浅析李东垣益气升阳法代表方药的配伍特点

白瑞娜 别玉龙 尚青华 张莹 崔雪峰 史大卓

益气升阳法是金元时期“易水派”代表医家李东垣以《黄帝内经》脾胃理论认识为基础,汲取汉代张仲景以及唐宋诸多医家关于脾胃病辨证论治的经验,结合自己长期临证实践,针对“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余”这一病机,以甘温益气升阳为主治疗相关病证的一种方法。根据这一治法,李东垣创制了黄芪白术汤、升阳除湿防风汤、补中益气汤、升阳散火汤等诸多方剂,丰富了补土学派治疗脾虚清阳不升相关临床病证的遣方用药方法。李东垣[1]《内外伤辨惑论》在论述方剂命名方法时指出:“凡治脾胃之药,多以升阳补气名之。”据笔者统计,李东垣著作《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》《脾胃论》中以“升阳”命名的方剂达19首之多,主要集中在“劳倦内伤”“经漏不止”“泻痢”等章节中,基本反映了李东垣不同益气升阳治法和相应方药的配伍特点。因此,本文系统分析李东垣益气升阳治法的主要病机及方药配伍特点,以期对现代临床治疗脾虚相关病证有所帮助。

1 益气升阳的理论渊源

《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺……揆度以为常也。”《素问·玉机真藏论篇》说“五藏者,皆禀气于胃。胃者,五藏之本也”,皆强调了脾胃在运化水谷和转输水谷清气以滋养脏腑气血的重要作用。《金匮要略》指出:“四季脾旺不受邪。”《伤寒论》许多条目均言:“胃气和则愈。”可见,调理脾胃在防治疾病中具有非常重要的作用。在此基础上,李东垣《脾胃论》指出:“人受气于水谷以养神,水谷尽而神去。”李东垣认为阳气根源于两肾之间的命门,籍肝、胆升发之气上行至中焦,得脾、胃化生水谷精微的充养,然后由脾气向上转输至心、肺,化为气血,布散至周身,发挥温煦肌肤、毛窍的作用。在此过程中,“脾胃”既是阳气生发和补充的场所,又是阳气升降转输的枢纽。饮食失节、寒温失宜、劳役过度等皆可损伤脾胃运化水谷清气和升降气机的作用,导致“清气下陷、阴火上扰”,即“脾胃之气下流,使谷气不得升浮”,或“阴火得以乘其土位”。可见,李东垣益气升阳治法的提出,源于《内经》关于脾胃主运化水谷精气和升清降浊的理论认识。

2 益气升阳所主病证的基本病机

李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生”,“脾胃气虚”是益气升阳所主病证的主要病机[2]。太阴脾主升以向上运输精微,使清阳之气上滋心肺;阳明胃土主受纳水谷,降下以使浊阴之气下达肝肾之间。人体阴阳互生互化,气血冲和与气机升降和自然界阴阳二气的运行规律相应,即李东垣《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》所言:“万物之中,人一也,呼吸升降,效象天地,准绳阴阳。盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令以滋养周身,乃清气为天者也。升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕转味而出,乃浊阴为地者也。”“损伤脾,真气下流,或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用陷于殒杀之气,而百病皆起”。李东垣认为脾胃受损、阳气下陷可产生如下三方面病证:(1)脾胃受损,清气向上转输异常,不能达于心肺,布于肌表,卫气生发无源,出现“春生之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也”[3]。患者多表现为气高而喘、身热而烦、脉洪大、倦怠等。(2)饮食摄入水谷不能正常运化形成精微物质以充养脏腑,聚集而化为湿浊之邪,或阻滞机体经络肌腠,出现倦怠嗜卧、气短乏力、周身困倦;或留滞中焦,出现痞满、纳呆、腹胀、胃痛;或下注肾间,扰动元阳,使相火亢逆,出现蒸蒸燥热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热。(3)眼、耳、鼻、口舌等清窍皆赖脾胃升发清气的荣养,方能发挥正常作用。脾胃气虚,不能升清,清窍失养,则出现头痛、视物昏朦不清、目中溜火等,即“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利”[4]。因此,治疗脾气失其运化升发的病证,李东垣强调“以辛甘温之剂,补其中而升其阳”,以助春夏生长之用。

