参芍活血方联合穴位贴敷治疗重度慢性阻塞性肺疾病急性加重痰湿阻肺证的临床研究

姚殿中 严涛 耿连芳 李志 韦俊平

慢性阻塞性肺疾病急病加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(下文简称“慢阻肺”)症状在短期内急剧恶化,主要诱发因素包括细菌或病毒感染、破坏肺微生物组织、正常菌落动态失衡、空气环境污染、气象变化、其他合并症等因素[1]。中医将慢阻肺归为“咳嗽”“喘症”的病症范畴,《丹溪心法》中指出“该病的病因为痰挟瘀血碍气而病”,表明痰瘀是慢阻肺的主要病理因素[2]。梁炳辉等[3]认为,AECOPD是由于痰饮内结于肺,日久成浊,形成顽痰,痰瘀互结,痰阻脉络,气机阻滞,导致气机上逆,瘀血互结,引起肺失宣降,发为喘症。孟景春教授认为,COPD的病因主要包括脏腑气虚、外邪侵肺、痰瘀互结,其中痰瘀互结是导致急性加重的主要原因,治疗当注重治标,给予祛痰、化瘀、清热等治疗手段[4]。穴位贴敷是中医外治的常用手段,将选取的中药材研制成粉末后调制成糊状,并贴于选取的穴位上,使药物通过皮肤对特定穴位持续刺激,发挥治疗效果[5]。基于AECOPD多“痰湿阻肺证”的病机特点,本研究拟对40例重度AECOPD患者在常规治疗基础上,运用参芍活血方联合穴位贴敷治疗,探讨其临床治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年5月～2022年10月在临泉县人民医院就诊的85例重度AECOPD痰湿阻肺证患者,根据随机数字表法分为治疗组43例和对照组42例。治疗组40例患者(脱落3例)中男性27例,女性13例;年龄51～79岁,平均(62.35±7.10)岁;一年内急性加重次数0～4次,平均(1.94±0.64)次;病程1～8年,平均(5.10±1.68)年。对照组40例患者(脱落2例)中男性25例,女性15例,年龄52～78岁,平均(62.11±7.24)岁,一年内急性加重次数0～4次,平均(1.82±0.72)次;病程1～8年,平均(5.22±1.76)年。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本文研究内容经临泉县人民医院伦理委员会批准(批准号:20200301)。

1.2 纳入标准

(1)满足《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》中慢阻肺的诊断标准[6],病情处于急性发作期;(2)满足《慢性阻塞性肺疾病中医诊断指南》的痰湿阻肺证的诊断标准[7],主症包括咳嗽、喘息、咳痰、痰多、痰白黏、口黏腻,次症包括胃脘痞满、胸闷、痰多泡沫、痰易咳出、气短、食少纳呆、舌淡苔白腻,脉弦滑;(3)住院患者,严格按照医嘱用药;(4)患者自愿参与本研究;(5)肺功能GOLD分级为Ⅲ级。

1.3 排除标准

(1)合并肺栓塞、肺气肿、间质性肺炎、气胸、肺结核、肺肿瘤等其他肺部病变;(2)严重心、肝、肺、肾等器官严重病变;(3)近14天内慢阻肺急性加重;(4)精神异常;(5)易过敏体质;(6)参与其他临床治疗;(7)病情危重,生命体征不稳定。

1.4 脱落标准

(1)各种原因导致无法继续治疗;(2)治疗期间发生严重不良反应或并发症;(3)需要终止治疗;(4)失访者。

1.5 分组与治疗

对照组:给予常规现代医学对症治疗,给予鼻吸氧2～3 L/min,血氧饱和度保持为88%～92%,经验性抗生素抗感染、β2受体激动剂扩张支气管、雾化吸入糖皮质激素等。

治疗组:在对照组基础上,运用参芍活血方联合穴位贴敷治疗,参芍活血方组成:丹参30 g、赤芍12 g、杏仁10 g、桃仁10 g、半夏12 g、款冬花10 g、苏子15 g、厚朴10 g、薤白12 g、陈皮10 g、莱菔子10 g,由临泉县人民医院中药房统一煎制成浓煎剂,每剂煎煮2次后混合药液成300 mL,平均分装成2个真空袋,分为早晚2次口服。选取中府、膻中穴、天突、肺俞、脾俞为主穴,将参芍活血方研磨成粉,加新鲜姜汁调制成糊状,制作成直径1 cm的药饼,常规清洁消毒上述主穴后,将药饼放于腧穴并使用抗敏胶布固定,每日贴敷4～6小时,每日贴敷1次。两组在连续治疗10天后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 在治疗10天后,参考《中药新药临床研究指导原则》对痰湿阻肺证进行症状量化评分[8],按照无轻中重4级分别计为0～3分,各症状评分总和定义为中医积分,拟定:(1)临床控制,咳嗽、咳痰、胸闷、肺啰音等主要症状基本消失,中医积分减少≥95%;(2)显效,主要症状显著减轻,95%>中医积分减少≥70%;(3)有效,主要症状减轻,70%>中医积分减少≥30%;(4)无效,主要症状无明显改变,中医积分减少<30%;总有效率=(40-无效例数)/40×100%。

