快速康复外科路径用于老年股骨转子间骨折患者的疗效

陈 湉， 廖兴志 ，乔 燕， 刘宇芳

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院麻醉科， 江苏 无锡 214044)

股骨近端闭合复位髓内钉内固定术(PFNA)是针对转子间骨折研制的一种新型微创生物学固定术，因其独特的主钉设计，使其更容易插入髓腔，填压骨质，保留骨量，减少对髓腔血运的过度破坏，此种手术切口小，操作简单，术后恢复快，更适用于骨质疏松的老年患者。随着我国人口老龄化的局势，股骨转子间骨折的发生有上升趋势[1-2]。医疗技术的发展和骨科器械的研发，PFNA内固定术越来越广泛地用于老年股骨转子间骨折。近年来， 快速康复外科(ERAS)理念已逐步应用于医学领域的多个学科，但对于骨折创伤内固定术尚未制定路径管理指南。本研究将ERAS管理路径用于老年PFNA内固定术，以探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月-2022年3月中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院骨科128例PFNA内固定术老年患者，其中男性68例，女性60例，年龄65～79岁，ASAⅡ～Ⅲ级。纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)新鲜的股骨转子间骨折；(3)拟行股骨近端闭合复位髓内钉内固定术患者。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)开放性骨折；(4)控制不良的基础性疾病；(5)手术依从性差；(6)合并精神神经疾患。按围术期管理方式不同，分为ERAS组与对照组，各64例。其中，ERAS组，男性34例，女性30例，平均年龄(71±6)岁，对照组，男性32例，女性32例，平均年龄(69±7)岁。骨折分型：按照Evans-Jensen分型，ERAS组Ⅰ型22例，Ⅱ型21例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型6例。对照组Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例。两组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九〇四医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法ERAS组采用快速康复外科路径对术前评估、术前准备、术中管理、麻醉方案、术后镇痛和功能锻炼进行优化,对照组采用常规治疗路径。对照组围术期处理采用常规治疗方案：(1)由骨科医师接诊，询问病史，根据患者是否存在需要调控的系统性疾病，请相应专科医师会诊。根据会诊结果对基础疾病进行对症处理，待病情平稳由麻醉医生术前访视评估手术风险后择日手术。(2)术前常规禁食8 h，禁水6 h。(3)麻醉方法为单一全身麻醉，术中对裸露皮肤采用传统棉被保温，手术方式股骨近端闭合复位髓内钉内固定术。全麻苏醒后，拔除气管导管，送至PACU观察，达到出室标准，送回病房。(4)回至病房后立即给予COX-2抑制剂镇痛，出现爆发痛，给予曲马多30 mg肌注治疗。(5)术后6 h可饮清水，逐渐半流食。(6)术后24 h皮下注射依诺肝素，康复锻炼由病房护士进行口头宣教，嘱家属或陪护人员帮助患者进行关节、肌肉的活动，以患者主观意愿为主，不做定量要求。ERAS组围术期处理采用快速康复外科路径 ：(1)骨科医师接诊后，立刻联合老年病科、麻醉科，进行团队干预，进行系统评估，24 h内讨论并制定出合理的手术治疗方案，常规时间内尽快实施手术。(2)由病区医护人员进行营养风险筛查，根据个体情况进行营养干预，制定营养治疗计划，为术后准备。(3)术前禁食6 h，术前2 h口服碳水化合物，容量根据患者自身感受，不超过400 mL。(4)麻醉方法选择全身麻醉联合区域神经阻滞，全身麻醉为静吸复合，区域神经阻滞是在超声引导下于患侧髂筋膜间隙注入0.375%罗哌卡因40 mL,手术方式股骨近端闭合复位髓内钉内固定术。全麻苏醒后，拔除气管导管送入麻醉后监测治疗室(PACU)，达到离室标准，送回病房。(5)镇痛采用多模式，麻醉诱导前使用长效局麻药进行神经阻滞，术前由麻醉医生给予酮咯酸丁三醇30 mg进行超前镇痛，术毕切口给予浸润麻醉，回至病房立即静脉给予COX-2抑制剂，视觉模拟评分法(VAS)评分低于3分。(6)术后2 h可饮清水，根据术前营养风险筛查，决定是否采用肠外营养方案。(7)护理人员每日对腰骶、足跟部进行压疮检查，术后24 h，皮下注射低分子肝素钙、应用下肢气压泵，嘱患肢抬高，以消除水肿，患者在床上进行屈伸、直腿抬高、股四头肌收缩，踝泵功能锻炼。鼓励患者循序渐进，每日由护理人员记录完成情况。

1.3 观察指标(1)围术期情况：比较两组患者等待手术时间、手术时间、术中出血量、术中舒芬太尼用量、苏醒时间、PACU停留时间、住院时间、和住院费用。(2)围术期血糖、C反应蛋白水平：术日清晨空腹，术后1 、3 、5 d,清晨空腹，抽取外周静脉血5 mL,分别测血糖、C反应蛋白。(3)围术期血清IL-6、TNF-α情况：术日清晨空腹，术后1、3、5 d清晨空腹，抽取外周静脉血5 mL分离血清静置，低温保存，采用 ELISA 法检测IL-6、TNF-α水平。(4)术后恢复情况：比较两组患者术后24 h VAS评分，恶心呕吐、寒颤情况，患者及家属满意度。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较ERAS组患者等待手术时间短于对照组，术中舒芬太尼用量少，苏醒时间、PACU停留时间、住院时间均短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2 两组患者围术期血糖、C反应蛋白水平比较两组患者术前血糖、C反应蛋白水平相当，术后不同时点均较术前有所升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组血糖水平术后3 d已开始回落，并于术后5 d恢复至术前水平，C反应蛋白术后5 d虽未恢复至术前水平，但升高幅度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者围术期血糖和C反应蛋白水平比较

