归芪除痹汤联合电针治疗类风湿性关节炎急性发作的临床研究

万邦钧 杨方 朱福兵

类风湿性关节炎是种破坏性极强的自身免疫性病变,临床特征为关节损伤,并累及全身器官,病变终末期为关节特征性畸形或功能障碍[1]。药物治疗是最常用类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)的治疗手段,常用药物包括非甾体抗炎药、抗风湿药等[2]。中医将RA归为“痹证”的病症范畴,近年来多位中医学者对其发病机制具有不同的见解,朱良春认为,痹证的发生是由于脏器功能失调,内生瘀血、痰湿等病理产物,导致筋脉闭阻[3];也有学者认为,痹证患者机体气血不足,寒湿之邪趁虚而入,导致关节受累,寒凝气滞,日久成瘀成痰,虚实夹杂[4];周仲瑛认为痹证的发病与风湿热邪相关,或外感,或内生,或内外合因,共同导致关节筋脉不通,脏腑功能失调而发病[5]。因此,痹证的发病不外乎正气亏虚,外邪内扰,正气虚弱,营卫不固,外邪乘虚而入,损伤气血,脏腑运化失调,内生瘀血、痰浊,气血亏虚,不荣则痛,筋脉痹阻,不通则通。中医治疗RA的手段包括中药方剂、针灸、按摩、穴位贴敷、熏蒸、离子导入、蜡疗等,电针是中医针灸的特色疗法,能温经通络,调和阴阳,临床可用于RA的治疗[6]。为提高RA的疗效,本文拟对40例RA患者在常规治疗基础上,联合归芪除痹汤联合电针治疗,现将治疗效果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入安徽省铜陵市中医医院在2020年7月～2022年6月治疗的83例RA急性发作患者,参考随机数字表法将全部患者分为对照组42例和治疗组41例。对照组脱落2例(1例患者主动要求退出,1例患者治疗期间发生严重并发症),完成40例,其中男25例,女15例;年龄48～73岁,平均(60.81±6.47)岁;RA病程1～15年,平均(8.42±2.09)年;急性发作病程1～6天,平均(3.72±1.08)天。治疗组脱落1例(1例患者失访),完成40例,其中男27例,女13例;年龄47～72岁,平均(60.78±6.53)岁;RA病程2～14年,平均(8.18±2.31)年;急性发作病程1～5天,平均(3.60±1.14)天。两组的基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本文经安徽省铜陵市中医医院理论委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)RA满足2010年《类风湿关节炎诊断及治疗指南》制定的诊断标准[7];(2)中医符合《中药新药临床研究指导原则》气血两虚证的诊断标准[8],主症分为关节肌肉酸痛、活动疼痛加剧、肢体麻木、肌肉萎缩,次症分为头晕目眩、心悸、少气乏力、面黄少华、自汗,舌淡苔白,脉细弱;(3)28处关节疾病活动度评估(Disease Activity Score 28,DAS28)评分3.2～5.1分,处于中度活动期;(4)患者临床资料完整;(5)自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)机体主要器官系统严重原发性病变;(2)关节畸形、关节功能丧失、关节骨折未愈等;(3)精神障碍、认知、语言功能障碍;(4)近1个月RA急性发作史;(5)不接受中医治疗或不耐受者;(6)参与其他临床研究;(7)其他风湿免疫病变、内分泌病变;(8)血液系统、神经系统、骨髓系统病变。

1.4 脱落标准

(1)各种原因患者主动要求退出;(2)未按医嘱按时按量服药或私自改变治疗药物;(3)失访;(4)治疗期间出现严重不良反应或并发症。

1.5 分组与治疗

对照组:进行现代医学常规对症治疗,口服来氟米特片(美罗药业股份有限公司,10 mg/片,生产批号:34200601、34200701、34201101),每日1次,每次10 mg,口服甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司,2.5 mg/片,生产批号:036201103、036201104、036210306)每周1次,每次7.5 mg,口服塞来昔布胶囊(青岛白洋制药有限公司,0.2 g/粒,生产批号:200902011、201100211、210103811)每日1次,每次0.2 g。

