以质量反馈为导向的一体化管理在尿道下裂患儿围术期护理中的应用效果

赵亚妮 江文婷 高昕 杨俊杰 李慧 乔芳芳

尿道下裂是一种临床常见的先天性泌尿生殖系统畸形疾病，主要由胚胎发育时尿道及阴茎腹侧组织未发育完全，致使尿道沟两侧无法完全封闭引起，流行病学显示，此疾病在新生儿时期的发病率在0.3%左右，且均为男性，临床表现为患儿排尿及生殖功能受限，对患儿的身心健康造成了严重的影响[1-2]。目前，临床上对尿道下裂的治疗以外科手术矫正治疗为主，且随着医学科学技术的不断发展，手术效果也愈发显著，但术后并发症、恢复速度慢、患儿情绪异常等问题，依然困扰着医护人员[3]。目前，常规护理模式的效果不够理想[4]，因此，优化护理模式，有利于提升治疗效果，改善患儿生活质量。质量反馈是在管理模式的运行过程中对出现的问题进行及时的反馈、总结，然后对现行管理模式进行补充和改善，进而使该管理模式的运行更为有效[5]。一体化管理作为一种新型管理方法，以患者为中心，患者的需求为起点，患者的满意为终点，医护协作，并调动患者及其家属的积极性，共同完成整个治疗过程[6]。已有研究表明，质量反馈模式或一体化管理模式均能提高管理效果[7-8]。但将以质量反馈为导向的一体化管理应用在尿道下裂患儿围术期护理工作中的效果尚不明确，有待进一步研究讨论。鉴于此，本研究探讨以质量反馈为导向的一体化管理模式在尿道下裂患儿围术期护理中的应用效果，旨在为临床护理选择更为有效的方法，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2021年7—12月收治的82例尿道下裂患儿作为研究对象。纳入条件：年龄1～12岁；经检查确诊为尿道下裂[9]；身体状况能够支持手术治疗。排除条件：除尿道下裂外合并有其他尿道疾病；泌尿系统出现感染；合并意识障碍、精神异常等无法配合完成研究；合并心、肝、肺、肾等脏器原发病；合并两性畸形、生殖畸形；合并先天性骨折；对本研究所用药物及器械过敏；存在凝血功能障碍。按照组间基线特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各41例。对照组年龄2～12岁，平均5.32±0.84岁；疾病类型：阴茎头型21例，阴茎体型10例，阴茎阴囊型6例，会阴型4例；术式选择：尿道成形术9例，尿道口成形术6例，阴茎矫直术22例，其他术式4例。观察组年龄1～11岁，平均5.05±0.76岁；疾病类型：阴茎头型22例，阴茎体型11例，阴茎阴囊型4例，会阴型4例；术式选择：尿道成形术9例，尿道口成形术5例，阴茎矫直术24例，其他术式3例。两组患儿上述基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过；患儿家属均知晓此次研究并签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规管理护理模式：①辅助患儿术前检查，并告知其监护人具体的手术时间，帮助患儿做好术前准备；②术后及时对患儿尿道口及周围区域进行清洁，定期管理导尿管并做好记录；③患儿出院时向其监护人叮嘱注意事项，并告知复查时间。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施以质量反馈为导向的一体化管理护理模式，具体方法如下。

1.2.2.1 前期准备

（1）人员培训：对参与本研究的医护人员进行培训，内容包括质量反馈和一体化管理模式的相关理论知识及具体案例分析、沟通技巧、儿童心理学相关知识等，培训结束后进行知识考核，对不合格者继续进行培训，直至全部通过。

（2）成立一体化管理小组：管理小组由2名主治医师、2名主管护师、6名护师组成，主治医师负责患儿的病情评估及治疗，向患儿家长询问其治疗史、用药史，并详细介绍患儿的病因、可能出现的症状、诊断依据、后续所采用的治疗措施及治疗中的注意事项等；主管护师负责制订患儿围术期的管理流程，督查各护师的执行情况，及时指导患儿的饮食及心理问题；护师负责落实主治医师和主管护师所提出的各项措施，并在患儿的整个围术期内给予患儿家长相应指导。

（3）设计质量反馈表：内容包括日期、患儿姓名、评价人员姓名、双向质量反馈内容（管理过程中存在的问题、出现问题的原因、整改措施、整改效果）等。

（4）建立相关管理制度：建立和完善管理流程 、管理小组定期培训制度、医护患交流平台等。

1.2.2.2 护理措施

（1）术前：主管护师将管理流程通过小组会议通知给护师和医师，护师和医师根据自身经验将其中存在的质量问题反馈给主管护师，主管护师根据反馈内容修改管理流程并将修改过的管理流程发放给护师、医师及患儿监护人。护师根据修改过的管理流程向患儿监护人提供入院指导，介绍病房环境、陪护要求、医院各区域位置划分等，并向患儿监护人指导患儿饮食及心理相关事项；医师依据管理流程在检查前告知患儿监护人检查的方法、目的、如何配合等，在患儿监护人的配合下完成患儿的术前检查；主管护师根据护师和医师对患儿的评价修改管理流程，并与患儿监护人充分沟通交流，进一步完善该管理流程；患儿及其监护人依据管理流程行术前准备，患儿在护师及监护人的帮助下，通过做游戏、看动画片、讲故事等方式缓解紧张情绪，降低对手术的恐惧感，患儿监护人由护师进行健康指导，帮助患儿做术前准备，并开始熟悉术后对患儿的照顾内容。管理流程实行后，执行护师、医师及患儿监护人反馈实施过程中遇到的问题和遗漏，主管护师就反馈内容再次修改管理流程。

