脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人肠道功能评估方法研究现状

冯加义，彭道娟，高奉琼，刘晓童，娄义姣，马 炎，王安素，夏同霞*

1.遵义医科大学附属医院，贵州 563000；2.遵义医科大学护理学院

脊髓损伤是由于各种原因导致病人神经及功能受损，进而出现运动、感觉、反射等功能障碍。根据损伤程度分为完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤；根据致病因素分为创伤性脊髓损伤和非创伤性脊髓损伤两大类。创伤性脊髓损伤最常见的病因是交通事故，其次是跌倒。非创伤性脊髓损伤的病因是关节退变、僵硬、寰枢椎不稳定、先天性融合等。2009年—2018年我国老年人是创伤性脊髓损伤发病率最高的人群，平均年发病率为127.1/百万，且随着年龄的增长，发病率逐渐增加[1]。研究显示，世界各国脊髓损伤发生率和死亡率均呈现逐年增高的趋势[2⁃5]。脊髓损伤的高发病率和高死亡率给病人带来了巨大的经济压力。有研究显示，美国脊髓损伤病人一生的成本为110 万～470 万美元[6]。除此之外，脊髓损伤还会带来严重的并发症，如神经源性肠功能障碍（neurogenic bowel dysfunction，NBD）、尿路感染、压力性损伤、直立性低血压、深静脉血栓形成、自主神经反射障碍、呼吸道感染以及抑郁症等[7⁃8]。神经源性肠功能障碍是脊髓损伤常见并发症之一，是指由于病人感觉和（或）运动控制的丧失而出现排便功能障碍，主要症状是便秘和大便失禁，其中便秘的发生率接近80%，大便失禁的发生率暂无准确报道[9]。由此可见，神经源性肠功能障碍的发生对病人的生活质量、独立性和重新融入社会构成了重大挑战，其中肠道失控是病人痛苦和焦虑的主要来源，故有效的肠道管理十分重要。目前，护理人员多根据临床经验进行管理。因此，病人肠道功能评估对于肠道管理方案的选择尤为重要。

1 脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍

脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍根据损伤水平可分为上运动神经源性肠功能障碍(反射性直肠)和下运动神经源性肠功能障碍(无反射性直肠)。上运动神经源性肠功能障碍是指损伤位于脊髓骶段以上，主要症状是肛门、直肠感觉减退或缺失以及肛门外括约肌缺乏自主收缩控制，极易出现大便失禁；下运动神经源性肠功能障碍是骶段脊髓或马尾损伤，其特征是中枢介导的直肠松弛和反射活动丧失，导致肛门外括约肌无张力，无法产生便意。脊髓损伤还可导致中枢神经系统、肠道神经系统、外源性神经系统失调及肠道微生物菌群异常。由于中枢神经系统功能失调后病人可发生神经源性肠功能障碍，进而出现排便不受意识控制或无法产生便意。肠道运动由肠道神经系统自主调节，而脊髓损伤病人外源性神经纤维的破坏会导致肠道神经系统活性改变，最终造成肠道运动功能受损[10⁃11]。但具体发生机制尚不清楚，有待进一步研究。

2 脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍的评估方法

2.1 病史采集和一般资料评估 由于神经源性肠功能障碍的发生与脊髓损伤的节段和程度有关，故应采集脊髓损伤病人损伤的节段、程度[根据美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）分级判断]、神经源性肠功能障碍的严重程度、年龄、性别、精神状态、手术方式、饮食、睡眠、运动、目前肠道问题、排便习惯以及受伤前的肠道功能和排便情况（排便频率、时间、颜色、量及大便性质等)、药物使用情况、有无使用肠道干预措施等，综合考虑神经源性肠功能障碍的严重程度。评估既往病史和症状严重程度对于脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人治疗方案的选择是至关重要的，但病史采集质量易受病人文化程度和记忆偏差等因素影响，故肠道评估还应结合客观的检查方法[12]。

