维持性血液透析患者透析后疲乏预测模型的构建及应用效果

窦俊凯 杨亮 刘欢 陶秀彬

透析后疲乏（PDF）是维持性血液透析（MHD）患者最常见和虚弱的症状之一，不同于尿毒症整体疲乏状态，它常被描述为透析后感到筋疲力尽、疲惫感，需要休息或睡眠才能够恢复[1-2]。近年来血液净化技术的发展与相关药物的使用明显延长了MHD患者的寿命，但PDF的发生率并没有明显下降。国外的一项报道称，PDF的发生率高达49%～92%[3]。疲乏是透析患者常见的并发症之一，常会导致睡眠障碍、焦虑抑郁、生活质量下降和病死率上升等[4-6]。然而PDF作为主观体验很难进行客观测量与定义，常被临床医务人员忽视。因此，构建便捷有效的PDF预测模型来识别高风险人群和制定针对性干预措施尤为重要。本研究在探索PDF危险因素的基础上，构建PDF预测列线图模型，为PDF高风险人群的筛选和预防提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1—6月在安徽医科大学附属六安市人民医院肾内科205例血液透析患者为研究对象。纳入条件：持续性血液透析3个月以上；年龄≥18岁；每周至少规律透析2次，每次4 h；知情同意，自愿参与；神志清楚，沟通与认知正常。排除条件：住院的患者，近1月内出现严重感染、大出血、急性心血管症状等急性应激症状；先天性心脏病或心功能Ⅲ级及以上；依从性差，不配合。以透析后发生PDF的122例患者为PDF组（病例组），未发生PDF的83例患者为非PDF组（对照组）。

1.2 资料收集

（1）资料内容：主要包括患者性别、年龄、文化程度、医保、经济水平、透析是否睡眠、睡眠质量、夜间入睡时间、干体重、体质指数（BMI）、透析中低血压发生频率、白蛋白（Alb）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、膀抑素C（Cystain C）、C反应蛋白（C-reactive protein）、透析后尿酸。

（2）收集方法：取得医院相关部门负责人同意后，开展对资料收集。调查前向患者及家属说明此次调查目的、意义，取得患者及家属的同意。由2名研究者当场就调查表和问卷中的每个条目向患者进行统一提问，根据患者回答依次填写，填写完成后由1名研究者进行核对，保证资料填写的完整性。透析前后所需血液标本由血透护士统一采集。本研究共发放问卷210份，有效回收205份，有效回收率97.6%。

1.3 PDF严重程度评估

目前对PDF并没有权威的的评估量表，本研究采用Sklar等设计的PDF开放式调查问卷[2]。如果出现不自主抱怨则认为出现PDF的症状。PDF的严重性以遭受PDF的持续时间、频率和强度为指数计算，每一项分为1～5个等级，若总得分为1～3分，则PDF的严重程度为中度；若总得分＞3分，则PDF的严重程度为重度。

1.4 数据分析方法

使用Excel录入数据，用SPSS25.0统计学软件和R4.1.1软件对数据进行统计分析。计量资料中符合正态分布的用“均数±标准差”表示，不符合正态分布的用“M（P25,P75）”表示。计数资料计算构成比或率。单因素分析采用t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确概率法进行组间比较。多因素分析采用Logistic回归模型，并将筛选有统计学意义的因素构建Logistic回归预测模型。利用R软件的rms包将预测模型绘制出成列线图。利用受试者工作曲线下面积（AUC）判断模型的预测效能，筛选最佳预测临界值；计算灵敏度、特异度、Kappa值判断模型的实际预测效果。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PDF影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，PDF组与非PDF组性别、超滤量、超滤率、食欲、经济水平、透析低血压发生频率、睡眠质量、夜间入睡时间、透析过程是否睡眠、体重增加百分数、尿酸、透后尿酸和膀抑素C水平比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而两组年龄、文化程度、医保、干体重、BMI、Alb、尿素水平，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 PDF影响因素的单因素分析

