甲钴胺穴位注射联合面部推拿治疗顽固性面瘫的疗效观察

陈 君， 李立国

(阜阳市中医医院针灸推拿科， 安徽 阜阳 236000)

周围性面瘫是一种急性发作的以单侧面颊肌肉弛缓不收为主要表现的临床常见病，目前大多数学者认为周围性面瘫经规范治疗2至3个月仍遗留有口角歪斜、眼睑闭合不全、鳄鱼泪、面肌联动、面肌痉挛甚至面肌倒错、面肌挛缩等一系列症状的称之为顽固性面瘫[1-4]。目前针对顽固性面瘫的西医采用营养神经、肉毒素、外科手术等手段[5-7]，疗效差强人意。中医多采用针刺、艾灸、拔罐等手段治疗，但存在治疗时间长、难度大、疗效不稳定等劣势[8-9]。本研究通过中西医结合治疗，在常规针刺基础上，利用穴位注射和面部推拿方法，研究翳风穴注射甲钴胺并配合面部推拿对顽固性面瘫的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2019年8月-2021年6月阜阳市中医医院针灸推拿科治疗的60例顽固性面瘫患者,按照随机数字表法将60例患者分为观察组和对照组，各30例。观察组男性患者15例,女性患者15例；年龄在20～60岁，平均年龄(41.33±11.85)岁；病程2～10个月，平均病程(5.37±2.06)个月，对照组男性患者16例,女性患者14例；年龄(21～60)岁，平均年龄(39.9±10.34)岁；病程3～10个月，平均病程(4.90±1.54)月。西医诊断标准参照《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[10]；中医诊断标准：①参照《针灸治疗学》[11]关于周围性面瘫的诊断；②符合顽固性面瘫诊断：周围性面瘫经规范治疗2～3个月仍遗留有口角歪斜、眼睑闭合不全、鳄鱼泪、面肌联动、面肌痉挛甚至面肌倒错、面肌挛缩等一系列症状。纳入标准：①符合以上诊断标准;②年龄18～60岁且自愿参加本研究；③病程大于2个月；④签署知情同意书。排除标准：①经诊断为腮腺炎、腮腺肿瘤、脑外伤、颅内肿瘤、脑出血、脑梗死等相关疾病引起的周围性面瘫的患者；②18岁以下及60岁以上；③对本研究不耐受者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤合并有全身严重系统性疾病或严重的心脑血管疾病。两组在性别、年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院医学伦理委员会审核(ZY-2019-08)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 盲法实施由于针刺治疗的特点，临床研究中很难做到完全的双盲，为了尽可能的盲法实施，试验研究过程中针灸推拿医生、临床疗效记录者和统计员三者相互分离，对针灸推拿医生和临床疗效记录者施盲，使针灸推拿医生及临床疗效评价者均能在不知道分组的情况下进行评分，保证试验的盲法的实施。

1.3 样本量估算样本量的估算参照《医学统计学》[12]中的相关内容，公式：n=2×{(Zα+Zβ)×σ/δ}2。根据前期预实验研究、参考相关质量较高的临床研究[13]及个人的临床经验所归纳总结的数据代入公式计算出两组样本量为54例。但考虑临床试验过程中会有部分病例因某些原因导致终止或脱落，因此增加样本量，并考虑到人力、物力、财力等的方面限制，最终实际纳入60例患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组的常规针刺针灸处方及针刺操作参考《针灸治疗学》[11]；本研究中均统一使用华佗牌一次性平柄针直径0.30 mm×40 mm。取穴：合谷穴(健侧)、患侧的地仓穴、颊车穴，太阳穴、翳风穴、阳白穴、四白穴、颧髎穴、牵正穴。配穴：味觉减退配足三里；听觉过敏配阳陵泉；抬眉困难配攒竹；鼻唇沟变浅配迎香；人中沟变浅配水沟；颏唇沟歪斜配承浆；流泪配太冲；操作：治疗过程中颊车透刺地仓，阳白穴(向鱼腰穴方向)与皮肤角度呈15°平刺进针深度0.5～1.0寸；攒竹穴(向睛明穴方向)与皮肤角度呈45°斜刺进针深度0.5～0.8寸；其余穴位均与皮肤角度呈90°直刺进针深度0.5～1.5寸；足三里用补法，合谷、太冲用泻法，其余穴位均采用平补平泻手法，针刺时间为30 min。疗程：10次为1疗程，共治疗个2疗程。

