青光眼、近视性黄斑变性、视网膜脱离等疾病的风险。因此，临床早期发现和早期治疗近视，对防止永久性视力丧失至关重要[7]，同时，积极采取一些措施对防止近视的发展和随后的病变也具有重要意义[8]。目前，近视的诊疗环境以西医为主流，其通常采取光学矫正、行为干预、药物及手术治疗等手段[9-11]缓解患者病情，取得一定效果，但易受时间、经济等因素限制，故亟须寻找一种经济便捷、副作用少的治疗方案。

在中医“治未病”思想的指导下，应用中医药特色诊疗技术对近视的不同阶段进行干预，能够起到预防近视的发生、控制近视的发展、预防和治疗病理性近视引起的并发症等作用[12]。本文通过文献复习，综述常用中医药特色诊疗技术在儿童青少年近视领域的诊疗运用与作用机制方面的研究进展，分析当下中医药特色诊疗技术干预儿童青少年近视现状的优势与不足，并引出思考和展望，为今后的研究及治疗提供参考。

1 儿童青少年近视中医药特色诊疗技术诊疗运用

1.1 中药内治法

近视相当于中医学“能近怯远症”，其发病年龄越小，进展率越高[13]，积极采取合理的防治措施，可有效降低近视发病率以及降低近视进展率。2021年，中华中医药学会眼科分会发布了《中医药防控儿童青少年近视指南（社区医生与校医版）》[14]，将儿童青少年在不同的近视阶段的病机特点总结为心阳不足，气虚神馁，神光拘敛；竭视劳倦，耗伤津血，目失所养；精血亏虚，目络瘀滞；痰瘀互结，毒损目络。该指南的出现规范了近视的临证分型，同时对今后运用中医药理论治疗儿童青少年近视也具有极大的指导意义。此外，关国华教授[15]基于中医“治未病”的思想，提出后巩膜加固术联合中药内服防治高度近视，尤其是发展迅速的青少年高度近视的诊疗思路。主张手术前后均应用中医辨证思维，通过眼的局部辨证，把高度近视的临床治疗分为健脾益气与滋养肝肾两个不同的阶段，认为度数较低或青少年患者的眼底改变相对较轻，以屈光度改变为主，多为脾肾不足引起，方用定志丸加减（党参、黄芪、远志、石菖蒲、茯苓、女贞子、秦艽、僵蚕、丹参等）治疗，治疗以健脾益气为主，辅以补益肝肾、安神定志、养血通络，可取得较好疗效。陈广[16]发现在健康宣教、验光配镜及每日0.01%阿托品滴眼液滴眼的基础上，联合中药健脾益气方（黄芪、党参、茯苓、升麻、柴胡、覆盆子、远志、石菖蒲）内服，可有效提高儿童青少年近视患者的远视力，改善其视物模糊、不耐久视、神疲乏力、纳差等临床症状，且治疗期间未发现患者有严重不良反应。李昊洋[17]应用益气增视丸（党参、白术、当归、远志、枸杞子、升麻、葛根、蔓荆子、甘草等）治疗青少年脾胃亏虚型近视，有效提高了患者视力，并改善了患者的临床症状，且治疗前后安全性分析未见明显异常。

1.2 中药外治法

近年来，中药外治法的临床研究受到越来越多的研究者关注，治疗方案也逐渐呈现出多样化特点，如中药离子导入及中药热敷眼罩等。查桂平等[18]发现在0.01%阿托品滴眼液基础上，联合中药离子导入控制儿童中低度近视进展的作用效果与0.05%阿托品滴眼液相当。高延娥等[19]采用中药离子导入治疗假性近视，结果发现中药离子导入不仅能够提高患者视力，而且能够改善屈光状态，但尚不能够改变眼轴长度。林拴宝等[20]将100例6～18岁近视患者随机分为观察组和对照组，每组各50例，对照组采用单纯0.01%阿托品滴眼液治疗，观察组采用中药热敷眼罩联合阿托品滴眼液治疗，结果显示，观察组总有效率为88.00%，明显高于对照组的70.00%，同时，观察组患者所采用的治疗方法的安全性评价也明显优于对照组。证实中药热敷眼罩联合0.01%阿托品滴眼液治疗近视的临床疗效优于单纯0.01%阿托品滴眼液治疗，且安全性较好，具有一定临床推广价值。龚佳怡等[21]将290例（557眼）青少年单纯性近视患者随机分为对照组140例（271眼）和治疗组150例（286眼），对照组给予0.01%阿托品滴眼液治疗，治疗组在对照组的基础上增加中药热敷眼罩治疗，结果显示，治疗组有效率为58.74%，对照组有效率为35.79%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明比较单纯0.01%阿托品滴眼液，运用中药热敷眼罩与0.01%阿托品滴眼液联合治疗青少年单纯性近视的临床疗效更佳。