（2）术后：医师依据管理流程询问监护人患儿的不适情况并及时做好记录；护师依据管理流程及时检查患儿的导尿管是否堵塞、调整患儿体位、监测患儿的意识状态和生命体征等并做好管理记录，指导患儿监护人在患儿麻醉清醒后给予15 ml左右的饮水，若状态良好可给予流食，并于1 d后过度到半流食或正常软食，逐渐增加食物中蛋白质、膳食纤维、维生素的含量，预防便秘情况；医师和护师在执行管理流程时，需指导患儿如何描述不适感，使患儿能在其监护人的帮助下简单的向医护人员表达在管理过程中自身出现的不适感（注意：医护人员在进行指导时，充分考虑患儿的年龄因素，对年龄过小的患儿，应以患儿监护人为重点，指导其怎样通过患儿的肢体动作、面部表情来简单判断患儿是否存在不适；对年龄稍大的患儿可采用幼儿动画、将知识融入到具体的游戏和故事中来简化教授内容，患儿监护人需从旁辅助）；监护人要积极主动参与患儿的术后管理，在护师对患儿行管理干预时，监护人应主动学习，培养自身对患儿的照顾能力，并最终能独立完成患儿的照顾工作。整个术后恢复期，主管护师做好监督工作，及时发放和回收患儿监护人、执行护师和主治医师填写的质量反馈表，就反馈问题积极组织三方会议，由护师、医师及患儿监护人共同商讨出解决措施，并由主管护师及患儿监护人监督措施的落实情况，若改善措施有效则按照新措施继续实施，若无效则进一步分析问题，更改措施。

（3）出院后：建立网上交流平台，通过视频和文字直接参与患儿的康复管理和病情监控，要求监护人做好患儿的日常清洁、避免患儿剧烈的身体活动、做好排尿记录等。

1.3 观察指标

（1）术后康复情况：包括患儿的术后首次排便时间、平均哭闹时间、导尿管拔除时间、住院天数。

（2）术后疼痛程度：采用Wong-Baker Face疼痛量表（FPS）[10]行自我评估，疼痛程度从无痛到极度疼痛，评分范围0～10分；采用特殊病人疼痛评估量表（FLACC）[11]对两组患儿进行行为学评估，管理人员对患儿术后的面部表情、下肢、活动度、是否哭泣、能否安慰这5项内容进行评估，每项0～2分，满分10分，分数越高表示疼痛越剧烈。

（3）术后排尿情况：包括患儿术后导尿管拔除后的自由尿流率和压力流率。自由尿流率：患儿向有特别传感器的便池自然排尿，传感器将感知到的信号和波形传入电脑由医师做进一步判断；压力流率：经尿道向膀胱内、直肠内置测压管，向膀胱测压管内注入生理盐水，观察膀胱压力变化，然后让患儿咳嗽，观察患儿储尿时膀胱的内压变化，接着嘱咐患儿自然排尿，测压管记录排尿数值变化。

（4）术后并发症的发生率：包括患儿切口感染、切口出血、尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计量资料用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，组间不同时间点均数比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的首次排便时间、平均哭闹时间、导尿管拔除时间、住院天数比较

实施以质量反馈为导向的一体化管理护理模式后，观察组患儿的术后首次排便时间、平均哭闹时间、导尿管拔除时间、住院天数均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿的首次排便时间、平均哭闹时间、导尿管拔除时间、住院天数比较

2.2 两组患儿术后不同时间点疼痛程度比较

两组患儿术后第6、10、14、38、62小时的Wong-Baker Face疼痛量表（FPS）评分及特殊病人疼痛评估（FLACC）评分结果显示，两项指标5个时点均呈逐渐降低的趋势，时间之间差异有统计学意义（P时间＜0.05）；术后第10、14、38、62小时各指标均以观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05），并且随观察时间延长，组间差异逐渐增大，组间随时间变化的差异有统计学意义（P交互＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患儿术后不同时间点FPS评分比较（分）

表3 两组患儿术后不同时间点FLACC评分比较（分）

2.3 两组患儿术后排尿情况比较

实施以质量反馈为导向的一体化管理护理模式后，观察组术后导尿管拔除后的自由尿流率高于对照组，压力流率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患儿术后排尿情况比较（ml/s）

2.4 两组患儿术后并发症的发生情况比较

实施以质量反馈为导向的一体化管理护理模式后，观察组患儿的总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患儿术后并发症的发生情况比较