1.6.2 症状消退时间 记录患者主要症状的消退时间,症状包括咳嗽、咳痰、胸闷、肺啰音,由同组医师查房时查体记录。

1.6.3 症状改变情况 在治疗前和治疗后,运用慢阻肺自我评估测试量表(COPD Assessment Test,CAT)评估患者的症状改变情况,该量表包括咳嗽、胸闷、痰多、活动受限、呼吸困难、离家信心、精力充沛、失眠共8个问题,每个问题评为0～5分,总分值0～40分,分值越小表示症状越轻,由主治医师指导患者进行自我填写,患者根据自身症状变化填写,各症状评分总和为CAT评分,全部患者均完成并上缴问卷,医师根据患者作答情况计算CAT评分。

1.6.4 呼吸困难程度 在治疗前和治疗后,运用呼吸困难问卷(modified British medical research council,mMRC)评估患者呼吸困难程度,分为:(1)0分,仅剧烈活动后呼吸困难;(2)1分,平地快步行走或不行爬小坡时气短;(3)2分,平地行走气短,需停下来休息或较同龄人走得慢;(4)3分,行走数分钟或100米左右则需停下喘气;(5)4分,穿衣、脱衣时呼吸困难,无法离家。由医师询问患者近1周内的呼吸困难程度,由患者或陪同人员回答,未发生患者未答情况。

1.6.5 血清理化指标 在治疗前和治疗后,采集患者治疗前后的晨起空腹肘正中3 mL的静脉血标本,运用全自动血细胞仪(博科BK-ESR40型)测定患者淋巴细胞、血小板、中性粒细胞、白细胞、的水平,计算血小板淋巴细胞比值(Platelet lymphocyte ratio,PLR)、中性粒细胞淋巴细胞比值(Neutrophil lymphocyte ratio,NLR)的水平;运用全自动分析仪(维尔医疗WD-240型)测定患者纤维蛋白原、白蛋白的水平,计算纤维蛋白原白蛋白比值(Fibrinogen albumin ratio,FAR),由同组检验人员进行操作。

1.6.6 肺功能指标 在治疗前和治疗后,运用肺功能检测仪(健桥FGY-200型)测定患者治疗前后主要肺功能指标,包括第一秒用力呼气容积/用力肺活量(Forced expiratory volume in the first second / Forced vital capacity,FEV1/FVC)、FEV1占预计值的百分比(FEV1 as a percentage of estimated value,FEV1%pred)、呼气高峰流量(Peak expiratory flow rate,PEFR)的水平,由同组检测科医生进行,连续检测3次,取3次检测的平均值。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗组在治疗10天的总有效率明显高于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组AECOPD痰湿阻肺证患者的总有效率对比(%)

2.2 两组患者症状消退时间比较

治疗组患者咳嗽、咳痰、胸闷、肺啰音消退时间均显著低于对照组,经统计学比较,差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 两组AECOPD痰湿阻肺证患者的咳嗽、咳痰、胸闷、肺啰音消退时间对比(40例,天)

2.3 两组患者CAT评分和mMRC评分比较

两组治疗后的CAT评分、mMRC评分均低于治疗前,且治疗组较对照组更低,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组AECOPD痰湿阻肺证患者的CAT评分、mMRC评分比较分)

2.4 两组患者血清理化指标比较

治疗前,两组PLR、NLR、FAR未见明显差异(P>0.05);两组治疗后的PLR、NLR、FAR低于治疗前(P<0.05);治疗组的PLR、NLR、FAR低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组AECOPD痰湿阻肺证患者的PLR、NLR、FAR比较

2.5 两组患者肺功能指标比较

两组治疗后的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR明显高于治疗前,且治疗组的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR高于对照组,经统计学比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组AECOPD痰湿阻肺证患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR比较

3 讨论

慢阻肺是种可治疗可预防的病变,该病的发生与发展与肺部炎症反应密切相关,随着老龄化加剧及吸烟率上升,慢阻肺的患病人群逐年上升,预计到2060年全球约540万人因慢阻肺而死亡[9]。慢阻肺的发病机制与炎症反应、氧化应激反应、细胞凋亡、无效修复等机制有关,主要病理改变包括气道增厚狭窄、肺气肿、气道炎症改变[10]。AECOPD是导致该病死亡的主要原因之一。按照2021年慢阻肺全球抗议中指出,AECOPD当采用氧疗、抗感染、经验性抗生素、支气管扩张、止咳、祛痰等常规治疗为主[11]。