2.2 脊髓损伤神经学分类国际标准（The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，ISNCSC） ISNCSC 最 早 由ASIA 于1982 年 提 出[13]。1992 年，ISNCSC 在 世 界 范围内开始运用，与此同时，ASIA 和国际脊髓损伤学会(International Spinal Cord Society,ISCOS）共 同 推 荐ISNCSC 作为脊髓损伤诊断标准[14]。可用于评估脊髓损伤的损伤平面和损伤程度。根据鞍区功能是否保留分为完全损伤和不完全损伤。鞍区功能保留病人查体发现，S4～S5 存在感觉或运动功能或者肛门括约肌具有自主收缩功能。损伤程度分为5 个等级。A 级为完全损伤，鞍区无感觉或运动功能；B 级为不完全感觉损伤，神经损伤平面以下无运动但保留感觉功能；C 级为不完全运动损伤，神经损伤平面以下保留运动功能，但是超过一半关键肌的肌力＜3 级；D 级为不完全运动损伤，神经损伤平面以下保留运动功能，且至少有一半以上的关键肌肌力≥3 级；E 级为正常，病人所有节段感觉和运动功能均正常[15]。ISNCSC 不仅能科学、客观地评估脊髓损伤后病人的感觉、运动和神经损伤严重程度，还能详细、全面地记录病人病情。此外ISNCSC的信效度也得到了广泛的研究，评价脊髓损伤神经功能的敏感度也非常高[16]，是目前国内外临床和科学研究应用最多的脊髓损伤神经功能评估标准。

2.3 实验室检查

2.3.1 大便常规检查 脊髓损伤后变形菌门和疣状菌门显著增加，从而导致内毒素血症，导致内毒素血症的细菌又是肠道疾病发病机制的驱动因素[17]。此外，脊髓损伤还可致丁酸水平降低，形成小胶质细胞介导神经毒性，进而增加全身及肠道炎症反应。研究表明，胃肠道功能障碍也可导致肠道菌群失调[18]，而肠道微生物又是脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人的候选生物标志物[19]。故粪便取样分析可以筛查脊髓损伤病人肠道细菌、病毒、寄生虫感染情况及肠道癌细胞、白细胞、红细胞、蛔虫卵阳性检出率、细菌敏感实验和粪便潜血，该方法用于鉴别诊断脊髓损伤病人肠道功能障碍相关的疾病[20⁃21]，且被认为是判断神经源性肠功能障碍基本而必需的检查项目之一。此外，肠道微生物群因免疫调节作用与神经源性肠功能障碍感染易感性有潜在关联，但微生物群失调是如何改变脊髓损伤病人的免疫功能仍然是一个未解难题，未来希望加强这方面的研究。

2.3.2 尿液检查 由于脊髓损伤可导致膀胱内压力异常和容量改变，引起反复的尿道感染、肾积水、肾衰竭等，尿路感染是脊髓损伤病人再次住院和发病的主要原因。此外，无症状菌尿在脊髓损伤病人中很常见，原因是膀胱排空障碍和神经源性膀胱功能障碍。故尿常规可以筛查脊髓损伤病人的细菌尿以及显微镜下血尿情况，通过试剂条或自动化方法评估尿液的外观、浓度、含量、血液或血红蛋白、亚硝酸盐、白细胞酯酶、尿液pH 值等。该检查用于鉴别是否由肠道功能障碍所引起的尿路感染和肾脏疾病，检验结果可作为治疗依据。

2.4 非侵入性评估

2.4.1 体格检查 腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊，通过检查可以了解神经源性肠功能障碍病人有无胀气、粪便嵌塞、器官肿大、肠道蠕动情况以及脐周有无肠鸣音等[22]。肛门直肠检查主要检查神经源性肠功能障碍病人肛门及直肠感觉、括约肌张力、收缩力和敏感性、肛门反射、球海绵体反射等，用于识别脊髓损伤伴肠道功能障碍相关情况，对了解病人损伤的类型和确定损伤程度有重要意义。值得注意的是，在评估脊髓损伤病人肠道功能状况时，体格检查在精准性方面具有一定的局限性，故应结合其他影像学检查综合评定。

