不同穿刺方式对自体动静脉内瘘血管内膜增生影响的研究进展

邓甲秀，王立平

深圳市人民医院，广东 518020

据Lancet报道，2017 年全球慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）确诊病例为6.975 亿例 ，总体患病率达9.1%[1]。中国成年人CKD 总体患病率为10.8%[2]。目前，慢性肾脏衰竭病人可进行肾脏移植和血液透析治疗，由于移植肾脏供体缺乏，维持性血液透析成为治疗慢性肾衰竭最有效的方法，全球80%以上的慢性肾衰竭病人需要通过血液透析维持生命[3]。但能否顺利地进行血液透析取决于切实可行的血管通路，其质量直接影响病人血液透析效果和生存质量。我国的血管通路专家提出，维持性血液透析病人动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)占比>80%，人工血管>10%，长期隧道导管＜10%[4]。因此，AVF 成为透析病人的主要血管通路。国外有研究表明，透析病人住院率高的首要原因是血管通路问题，包括AVF 狭窄、堵塞及感染等，是造成病人医疗花费高的主要因素[5]。因此，维护透析病人的自体内瘘，正确规范地使用内瘘至关重要。目前，血管通路专家共识与血管通路指南对内瘘的穿刺方式及动脉端的穿刺方向给予了C 级推荐，尚缺乏有力的证据表明不同穿刺方式对血管内膜增生的影响。现对目前已报道的相关研究进行综述，以期为今后的研究提供借鉴。

1 血管内膜增生危险因素

腕部桡动脉⁃头静脉内瘘是首选的血液透析用血管通路[4]，穿刺部位均在动脉化的静脉血管内。病人血液透析治疗时长一般为4～5 h，每周3 次[6]，内瘘使用频率高，内瘘失功的风险增大。国外一篇系统评价[7]报 道，AVF 的 平 均 成 熟 时 间 是3.5 个 月，21% 的AVF 未使用而被废弃，AVF 的感染总风险为4.1%，每使用100 d AVF 的感染率是1.8%，内瘘的使用寿命也与病人自身的血管条件、透析时长、穿刺技术、是否有糖尿病或心血管合并症等有关[8⁃9]。国内研究表明，吸烟[10]、高龄[11]、高血压、高血小板水平、高磷血症也是内瘘失功的危险因素[12]，与国外研究显示年龄是血管内膜增生的危险因素[13]是一致的，但目前对于性别是否是内瘘失功的危险因素还存在较大的争议[11,14]。以上研究结果均表明，AVF 能否成熟和使用受到各种因素的影响，在临床中需要减少这些相关因素的影响或弱化这些因素的影响。

2 血管内膜增生机制

内瘘穿刺一方面导致血流动力学的改变引起血管内膜增生[15]；另一方面血管内壁的机械性损伤引起内膜病理性增厚，也是自体内瘘狭窄形成的主要原因[16]。内瘘狭窄指的是狭窄处血管内径与相邻正常血管内径比值＜50%[17]。动脉端狭窄可造成透析血流量不足，静脉端狭窄会引起静脉压过高，均会导致正常透析不能顺利进行。内膜增生包括血小板激活、白细胞聚集、凝血机制启动、血管平滑肌细胞迁移4 个阶段[18]。当血管受到损伤或炎症等刺激后血小板被激活，启动内膜增生机制，血管平滑肌细胞由成熟表型向未成熟表型转化，成为内膜增生的病理基础。有研究表明，血小板能促进中层血管平滑肌细胞向内膜迁移，血小板源生长因子对新生的内膜平滑肌细胞增生有较强作用[19]，导致迁移到内膜的中层血管平滑肌细胞增多，引起内瘘横截面积减小，内瘘管腔狭窄。内膜增生分子机制目前尚不明确，相关研究大多建立在动物模型上[20⁃21]。但有研究显示，内皮细胞损伤、内皮功能障碍可能是血管平滑肌细胞增殖的始发因素[22]。因此，穿刺针对血管内皮的机械损伤应是内膜增生的危险因素。同时，高血压、糖尿病也可促进血管内膜的增生，影响内瘘使用寿命[23]。