3 益气升阳类方及配伍方法

肺主治节功能的发挥依赖中焦脾胃运化、传输水谷精微的充养。李东垣认为,脾气虚损不能正常转输清气,首先影响于肺,导致卫表空虚,外邪易侵。李东垣《脾胃论》指出:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,咳嗽、气短、气上,皮肤不任风寒,精神少而渴,情惨惨而不乐,皆阳气不足、阴气有余。”治疗需要“以入肾、肝下焦之药,引甘多辛少之药,使升发脾胃之气,又从而去其邪气于腠理皮毛也”[5]。李东垣《脾胃论·气运旺衰图说》指出,对于脾胃气虚下陷,“先补则用黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻”,即甘温益气的黄芪、人参、甘草与升举清气的柴胡、升麻配伍,此为李东垣益气升阳基本的药物配伍方法[6]。风药具有“胜湿、升阳、升清、散火”的作用,可“升阳除湿”和“升阳散火”,因此加用风药以辛散升阳为李东垣益气升阳类方的另一配伍特点。李东垣益气升阳法虽以清阳不升,阳气不足为主,但又多兼夹湿邪、阴火等,其治法方药亦有所不同。

脾胃转输运化失常,水谷精微不归正化则变为水湿。《脾胃论·用药宜禁论》云:“湿能滋养于胃,胃湿有余,亦当泻湿之太过。”因此,李东垣根据水湿阻滞和泛溢的部位不同,益气升阳法又有结合胜湿、利湿不同的变化。“脾胃虚则火邪(相火)乘之,而生大热”,此即所谓“阴火”。李东垣根据阴火在体内上乘、外泄或郁结于内的不同,益气升阳法又有甘温除大热、升阳散郁火的不同变化。

3.1 气虚湿客于外——黄芪白术汤益气升阳胜湿

脾虚湿浊內滞,阻遏中、上二焦及体表肌腠经络,则见四肢沉重、恶风头痛等。治当以甘温补气,使脾胃健运,如黄芪、人参、白术等;配伍苍术、半夏、羌活、独活等燥湿之品兼疏理郁滞气机,鼓舞脾胃阳气上升。此外,羌活、独活、升麻、柴胡等性味辛温的风药,还可促进湿浊之气升散,即“风药胜湿”之意。代表方如黄芪白术汤,方以黄芪、甘草、人参补益脾气,当归养血和血,并可防止辛散过燥,伤阴耗血;升麻、柴胡升举阳气;羌活、细辛疏风除湿升清。辛散疏风升清化湿,是李东垣补气升清化湿的一个主要方法。

3.2 气虚而湿留于内——升阳除湿防风汤益气升阳化湿

脾胃阳虚而水湿留滞中下焦者,脾胃气虚,运化失司,水湿停于肠胃,可出现腹痛、泄泻、里急后重等症,应先调和脾胃,治以甘温益气促进脾胃运化,常用苍术、茯苓、白术等健脾渗湿之品,代表方药如升阳除湿防风汤。方以白术、苍术补脾运脾燥湿;茯苓淡渗利湿;白芍敛阴而和脾胃;防风升阳胜湿,取风药胜湿兼以升清之意,主治脾虚清气下流肠间出现的腹痛、泄泻、里急后重等症。食饮入胃,输精于心肺,气本先上行,而后下降。如脾胃虚损,不能上升敷布,反下流于肝肾,则易成泄利之疾。治疗首当补益中焦脾胃之气,升而举之,不过用渗利之药疏下,这是李东垣益气升阳渗湿法的精要所在。