2.3 两组患者围术期免疫炎性指标比较两组患者术前IL-6、TNF-α水平相当，术后不同时点均较术前有所升高，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。ERAS组血清IL-6、TNF-α均于术后3 d开始回落，且术后5天已较术前水平低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术后恢复情况比较与对照组比较，ERAS组术后24hVAS评分低，恶心呕吐、寒颤发生率低，满意度高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者围术期血清IL-6、TNF-α水平比较

表4 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

股骨转子间骨折是髋部骨折的常见类型，好发于老年人，研究表明手术治疗优于保守治疗[3]，PFNA可以作为首选治疗方案[4]，如能在入院后48 h内完成手术，则明显降低并发症，提升治疗效果[5-6]。在ERAS的优化环节中，虽然没有明确规定具体的手术方式，但是精细微创的术式才是其核心，才能从根本加速患者康复，减少术中出血，缩短手术时间。PFNA能明显降低手术创伤[7-8]。本研究结果显示，ERAS组手术时间与对照组手术时间差异不明显，未见因手术操作不当引起的骨折失效情况。提示PFNA适用于老年股骨转子间骨折，这与已有相关研究结论一致[9-10]。

本研究中，首先为患者提供个体化治疗方案，避免会诊、转诊造成的延长治疗及等待手术时间。老年人多合并心脑血管及呼吸系统等基础疾病[11]，多学科联合及时进行干预，能够减少等待时间，提高手术效率。已有研究显示，团队合作模式能够缩短手术准备时间，提升手术安全性[12]。本研究得出相同的结论，充分显示团队合作模式的优势。

加速康复外科方案推荐术前2 h口服碳水化合物的饮品≤400 mL对全麻患者安全[13]，术前2 h口服碳水化合物，有利于维持内环境，促进患者康复[14-15]。本研究纳入的患者，年龄均大于65岁，鉴于老年人胃肠动力原因，且没有床旁超声进行实时监测，故术前2 h单次饮用量不宜过多，以缓解口渴感为宜。术后血糖监测，发现ERAS组虽较术前有所升高，但与对照组比较升高幅度小，且很快恢复至术前水平。

疼痛不仅是术后的早期并发症，对于骨折患者，疼痛贯穿于始终，如不能对其进行及时有效的控制，会导致患者应激状态延长，严重限制术后功能锻炼，增加术后并发症，甚至诱发老年患者瞻望发生[16]。本研究采用多模式镇痛的方法，术前区域神经阻滞，长效局麻药能够阻断痛觉传导至术后24 h，麻醉前采取超前镇痛，术毕时切口浸润麻醉，术后及时给予COX-2抑制剂，ERAS组能明显降低术后VAS评分，提高患者满意度。适度的炎性应激反应，对机体具有保护作用，过度应激，不利于患者康复,IL-6和TNF-α参与机体的炎症反应和免疫应答，是两种经典的炎性指标，其绝对值在一定程度上反映了创伤的程度，不同时期的变化预示了术后恢复情况。有研究结果显示老年髋部骨折后血液中IL-6持续升高，甚至可达到1年[17]，这种升高的炎性因子可导致高死亡率和严重的并发症[18]。本研究ERAS组术后血糖、C反应蛋白水平、IL-6和TNF-α较术前有所增高，但与对照组比较增高不明显，且于术后3 d至5 d逐渐降低，这与汪春良等[19]研究结果一致。

术中管理方面， ERAS指南明确建议应尽可能采用区域神经阻滞技术代替阿片类镇痛药物[20-21],目前神经阻滞技术已经广泛应用于临床麻醉。本研究中，ERAS组采用全身麻醉联合区域神经阻滞的方法明显优于对照组，减少术中阿片药物用量，提高苏醒期质量，减少术后恶心呕吐发生率。体温保护对老年患者十分必要，患者核心温度低于36℃，被定义为低体温[22]。在外科手术中，会有不同程度的低体温发生[23]。老年人自身对体温的调控能力低[24]，术中更容易出现低体温现[25]。本研究中，ERAS组采用综合性体温保护，与对照组比较明显降低患者术后寒颤，减少患者在PACU的停留时间。有研究表明，低体温是手术并发症的独立危险因素[26]。由围术期低体温造成的不良事件越来越受到广大学者的关注[27-28]，包括术中出血量增加[29], 凝血功能障碍等。有研究指出，体温保护能减少术中出血[30]。本研究两组患者术中出血量比较无明显差异，可能与患者术前状态，骨折分型与复位情况有关。

ERAS理念旨在优化围术期的各个环节，降低患者应激性，促进患者快速康复。有研究证实，此种临床路径用于老年髋部骨折手术，具有明显优势[31-32]。本研究通过术前多学科联合干预，减少禁食水的时间，术中优化麻醉管理方案，综合性体温保护，多模式镇痛等方法，降低患者应激状态，为快速康复提供了有效方案。同时也存在不足和局限性，如缺少康复科医生的指导，没有一个完善的康复方案。

综上所述, ERAS用于老年股骨转子间骨折患者能够明显缩短手术等待时间，提高患者舒适度及满意度，减少术后并发症，促进患者康复，减轻患者及家属的心理及经济负担，缓解社会压力，临床应用及推广价值较高。