3 不同穿刺方式对内膜增生的影响

3.1 穿刺角度对内膜增生的影响 国外研究显示，血液透析针在引血、回血时对管壁产生的低剪切力、高剪切力、高湍流以及静脉、动脉和小动脉的再循环等，进一步导致内皮功能障碍[24]，进而损伤血管内皮细胞，导致病理性内膜增生。除了血流动力学的改变，血管损伤还与穿刺针的机械性损伤、透析血流量、穿刺角度以及穿刺方向有关[17,25]。目前，比较推荐的维护动静脉内瘘穿刺的最佳角度为20°～30°[26]，动脉端近心方向穿刺，特别是当穿刺点接近AVF 吻合口时[27]（推荐等级为C 级）。国外有研究建议，使用浅针角30°以内、血流量300 mL/min 及针尖远离血管壁可减轻内膜增生[28]。该研究采用血流动力学计算机模型观测并将剪切力和湍流进行了动脉端离心和向心方向的对比，模型显示离心穿刺的岩心流比向心穿刺的小，但未说明动脉端不同穿刺方向对内膜损伤的程度。

3.2 动脉端不同穿刺方式对内瘘的影响 从理论角度分析，动脉端近心穿刺顺着血流的方向进针，对血流动力学的影响较小，穿刺伤口更易止血、愈合，但近心穿刺时，动脉压绝对值会比离心穿刺时偏大，若内瘘自然血流量充分，则不影响透析效果；离心穿刺产生的涡流对血管的剪切力可能会更大，穿刺伤口更不易愈合，更易促使内膜的增生，但对于内瘘吻合口直径偏小者，离心穿刺会更合适。国内有研究认为，内瘘直径3～5 mm可选择离心方向穿刺，直径大于5 mm 时选择向心方向穿刺[29]，向心穿刺内瘘狭窄发生率为17.4%，离心穿刺内瘘狭窄率最低为2.0%[30]，但后者的假性动脉瘤发生率较高。内瘘穿刺方式包括扣眼穿刺、绳梯穿刺、局域穿刺，目前较为推荐的是绳梯穿刺[31]。有研究认为，扣眼穿刺会增加血管通路狭窄发生率致AVF 的使用时间缩短、失功率增加，易导致皮下血肿和血栓，以及感染[32⁃33]，但也有Meta 分析认为绳梯穿刺和扣眼穿刺对内瘘病人的影响相当[34]，而区域穿刺一般不推荐，相对较易引起假性动脉瘤。以上是穿刺方式对内瘘功能影响的研究，对内膜增生的对比研究尚少。

4 穿刺工具对内瘘的影响

有研究认为，可以通过改变穿刺工具减轻血管损伤，如使用透析套管针可以减少金属穿刺针对血管内膜的机械性刺激，减少血肿的发生[35]，早期使用可缩短导管的使用时间[36]，减少因金属针的使用引起内瘘并发症时治疗的成本[37]。目前，国内套管针的使用大多局限于连续性肾脏替代治疗的病人，特别是一些烦躁、躁动不安、意识不清的病人，柔软的套管针针头为钝性弧形，使得病人在透析过程中也可以移动手臂，降低刺破血管引起血肿的风险，避免使用金属针在血管内随血流摆动造成血管内膜的机械性损伤。但在费用方面，一个套管针比一根金属穿刺针高出近8 倍，部分地区的套管针费用尚未纳入医保，而且套管针的使用对护士的穿刺技术也有一定的要求，使其使用受到一定程度的限制。

5 小结与展望

对于维持性血液透析病人而言，血管通路的通畅维系着他们的生命，不论从社会效益、经济效益出发，还是从个人的生命安全出发，维护内瘘就是维护病人的安全，减轻病人的经济负担，降低再住院率。内瘘的频繁穿刺增加了血管的机械性损伤，影响血流动力学的改变，不同穿刺方式对于内膜损伤的程度不同，特别是对内膜增生的影响，需要护理人员进一步探索、分析，为临床提出实践建议，规范临床护理操作。