3 讨论

尿道下裂为男性外生殖器及下尿路常见的先天畸形疾病，近年来，患有该疾病的儿童数量呈现上升趋势[12]。当前，对该疾病的治疗以外科手术为主，但因患儿存在配合度低、易受惊吓、沟通困难等情况，可对手术的顺利开展及效果产生影响，因此，实施科学的围术期护理管理很有必要[13]。目前，围术期常规护理管理模式能够在一定程度上满足患儿围术期管理需求，为手术的成功提供支持，但存在护理管理不到位等情况，护理管理效果尚有提升空间，还需探索新的护理管理模式来进一步优化对尿道下裂患儿的护理工作。

本研究中，观察组的术后首次排便时间、平均哭闹时间、导尿管拔除时间、住院天数均短于对照组，且观察组术后的自由尿流率高于对照组，压力流率低于对照组，提示对围术期尿道下裂患儿采用以质量反馈为导向的一体化管理护理模式能有效改善其术后康复情况。多项研究表明[14-16]，将一体化管理模式应用到医务工作中，能有效改善患者术后的康复情况，与本研究结果相符。运用以质量反馈为导向的一体化管理，护理人员在患儿围术期内，详细地向患儿监护人介绍了术前所需检查、术后注意事项、手术效果等内容，使患儿监护人对尿道下裂的整个治疗过程有了进一步的了解，能够支撑其参与患儿整个围术期的照顾工作，有助于提高患儿的治疗效果。此外，以质量反馈为导向的一体化管理使医护患关系链接的更加紧密，患儿监护人在遇到困难和疑惑时，能通过质量反馈表将问题反馈给护理组人员，护理组人员通过患儿监护人、执行护师及主治医师填写的质量反馈表及时解决问题并进一步优化出更加符合患儿及其监护人需求的护理方案，减少了双方因信息、角色差异等原因造成的交流困难，使双方将更多的时间和精力投入到患儿的手术治疗及术后恢复中，进而缩短了患儿术后恢复所需要的时间，改善了患儿术后的康复情况。

本研究中，观察组的FPS、FLACC评分在术后第10、14、38、62小时低于对照组，提示对围术期尿道下裂患儿采用以质量反馈为导向的一体化管理护理模式能有效降低其术后的疼痛程度。相关研究表明[17]，对患者术后的医务工作行一体化管理，能有效降低患者术后的疼痛和焦虑程度，与本研究结果一致。实施以质量反馈为导向的一体化管理，医师通过观察患儿的术后状态，及时判断出患儿的不适并依据具体情况采取镇痛措施；执行护师通过播放动画片、讲故事、播放儿童音乐等方式来转移患儿的注意力，分散患儿疼痛的感觉；患儿监护人通过向医护人员学习如何判断患儿的疼痛是否剧烈、患儿出现异常的具体表现等，及时发现患儿的异常状况和剧烈疼痛并向医护人员反馈，以便医护人员能及时采取止痛措施，缩短患儿的疼痛时间，降低患儿的疼痛程度；此外，医护人员及患儿监护人在对患儿行疼痛护理时，注意做好记录并及时填写质量反馈表，以便护理组人员进一步优化管理措施，进而更为及时注意到患儿的不适，尽快实施镇痛措施。

本研究结果表明，观察组的术后并发症发生率低于对照组，提示对围术期尿道下裂患儿采用以质量反馈为导向的一体化管理护理模式能减少其并发症的发生率。相关研究表明[18-19]，在医务人员工作中加入一体化的管理模式，能降低患者并发症的发生率，与本研究结果相符。以质量反馈为导向的一体化管理模式中，医师在执行管理流程时密切观察患儿状态，及时作好记录，对年龄较小、身体状况较差、患病程度较重的患儿给予重点关注，对有并发症先兆的患儿及时采取相应措施，防止疾病的进一步发展；护师观察及维护患儿辅助恢复工具的运行情况，帮助医师做好患儿的状态监测，并指导患儿监护人管理患儿的术后饮食，以促进患儿的恢复，降低并发症的发生率；患儿监护人需学习如何照顾术后的患儿，帮助护师更全面地照顾恢复中的患儿并担任起患儿出院后的独立照顾工作，以便患儿能一直处于有人看护的状态，有利于减少患儿因照顾不充分而发生的并发症情况；此外，医护人员及患

儿监护人在对患儿行术后护理时，需及时对患儿的恢复及照顾情况通过质量反馈表进行反馈，以便护理人员能更准确分析出可能会使患儿出现并发症的护理不足之处，进一步完善护理措施并应用到具体的管理中来，以降低患儿并发症的发生率。综上所述，以质量反馈为导向的一体化管理护理模式能有效改善尿道下裂患儿的术后康复情况，降低术后疼痛程度，减少并发症的发生率，实现了对常规护理的优化。本研究尚存在样本量较小、观察时间较短等不足，以后需扩大样本量、延长观察时间，验证本研究结论的可靠性。