2.4.2 影像学检查 影像学检查包括腹部超声、CT、腹部平片、肾脏和膀胱超声等。腹部超声可测量直肠直径和面积，有助于区分肠道功能障碍类型，故对脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人肠道评估具有参考价值[23]。CT 有助于观察胃、小肠、结肠和盆腔结构，发现解剖异常，用于排除其他可能导致脊髓损伤病人胃肠道症状和便秘的病变[24]。腹部平片能评估脊髓损伤病人结肠中粪便分布、肠腔状态、便秘程度和嵌塞部位。Park 等[25]认为腹部平片检查有助于临床医务工作者根据嵌塞部位确定是否需要治疗。腹部平片检查操作简单、成本较低，与其他类型的放射检查相比，病人接受的辐射较少，故建议采用腹部平片评估方法。肾脏和膀胱超声能观察神经源性肠功能障碍病人肾脏和膀胱大小、形状和位置图像，有无肿块、阻塞、肾积水和尿石症。该方法不仅能排除肾脏和膀胱等疾病引起的神经源性肠功能障碍,还能用于神经源性肠功能障碍病人临床治疗指导[26]。影像学检查是目前临床应用较为广泛的评估方法，具有准确性高、无创、操作便捷等特点。

2.4.3 盆底肌电图 利用盆底肌电生物反馈仪测量盆底肌群进行收缩和放松动作时释放的盆底肌肌电信号。丛芳等[27]认为，该方法不仅能有效地评估脊髓损伤病人盆底肌和肛门括约肌电图的变化，还能反映肛门括约肌的功能变化。此外，盆底肌电图还可用于评估不完全性脊髓损伤和周围神经病变的损伤[21]。该方法的实用性已得到广泛的认可，盆底肌电图能准确解释脊髓损伤后的信号特征，完整地描述脊髓损伤对上运动神经元、下运动神经元功能及其相互作用的影响，了解神经调节或运动治疗后的变化机制，为脊髓损伤病人的运动损伤和康复提供简单、易用的评估[28]。故盆底肌电图可作为评估脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人肠道功能状况和盆底肌功能的评价指标[29]。但目前该方法的应用性研究较少，未来还需大规模的临床研究验证其临床价值。

2.5 侵入性评估

2.5.1 内镜检查和粪便造影检查 内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜、肛门镜和结肠镜检查。由于脊髓损伤病人易出现大便失禁、便秘、排便困难、粪便干结等，进一步导致肛裂、痔疮、结直肠癌或结构异常发生风险日益升高，故全面评估肠道结构及功能对于肠道病变尤其重要。内镜检查可观察到脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍病人肠道有无结构性改变，必要时可取活组织进行检验，用于诊断或排除结肠异常和相关癌性病变[30⁃31]，也可用于评估脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍[32]。粪便造影检查可测定肛门括约肌及肛管、直肠的形态学和动力学功能，观察脊髓损伤病人的排便机制和直肠脱垂、结肠、直肠或小肠腔等出口梗阻。相关研究表明，粪便造影有助于评估不完全性脊髓损伤病人肠道出现进行性恶化或改变。

2.5.2 高分辨肛直肠测压 使用充水导管进行水灌注测压，间隔时间可通过导管和结肠长度确定。微水灌注系统是一种低顺应性、低灌注压力的测量系统，每个压力测量孔通过1 个单独的腔室连接压力传感器，蒸馏水在恒定压力和恒定低速率下进行灌注[33]。结肠收缩阻碍电流及其速度形成压力测量通道，再根据压力变化测量每个端口的电阻，其中结肠测压导管由内窥镜引导。目前，高分辨肛直肠测压已广泛用于评估大便失禁和慢性便秘病人的肛门直肠功能，包括肛门静息压力、肛门括约肌的收缩、排空期间的直肠肛门压力和直肠感觉[34]。高分辨肛直肠测压是诊断结肠运动障碍和指导临床治疗的重要手段，更是评估脊髓损伤病人肠道功能的客观性指标[35⁃36]。高分辨肛直肠测压的优点是比肛门直肠检查更全面、更细致，且可得到更多的参数，缺点是对于结肠扩张或肠道准备不良的病人，尤其是便秘病人，导管放置困难，测量难度增加。