慢阻肺发病的主要病因包括年老体衰、情志失调、外感邪气、饮食不当,主要内因为肺脾肾亏虚,肺气宣降,脾气运化,肾气蒸腾,与机体津液输布运行密切相关,脏腑功能下降,则津液疏布异常,水液停聚,形成痰湿,痰是导致肺脏的主要病理原因,痰阻肺络,肺气阻滞,气滞血瘀,瘀血内生,导致痰瘀互结,失于宣降发为喘[12]。慢阻肺的主要病位在肺,与脾、肾、心、肝均有关,发病初期外感邪气或机体正气亏虚,正邪相搏,邪毒无法完全排出,导致邪气遏制,潜伏于机体,日久正气消耗,邪气入脏入络,导致气血津液运行失常,形成痰湿,痰湿阻肺,肺失肃降,阻塞气机,形成瘀、痰、湿等病理产物;或再次感受六淫邪毒,邪气愈盛,正邪平衡被破坏,出现急性加重[13]。

本文选用参芍活血方治疗,方中丹参、赤芍用作君药,丹参能活血祛瘀,不损正气基础上,祛除瘀血,产生新血;与赤芍合用增强祛瘀之效,以恢复气血运行。急性期当以祛邪为主,杏仁、苏子、陈皮、厚朴用作臣药,杏仁能止咳平喘、降气;苏子能发散解表、宽胸祛痰、行气;陈皮能燥湿化痰、健脾理气;厚朴能燥湿祛痰、消满降气。其余药用作佐使药,莱菔子化痰降气、除胀消食;款冬花能止咳,祛痰润肺、下气;薤白能行气导滞,通阳散结;全方合用,共同发挥活血祛瘀、止咳平喘、燥湿祛痰、降气除满的功效,针对AECOPD的主要病理产物瘀、痰、湿,祛邪以扶正。穴位贴敷将中药药物作用与腧穴、经络相结合,刺激穴位,促使药物进入皮肤腠理,通经活络,调节脏腑功能,发挥通其内、治其外之效果[14]。本文选取中府穴为肺经募穴,脏腑之气汇聚之处,刺激该穴常用于治疗咳喘、气喘等病变。膻中穴为宗气汇聚之地,与肺肃降功能密切相关,常用于肺气失宣之症。天突穴位于胸廓之上,肺主气,可宣肺气、平喘祛痰。肺俞与脾肺相联用,能补肺益气,温肺固卫,善于治疗咳嗽、喘息、胸闷之症。脾俞能健脾补气、培土生津、祛痰。

本研究结果发现,治疗组在常规现代医学对症治疗基础上,联合参芍活血方和穴位贴敷治疗,使总有效率显著提高,且主要症状的消退时间也显著缩短,CAT评分、mMRC评分也较对照组更低。结果表明,参芍活血方联合穴位贴敷能显著提高AECOPD的临床疗效,提高症状改善效率,进一步控制病情,减轻患者呼吸困难程度,芦丹[15]研究结果发现,穴位贴敷能有效提高常规现代医学治疗慢阻肺的总有效率,比单一基础治疗效果更好,也进一步表明了中医综合治疗对慢阻肺的临床治疗是十分有益的。与邓谦等[16]研究相比,本研究在中药口服的基础上,联合穴位贴敷治疗,使得总有效率更高,提现了中医综合治疗在慢阻肺治疗的优势。

NLR是种炎症反应标志物,当慢阻肺患者急性加重时,与稳定期相比,NLR显著升高,对预测患者病情预后具有重要临床意义[17]。PLR是机体不同应激刺激的免疫反应标志物,其水平与AECOPD的炎症反应程度呈正相关,是AECOPD死亡的独立危险因素[18]。FAR是全身炎症状态的敏感指标,在免疫相关疾病、心血管病变、呼吸病变具有重要临床意义,与肺通气功能呈负相关,可用于评估AECOPD的病情严重程度[19]。本研究发现,治疗组在治疗后PLR、NLR、FAR的水平较对照组更低,且主要肺功能指标FEV1/FVC、FEV1%pred、PEFR较对照组更高。结果提示,参芍活血方联合穴位贴敷能通过进一步减轻AECOPD的炎症反应,有效提高患者的肺功能,对控制病情发挥积极意义。

综上所述,参芍活血方联合穴位贴敷可提高重度AECOPD痰湿阻肺证患者的疗效,提高临床症状的改善效率,减轻炎症反应,改善肺功能。