治疗组:在对照组基础上,运用归芪除痹汤联合电针治疗,归芪除痹汤组成:黄芪30 g、僵蚕12 g、当归15 g、白术10 g、薏苡仁15 g、鸡血藤20 g、白芍10 g、熟地黄15 g、桂枝10 g、姜黄6 g;上肢偏重加桑枝10 g、姜黄10 g,下肢偏重加独活15 g、川牛膝10 g,腰部偏重加桑寄生15 g、杜仲10 g;由安徽省铜陵市中医医院中药房煎制,每剂煎煮成2袋,每袋150 mL。患者于早晚两次温服,连续治疗30天。电针,选取双侧肾俞、足三里、大椎、阳陵泉、外关、合谷为主穴,患者全身放松后,充分暴露上述穴位并进行清洁消毒,选用1.5寸毫针(华佗牌0.3×50 mm)使用弹指进针法针刺,行平补平泻法,得气后留针,连接长城牌电针仪(KWD-8081型)的正极和负极,设置参数:时间30分钟,疏密波2/10 Hz,调节电流,以患者耐受为度,治疗完成后关闭仪器,取下电极,再拔出电针。隔日治疗1次,两侧腧穴交替进行。

两组连续治疗30天后统计疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效 在患者治疗30天后,参考RA整体疗效美国风湿病协会(American College of Rheumatology,ACR)标准对患者进行疗效评估[9],ACR20:压痛关节数、肿胀关节数降低≥20%,疼痛程度、患者对疾病的评价、医师对疾病的评价、患者对体力的评价、CRP5项中至少3项改善≥20%;ACR50:压痛关节数、肿胀关节数降低≥50%,疼痛程度、患者对疾病的评价、医师对疾病的评价、患者对体力的评价、CRP5项中至少3项改善≥50%;ACR70:压痛关节数、肿胀关节数降低≥70%,疼痛程度、患者对疾病的评价、医师对疾病的评价、患者对体力的评价、CRP 5项中至少3项改善≥70%;

1.6.2 症状消失情况 记录患者关节肿胀、疼痛、晨僵的消失时间,由主治医师告知患者每日记录关节肿胀、疼痛、晨僵主要症状的变化情况,重点记录上述症状的消失时间,以开始治疗为起点。

1.6.3 体征改善情况 在治疗前和治疗后(治疗30天后),记录患者主要体征的改善情况,包括:(1)压痛关节数、肿胀关节数,由主治医师依次检查患者两侧大关节(肩、腕、肘、膝)、两侧小关节(掌指关节、近端指间)共计28个关节的症状。(2)晨僵时间,即晨起时患者的关节从僵硬到消失的时间,由患者自行记录每日晨僵时间的变化。

1.6.4 疼痛程度 在治疗前和治疗后(治疗30天后),使用视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)判断患者的疼痛程度[10],选取10 cm的刻度尺,0为无痛,10为剧烈疼痛,患者根据自身最大疼痛感受标记相应刻度,由主治医师读取并记录相应评分。

1.6.5 血清理化指标 在治疗前和治疗后(治疗30天后),患者在我院检验科进行外周血标本采集,将标本置入5 mL抗凝管后进行常规离心分离出血清,在酶标仪上使用酶联免疫法测定血清中C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、类风湿因子(Rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸肽(Cyclic citrullinated peptide,CCP)抗体、白介素6(Interleukin-6,IL-6)、基质金属蛋白酶3(Matrix metalloproteinase 3,MMP-3)的水平,运用魏氏法测定血沉(Erythrocyte sedimentation,ESR)的水平,试剂盒由上海研启生物公司生产,严格按照试剂盒操作规范进行,交由同组检测人员进行。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗30天后,两组的ACR20无明显差异(P>0.05);治疗组的ACR50、ACR70明显高于对照组,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组RA急性发作患者的ACR疗效对比[例(%)]

2.2 两组患者症状消失时间比较

治疗组肿胀、疼痛、晨僵的消失时间均少于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组RA急性发作患者的肿胀、疼痛、晨僵的消失时间对比天)

2.3 两组患者体征改善情况

治疗前,两组的压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间无明显差异(P>0.05);两组治疗后的压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间明显低于治疗前,且治疗组较对照组更低(P<0.05)。见表3。

表3 两组RA急性发作患者的压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间比较

2.4 两组患者疼痛程度比较

两组治疗后VAS显著降低,且治疗组降低程度优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组RA急性发作患者的VAS比较分)