1.4.2 观察组 在对照组的基础上，使用1 mL一次性使用无菌注射器带针(莲花医疗用品有限公司生产)，抽取甲钴胺注射液[卫材(中国)药业有限公司制造，国药准字H20174048，生产批号：190314A，规格1 mL：0.5 mg] 1 mL，翳风穴用75%乙醇消毒，直刺进入穴位1.5 cm，为防止刺入血管，注射器应先回抽无血液后，缓慢注入1 mL，注入后患者可感觉到翳风穴酸胀感，注射完毕拔出针，立即用无菌棉签进行按压3 min。推拿治疗：患者取仰卧位，医者位于患者头侧，使用红花油均匀涂抹在患侧面部，医者用拇指的指腹紧贴患者皮肤，稍用力左右或上下往返，从患者印堂与神庭的前正中线抹至患侧鬓角，并从眉毛向上抹至前发际线，频率为100～120次/min，时间为5 min；医者用拇指的偏峰施术于眼周，沉肩垂肘，以腕关节悬屈，运用腕间的摆动带动拇指关节屈伸，轻重交替，持续不断的作用在患者眼周攒竹、鱼腰、太阳、球后、四白穴，频率为120～160次/min，时间为3 min；次使用拇指桡侧缘从颧髎、四白、颊车、上迎香穴向地仓做单一的直线方向推动，频率为200～220次/分，时间为5 min；再次以双手大鱼际在患侧口轮匝肌、咬肌、颧大肌、颧小肌、颈阔肌按揉，以患者适宜为度，约5 min。疗程：10次为1疗程，共治疗2个疗程。

1.4.3 观察指标 采用Sunnybrook面神经评分[14]：多伦多评价系统面神经评定系统包含随意运动评分、静态评分和联动评分。最后得分为随意运动得分-静态评分-联动评分。多伦多评价系统面神经评分从0～100分，0分表示面瘫程度最严重，100分表示正常。面部残疾指数(Facial disability index，FDI)量表[15]：FDI量表包含躯体功能(FDIP)评分及社会生活功能(FDIS)评分。躯体功能评分为正向评分，分值越高表示效果越好，社会功能评分为负向评分，分值越低表示效果越好。

1.4.4 疗效评价标准 参照周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准(草案)[16]进行判定。将患侧抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、患侧面肌肌力等10个功能进行评分，每个功能评分分为5个等级，分别为10分、7.5分、5分、2.5分、0分。总分0～100分，分值越高功能越好。总分共分为6个等级：Ⅰ级为正常 (100分) ；Ⅱ级为轻度功能障碍 (大于75分，小于100分) ；Ⅲ级为中度功能障碍 (大于50分, 小于75分) ；Ⅳ级为较严重功能障碍 (大于25分, 小于50分) ；Ⅴ级为严重功能障碍 (小于25分, 未到0分) ；Ⅵ级为完全麻痹 (0分) 。痊愈：评分满分；显效：评分达到II级；好转：由Ⅳ～Ⅵ级经治疗后改善为Ⅲ级；无效：经3 个月治疗(本研究治疗20 d)仍停留在Ⅳ级以上(小于50分)。

2 结果

2.1 两组患者临床有效率比较两组治疗后，观察组总有效率(76.7%)高于对照组总有效率(33.3%)，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者临床有效率比较

2.2 两组患者Sunnybrook面神经评分比较治疗前，两组患者Sunnybrook面神经评分比较差异无统计学意义；治疗后，观察组Sunnybrook面神经评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Sunnybrook面神经评分比较分)