1.3 针灸

相关研究报道[22-25]，应用针灸治疗儿童青少年近视，可有效改善眼部调节功能、降低近视屈光度。智方圆等[26]对1954年1月1日至2016年12月31日采用针灸治疗眼病的临床研究类文献进行文献计量分析与评价，发现近视是针灸治疗眼病的适宜病症。此外，金琪等[27]运用文献计量学的方法，对2009年1月1日至2019年1月1日运用针灸治疗青少年近视的临床研究（40项）选穴进行统计分析，发现使用频次排名前4位的经脉依次为足太阳膀胱经（62次）、足少阳胆经（53次）、足阳明胃经（48次）、手少阳三焦经（12次），应用频次较高的穴位有攒竹穴（23次）、太阳穴（23次）、睛明穴（20次）等，为临床选穴提供了科学参考。周倩倩等[23]通过临床随机对照试验（randomized control trials，RCT）的方法，纳入88例（双眼）青少年低度近视患者，对照组（44例）采用0.25%托吡卡胺滴眼液点眼，观察组（44例）采用眼针联合体针，结果显示，对照组与观察组的有效率分别为81.82%、94.45%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明眼针联合体针治疗青少年低度近视的临床疗效优于单纯0.25%托吡卡胺滴眼液。1项研究[28]纳入患者1958例，评估耳穴刺激与近视间相关性的系统评价指出，耳穴刺激对控制近视有效。宋艳霞等[29]将100例3～16岁的近视患者，按照随机数表法分为对照组和研究组，每组各50例，对照组采用0.01%阿托品治疗，研究组在对照组基础上联合中医耳穴贴压治疗，治疗2周后，结果显示，研究组总有效率为80.00%，明显高于对照组的58.00%，研究组不良反应发生率为4.00%，低于对照组的12.00%。说明研究组的临床疗效优于对照组，且安全性较高。此外，张雨晴[30]通过纳入68例（136眼）轻中度单纯性近视青少年患者的前瞻性RCT，发现电梅花针联合近视普通防控法干预青少年单纯性近视，对比单纯普通防控法，能有效改善以轻度近视为主的青少年患者的屈光度与裸眼视力，有利于防控青少年近视。

1.4 推拿

推拿是临床常用的近视防治方法之一，能够缓解眼局部肌肉紧张与组织血液循环，消除睫状肌痉挛。于娟[31]首创“四明穴”小儿推拿治疗儿童青少年近视，临证强调“重视脏腑、益精明目，重视经络、调补气血，以指代针、以手代术”。王新宇等[32]选取清肝明目穴“一指禅推法”联合“特定小儿推拿”治疗100例3～12岁假性近视患者，规范化治疗8周后，结果显示，与治疗前相比，治疗后患者的视力评分、双侧椎动脉和基底动脉平均血流速度显著升高，痉挛度数指数显著降低，证实了清肝明目穴“一指禅推法”配合“特定小儿推拿”在小儿假性近视干预中的积极意义。吕贤蕊[33]通过临床RCT的方法观察推拿手法治疗青少年假性近视的临床疗效，结果显示其总有效率高达91.43%，且远期疗效显著。钟瑞英等[34]通过比较不同推拿频率对少年儿童近视患者的眼轴与屈光度的影响，发现推拿能够有效控制近视患者屈光度与眼轴的进展，同时，运用推拿治疗近视的间隔时间越短，疗效越显著，建议运用推拿治疗近视最好是在3 d内行一次推拿治疗并联合选用框架眼镜治疗。未来应进一步推进推拿治疗手法标准化，探索最优推拿治疗方案，以充分发挥推拿手法干预儿童青少年近视的优势。