2.6 评估量表

2.6.1 神经源性肠功能障碍评分 该评分是由Krogh等[37]于2006 年开发，主要用于评估脊髓损伤病人的肠功能障碍，是一种简单、有效的肠道功能评估方法。由10 个项目组成，每个项目根据其与自我报告的简明健康调查问卷受损关联程度进行了加权，包括排便频率（0～6 分）、每次排便所用的时间（0～7 分）、排便不适、头痛或出汗（0～2分）、经常服用治疗便秘的药片（0～2分）、经常使用滴剂预防便秘（0～2 分）、直肠刺激或手指促进排便（0～8 分）、大便失禁频率（0～13 分）、治疗大便失禁的药物（0～4 分）、胃肠胀气尿失禁（0～2 分）、肛周皮肤问题（0～3 分）。神经源性肠功能障碍总分为0～47 分，分数越高，提示肠道症状越严重。神经源性肠功能障碍的严重程度分为4个等级：非常轻微（0～6分）、轻微（7～9 分）、中度（10～13 分）和重度（≥14 分）。目前，国内尚未检索到神经源性肠功能障碍评分的信效度检验，土耳其相关研究对神经源性肠功能障碍评分进行信效度检验结果显示，Cronbach′s α 系数为0.547，由于该评分不适合做探索性因子分析，故应用相关性进行结构效度检验，结果显示，与简明健康调查问卷得分相关。神经源性肠功能障碍评分已被验证并用于评估脊髓损伤肠道功能障碍，是一种有效且可靠的评估工具[38]，且已被翻译成9 种语言。但因该评分易受医务人员的主观影响，导致其信度具有一定的争议。此外，由于该评分暂未在国内推广运用，所以未来还需要研究者在国外研究的基础上进一步研究适合于我国的神经源性肠功能障碍评分，以便于更好地对脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍进行评估。

2.6.2 国际脊髓损伤肠功能基础数据集 该基础数据集最早是由亚洲和国际脊髓协会任命的工作组于2006 年开发，该基础数据集的16 项内容涵盖了有关脊髓损伤病人神经源性肠功能障碍的临床相关性信息，为日常实践或研究中收集和报告有关肠功能的信息提供标准化格式[39]。2010 年，郑樱等[40]对2006 年的基础数据集进行修改，使其更符合国际化统一标准，并明确解释了每个项目的具体内容。2017 年Krogh 等[41⁃42]对基础数据集进行再次修改，并提出了更合理、更全面的科学记录方法。该基础数据集为临床和研究人员收集有关脊髓损伤后病人肠道功能的临床相关数据提供了诸多便利。不足之处是该基础数据集仅在成年人中开发使用，尚未在儿童中进行专门测试。故未来还需要进行标准化收集并报告脊髓损伤患儿肠道功能的数据。

2.6.3 国际脊髓损伤肠功能扩展数据集 该扩展数据集由亚洲和国际脊髓协会任命的工作组与国际脊髓损伤标准和数据集执行委员会的1 名代表共同开发[43]。该扩展数据集为脊髓损伤病人的肠道相关症状以及肛门括约肌功能的临床评估和胃肠道或节段性结肠直肠传输时间进行了全面的描述，便于比较和评估与脊髓损伤后肠道功能有关的研究结果。该扩展数据集和基础数据集的条目有许多相似之处，不同之处是基础数据集可评估神经源性肠功能障碍严重程度且评价时间在最近4 周内，而扩展数据集的优点是收集到的资料更全面，且评价时间在最近3 个月内，所以，为了获得更多的肠道功能信息应将扩展数据集和基础数据集结合使用。

3 小结

脊髓损伤伴神经源性肠功能障碍具有高发病率、高死亡率、高费用等特点。目前，缺乏统一、有效的评估方法和治疗措施，建议未来加大力度研究具有个性化和代表性的肠道评估方法，以便于对病人实施更有针对性的治疗。