2.3 两组患者FDIP和FDIS评分比较治疗前，两组患者FDIP和FDIS评分比较差异无统计学意义；治疗后，与对照组比较，观察组FDIP和FDIS评分均显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察组和对照组治疗前后FDIP和FDIS评分比较分)

3 讨论

周围性面瘫属于祖国医学中所述“口僻”等范畴，发病原因多为正气亏虚，感受外邪，营卫失和，而致经脉、经筋失养，进而导致面部肌肉弛缓不收，发为本病。顽固性面瘫多因失治、误治或面神经损伤严重，迁延日久，久病必虚，久病必瘀，虚实夹杂导致面瘫后期的复杂症状。穴位注射疗法是在经络、腧穴或阿是穴的基础上, 注射一定量的药物,从而用来治疗疾病的疗法[17]，是针刺技术与药物相结合的一种技术，临床应用十分广泛。研究表明穴位注射药物具有一定的放大作用，疗效高于肌肉注射且起效更迅速，在一些临床研究中得到证实[18-19]。翳风穴为手少阳三焦经腧穴，经脉循行：“其支者……至目锐眦”。《针灸甲乙经》：“口僻不正，翳风主之”。翳风穴又为手足少阳之会，胆经循行过目锐眦及耳后，通过针刺对该穴进行刺激，可通调少阳经气，调和气血，使经脉、经筋得以濡养，加快面部肌肉功能的恢复。西医认为周围性面瘫的发生多因发育异常、病毒或细菌感染、面神经及邻近肿瘤等原因导致面神经的水肿，且面神经在狭窄的骨性管道中，因此更容易加重面神经的局部缺氧、炎症反应及神经的脱髓鞘[20]。有研究表明针刺翳风穴能够改善面神经的血液循环，帮助面神经的恢复[21-23]。甲钴胺作为临床中常用到的营养神经药物，能够改善神经的脱髓鞘过程，也有研究显示甲钴胺能够改善局部的血液循环[24]。本研究通过甲钴胺注射直刺翳风穴，使针尖精准抵达茎乳孔附近, 然后将药液注入翳风穴周围, 让面神经主干持续浸于药物之中,另在药液的压力下，使穴位能够得到持续的刺激，不仅可更持久的发挥腧穴特性，同时甲钴胺能更好的发挥并参与到受损神经纤维细胞修复的过程中，改善局部组织的血液循环，加快面神经的恢复，从而有效的改善面神经功能。

推拿在面瘫疾病中的治疗中具有广泛的应用能够改善面神经的血液循环，促进面神经的修复，改善面神经功能[25-28]。有研究表明，面瘫病的经筋结聚多于面部颧部和下颌部[29]。本研究通过按揉颧大肌、颧小肌及应用一指禅偏锋推法从颧髎、四白、颊车、上迎香推至地仓，放松患侧面部的筋结点，从而改善患侧面肌痉挛、挛缩，缓解患者面部板滞不舒。本研究发现在患者的降下唇肌、降口角肌、颏肌与颈阔肌在颏部的肌肉附着点亦多出现筋结点，此处在临床中易被忽视，按揉此处放松筋结点，能够进一步改善患者口角歪斜的症状。

本研究结果显示，在常规针刺的基础上，予以患者甲钴胺穴位注射联合面部推拿，总有效率优于常规针刺。提示：甲钴胺穴位注射联合面部推拿能够有效地减轻顽固性面瘫患者的抬额、皱眉、闭眼、耸鼻、患侧面肌肌力等功能。甲钴胺穴位注射联合面部推拿后，能够有效地改善患者的Sunnybrook面神经评分、FDIP评分及FDIS评分。提示：甲钴胺穴位注射联合面部推拿后，能够改善患者的面部表情肌功能，并提高患者的社会生活质量，改善患者的躯体化障碍，能够一定程度上缓解顽固性面瘫带给患者的焦虑、抑郁。

综上所述，甲钴胺穴位注射联合面部推拿能够有效的改善顽固性面瘫症状，减轻躯体化障碍，提高社会生活质量。