2.5 两组患者血清理化指标比较

治疗后两组的CRP、RF、抗CCP抗体、IL-6、MMP-3、ESR低于治疗前(P<0.05);治疗组的CRP、RF、抗CCP抗体、IL-6、MMP-3、ESR低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组RA急性发作患者的CRP、RF、抗CCP抗体、IL-6、MMP-3、ESR比较(40例,

3 讨论

在我国RA的发病人群高达400多万,但临床缓解率仅为9%左右,如何提高RA的治疗疗效成为广大医师研究的热点[11]。RA的发病机制复杂,目前针对分子水平的研究结果显示其发病与免疫紊乱、分子信号通路、淋巴细胞等因素密切相关[12]。目前临床对RA尚无法彻底治愈,临床治疗以达标治疗为主,RA的病程迁延,在受到感染、免疫功能降低、创伤、精神因素、剧烈运动、劳累等因素刺激下,可引起RA急性发作,严重影响患者的生活质量[13]。

基于前人治疗痹证的经验及多年临证心得,笔者认为该病的主要病机为营血不通,卫气不固,三焦失衡,气血失于流转,导致筋骨失养,气失推动,关节肌肉无力;血失所荣,出现肌痿、肌麻;并且在气血亏虚基础上,患者易外感淫邪,夹杂风、痰、湿、热、瘀、痰等邪实,流注于关节,日久聚湿成痰,湿气不行,则凝血蕴里不散,可内生痰瘀,其根本病机为气血两虚[14]。本文采用归芪除痹汤治疗,以黄芪、当归为君药,当归既能补血又能行血,黄芪升阳举气、养血固卫;二者合用兼固益气养血两效。白芍、桂枝用作臣药,桂枝可温阳通痹、散寒止痛;白芍能平肝、止痛、补血,二者联用通调周身之气。其余药用作佐使药,姜黄可活血散瘀,行气止痛;僵蚕能熄风止痉;薏苡仁可利水渗湿、除痹、排脓;熟地黄能滋阴补肾,以防姜黄辛温过燥,以助鸡血藤养血活血之效;白术能健脾燥湿,还能通利关节,消痰除水;全方合用, 共同发挥养血补气, 温阳通痹, 活血祛瘀,行气止痛,使诸邪皆除,正气不伤。本文联合电针治疗,电针能温阳通络,祛寒除湿,培元固本;选取肾俞、足三里、大椎、阳陵泉、外关、合谷为主穴,大椎、阳陵泉能振奋一身阳气,调节气血,补虚培元,通利关节,舒筋活络止痛;肾俞、足三里能激发阳气,活利关节,温补肾阳;外关、合谷能疏风解表,扶正祛邪。

本文结果显示,在常规治疗基础上,联合归芪除痹汤和电针治疗的患者ACR50、ACR70明显高于单纯常规治疗的患者,且主要症状体征(肿胀、疼痛、晨僵)消失时间明显缩短,压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间、VAS的降低程度均较单纯常规治疗患者高。表明在常规治疗基础上,运用归芪除痹汤联合电针治疗,可以改善患者临床症状体征,减轻患者的疼痛程度,进一步提高RA的治疗效果。

CRP、IL-6、MMP-3、ESR是反应RA患者机体炎症反应水平的血清指标[15],RF、抗CCP抗体是反应RA疾病活动度的血清指标[16]。本研究从分子水平角度探讨归芪除痹汤和电针治疗RA的作用机制,结果显示,治疗组的CRP、RF、抗CCP抗体、IL-6、MMP-3、ESR低于对照组。表明归芪除痹汤联合电针可通过调节RA多种炎症因子的分泌,显著减轻炎症反应,进一步控制RA的病情发展进程。

综上所述,归芪除痹汤联合电针体现了中医综合疗法在RA治疗的优势,中药口服与电针联合使用,可能发挥了协同作用,电针有效激发的药物的疗效,提高了组织对药物的吸收,加上对经络的刺激,增强了疏经通络,扶正祛邪之效。本研究还从分子水平角度初步探讨了中西医结合治疗RA的病理机制,但RA病情复杂,可能存在多途径多靶点发病机制,尚需后期进一步研究探讨。