3.3 气虚而阴火上乘——补中益气汤甘温除大热

“脾胃虚则火邪(相火)乘之,而生大热”,出现阴火内盛,上乘外泄,大热汗出、面赤、鼻气壅塞不通、心中烦闷等症。李东垣认为这一病证的关键在于劳倦伤脾,谷气不盛,清阳下陷于阴中而致发热,因此提出“甘温能除大热”的观点,主张治以“辛甘温之剂,补其中而升其阳”[7-8]。即《兰室秘藏》所云:“夫喜怒不节,起居不时,有所劳倦,皆损其气。气衰则火旺,火旺则乘其脾土,脾主四肢,故内热,无气以动,懒于言语,动则喘乏,表热自汗,心烦不安。”并指出“当病之时,宜安心静坐以养其气,以甘寒泻其热火,以酸味收其散气,以甘温补其中气”。针对此证,李东垣创制补中益气汤,方以人参、黄芪、甘草大补脾胃元气;配伍升麻、柴胡升提脾胃清阳之气,助脾气上行入于肺,充养肺气及肌腠,以逆转阴火不降之势;“血为气之母”“血以载气”,故加当归养血行血,使血得养而气旺;陈皮燥湿化痰、行气调中,防止甘缓之剂壅滞气机。全方气血兼顾,以补气为主、升提为辅、兼调血脉,主治清阳不升、阴火不降所致的内伤发热及脏器下陷诸证。

3.4 阳虚而阴火内郁——升阳散火汤升阳散郁火

适用于内伤脾胃、清阳不升、郁而化热所致病症。脾胃气虚,运化无力,清阳不升,郁于脾土,出现四肢困倦、发热等症。李东垣注重使用风药以升少阳之气,使清阳出上窍、浊阴归于下窍,气机得布,郁火得散,可用升阳散火汤补中气、散郁火。方中人参、炙甘草甘温健脾温中;柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风大队风药辛温上行升阳散火以清热,寓意“火郁发之”,以促进阴火消散;生甘草、白芍酸甘养阴,以防风药辛散太过。对于郁热甚者,李东垣多采用寒温并用法,如应用黄芩、黄连、黄柏,配伍干姜、半夏、苍术、羌活、独活等辛散温中或疏风温散之品,一方面佐制苦寒之性,防止伤及脾胃阳气;另一方面寓辛散以促进阴火消散。如补脾胃泻阴火升阳汤,以人参、黄芪、炙甘草益气补中,柴胡、升麻、羌活升阳;同时应用苦寒的黄连、黄芩与辛温的苍术配伍,辛开苦泄和降胃气。可见,李东垣治疗气虚阴火内滞证,十分重视脾气亏虚之本,多用益气运脾升清之药。在此基础上,根据阴火郁滞的程度不同,注重配伍辛温疏散和甘寒或苦寒之品,以奏益气升清、疏散郁火之用。

4 思考和展望

益气升阳是李东垣在继承前人脾胃理论认识的基础上,结合自身长期临床实践总结形成的治疗脾气虚、清阳不升相关病证的基本方法,有关适应证、症及理法方药的论述十分切合临床。李东垣认为脾阳能够正常上升,以元气充足为前提表现,脾阳下陷的核心是元气虚衰。即《兰室秘藏》云:“妄作劳役,形气俱伤,而胃中元气解散,不能滋荣百脉,灌溉脏腑,护卫周身。”李东垣对脾胃在人体阳气升发和转输中作用的认识,对脾胃气虚、中气下陷所致的内、外、妇、儿、五官科等病证的辨治皆有重要的指导意义,是《内经》《伤寒杂病论》脾胃病辨证治疗的进一步发展。益气升阳法又可分为甘温益气升阳和风药辛散升阳两大主要基本治法。根据脾胃虚弱乃生阴火与湿气,火有内外及湿有表里的不同,其病机概括起来可分为气虚湿客于外、气虚湿滞于内、气虚阴火上乘和气虚阴火内郁,治疗分别予以益气升阳胜湿、益气升阳渗湿、甘温除大热、升阳疏散郁火。临床不但要熟悉益气升阳不同治法和相应方药配伍的要义,还要理解针对不同病机所用方药不同配伍的变化,以免用药过偏,反有伤正和滞邪之弊。