1.5 中医综合疗法

单纯中药内治法或中医外治法对控制儿童青少年近视发生发展有一定局限性，因此，临床医生常采取多种中医药特色诊疗技术同时进行的中医综合疗法干预本病，内外结合、杂合以治。滕月等[35]选取156例（287只眼）青少年单纯性近视患者，按照分层随机化分组的方法分为对照组78例（146眼），治疗组78例（141眼），对照组给予健康宣教与常规配镜治疗，治疗组在对照组的基础上联合中医综合疗法（耳穴压豆、梅花针叩刺、穴位贴敷药物、脉冲电刺激）治疗3个月，结果提示中医综合疗法能有效缓解患者近视病程、改善调节功能。王喜臣等[25]选取80例（160眼）青少年近视患者，治疗组给予眼周埋针结合背部腧穴灸疗法，对照组给予普通毫针针刺，规律治疗后，结果提示埋针结合灸法能显著改善患者的裸眼视力和屈光度。刘家琪等[36]将149例（296眼）青少年近视患者随机分为对照组和治疗组，对照组应用归红液离子导入治疗，治疗组在对照组的基础上联合眼周穴位按摩与耳穴压豆治疗，结果显示，治疗组总有效率为91.78%，高于对照组的86.66%，证实非侵入式的中医综合疗法治疗青少年近视有较好临床疗效。此外，1项病例分析[37]结果显示，推拿配合耳穴贴压治疗青少年近视患者，有效率为92.1%，提示推拿配合耳穴贴压治疗青少年近视的临床疗效显著。赵瑞莲等[38]纳入120例8～10岁痉挛性近视患者，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组各60例，对照组给予正常配镜治疗，观察组在正常配镜治疗的基础上采用贺氏三通法（电梅花针、耳针、雷火灸）治疗，结果显示，贺氏三通法在提高裸眼视力方面，疗效优于单纯配镜治疗，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。郭翠玲等[39]选取114例（228眼）8～10岁轻中度近视性屈光不正的青少年患者，按随机数表法分为对照组57例，观察组57例，对照组采用佩戴近视眼镜与托品酰胺滴眼液滴眼治疗，观察组采用耳穴压籽法联合局部穴位按摩，治疗4周后，结果显示，对照组有效率为82.46%，观察组为94.74%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明耳穴压籽法联合局部穴位按摩临床疗效优于佩戴近视眼镜与托品酰胺滴眼液滴眼治疗。范梅梅[40]临床观察发现，运用揿针（攒竹、太阳、丝竹空）与近视康口服液联合基础治疗（眼健康教育、配镜）青少年肝肾不足、脾气亏虚型轻度近视患者，在改善裸眼视力及屈光度方面，疗效优于单纯揿针或近视康口服液联合基础治疗。此外，王颜等[41]发现眼周肌肉推拿配合头颈部推拿刮痧疗法治疗青少年假性近视可有效改善患者的视力。叶雪萍等[42]发现眼周穴位按摩联合中药离子导入治疗青少年假性近视，可改善患儿视力、提高生活质量。刘伙生等[43]采用经筋推拿手法联合揿针治疗青少年假性近视，结果显示二者联合治疗可有效改善患者的裸眼远视力与屈光度，且远期疗效明显。进一步探索最优的中医综合疗法的组合方案可能是今后研究的方向。

2 儿童青少年近视中医药特色诊疗技术机制研究

近视是全球范围内最常见的良性屈光状态和眼科疾病[44]，其发生发展常伴随眼部各组织结构的变化[45]。目前，也越来越多的学者在此基础上开始探索中医药特色诊疗技术干预近视的作用机制，并取得了一定成果。相关动物实验[46-48]表明，电针治疗可能通过影响透镜诱导型近视豚鼠睫状肌中表皮生长因子和表皮生长因子受体的表达水平、改善脉络膜血流或巩膜缺氧状态，延缓近视的发展。田庆梅等[49]研究发现针刺太阳穴与合谷穴，能够降低实验性近视豚鼠巩膜中基质金属蛋白酶-2，增加基质金属蛋白酶抑制剂-2表达，认为这可能为针刺改善近视患者裸眼视力的机制之一。此外，马小兵等[50]研究发现由黄芪、白术等组成的养血补肾方可以通过延缓形觉剥夺性高度近视豚鼠巩膜重塑变薄的病理改变，延缓近视进展。邓宇等[51]发现以酒黄精为君药的结膜Ⅳ号方可有效改善中度近视形觉剥夺豚鼠的巩膜组织形态，延缓近视发展。张涛等[52]基于网络药理学和生物信息学方法，研究金匮肾气丸治疗近视的作用机制，发现金匮肾气丸通过调控甲状腺、雌激素信号通路等影响视锥细胞的细胞分化、视蛋白的合成、巩膜重塑等过程治疗近视。高然等[53]研究发现，“益阳坚阴”中药复方可抑制豚鼠形觉剥夺性近视眼的发生和发展，主要表现在延缓玻璃体腔的加深和眼轴的增长。

值得注意的是，目前已有的儿童青少年近视中医药特色诊疗技术的机制研究虽有较多发现，但多集中于中药内服和针刺疗法，且缺乏统一的学说。同时，关于推拿、中药外治法等中医药特色诊疗技术的机制研究报道较少，这不利于中医药特色诊疗技术在儿童青少年近视防治领域的整体发展。因此，未来中医药特色诊疗技术的确切作用机制仍需进一步探讨。

3 展望

中医药特色诊疗技术在儿童青少年近视的防治中具有重要意义，手段丰富、可操作性强，安全性较高，具有一定优势。但目前对较高的近视度数以及应用刮痧、药膳等中医药特色诊疗技术的研究相对较少，故今后可以此为切入点开展相关研究，扩宽中医诊疗思路。目前，绝大部分研究仅运用裸眼视力、屈光度、中医临床症状作为疗效评价指标，或缺乏远期随访，故在今后的研究中期待增加更多有意义的疗效指标，并适当增加随访时间，以科学评估中医药特色诊疗技术干预青少年近视的远期疗效。此外，充分利用现代医学手段，探索中医药特色诊疗技术干预儿童青少年近视的作用机制，对促进中医药在近视领域的发展具有积极意义。科研结果的可靠性有赖于严谨的设计方案，然而目前部分中医药特色诊疗技术治疗儿童青少年近视的研究质量较差，临床指导性尚待加强，故期待今后的临床研究更加注重方法学质量，开展更多的前瞻性、大样本、高质量、多中心的RCT以进一步验证中医药特色诊疗技术治疗儿童青少年近视的疗效，提高中医参与率，发挥中医药特色诊疗技术的优势作用。