续表

2.2 PDF影响因素的多因素Logistic分析

以是否发生PDF为因变量（未发生=0，发生=1），将单因素分析具有统计学意义的因素为自变量（透析低血压发生频率（0=从不，1=偶尔，2=有时，3=经常）、食欲（0=差，1=一般，2=正常）、睡眠质量（0=差，1=一般，3=正常）、经济水平（0=较差，1=一般，3=好）、性别（0=男，1=女）、透析过程是否睡眠（0=否，1=是）、夜间入睡时间（0=＜4 h，1=4～5 h，2=6～8 h, 3=＞8 h）,其余各值以原始值），纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，超滤量、透析中低血压发生频率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠质量等是PDF的危险因素（P＜0.05），其中超滤量为PDF标志性独立危险因素，见表2。

表2 MHD患者PDF发生风险的多因素Logistic回归分析结果

2.3 PDF预测模型列线图建立

采用R软件中的rms程序包,将多因素Logistic回归分析发现有统计学意义的因素（超滤量、透析中低血压发生频率、食欲、透析后尿酸、尿酸、睡眠质量）绘制成预测模型的列线图，见图1。例如，某MHD患者尿酸350 μmol/L、透后尿酸200 μmol/L、超滤量2 kg、睡眠质量差、食欲差，由预测模型列线图计算PDF的总评分40+40+40+30+30+60=240分，对应PDF的发生概率约为99.2%。

图1 MHD患者PDF发生风险的预测模型列线图

2.4 PDF预测模型列线图预测效果评价

预测模型列线图的受试者工作曲线（ROC）显示，AUC=0.924（95%CI：0.888～0.961），表明该预测模型具有较高的预测效能，见图2。根据约登指数最大点筛选预测的最佳临界值为0.950，即列线图预测概率≥0.950，即可预测MHD患者将发生PDF，样本预测的结果见表3，其预测的灵敏度=91.0%，特异度=83.1%，Kappa=0.745，表明预测结果具有较高的真实性，并且与实际结果高度一致，具有较高的临床应用价值。

图2 预测模型列线图ROC曲线

表3 PDF预测模型列线图预测效果

3 讨论

3.1 MHD患者PDF的危险因素

3.1.1 透析中低血压发生频率 本研究发现透析中低血压发生频率高更容易引起PDF。透析中低血压（IDH） 发生在约8%的血液透析患者中,被定义为最低收缩压＜90 mmHg和透析血压下降＞30 mmHg，常影响患者的透析后疲劳恢复时间[7]。Zu等[8]的一项横断面研究显示，PDF组中IDH的发生率明显高于无PDF组。一项多中心的前瞻性交叉实验表明，血液控制反馈系统可通过降低IDH发生频率改善患者透析后疲乏感[9]。也有研究发现，降低透析温度可提高心血管血流动力学的稳定性，增高透析期间血压水平，减轻透后疲乏感的产生[10-11]。这提示护士在透析治疗过程中要密切监测患者血压情况，预防IDH带来的不良影响。

3.1.2 超滤量 本研究发现超滤量与PDF的发生密切相关，与曾维玲等[12]、庄冰等[13]研究结果一致。超滤量增加过多会导致细胞与血浆水分明显增多，引起血液透析超滤率增大，加快体内潴留水分的清除，可能会导致细胞和血浆中含水量明显下降，血压变异性增大，重要器官灌注不足，增加了透析低血压发生率，导致透析后疲乏感加重[1,14]。这也可能是超滤量作为PDF标志性独立因素的主要原因。另外，渗透压理论认为，血钠和尿素的迅速清除会导致血浆渗透压明显下降，机体更容易出现疲乏、恶心、头疼等症状[1,15]。提示医护人员要加强透析间期患者的液体管理，针对患者和家属进行相关健康宣教，定期检测干体质量，减少透析过程中的液体量。

3.1.3 食欲 本研究发现食欲与PDF的发生密切相关（P＜0.05）。尿毒素、慢性炎症反应状态、抑郁焦虑等常会影响血液透析患者的食欲[16]。食欲下降可明显增加蛋白质能量消耗（PEW）的危险，而PEW被认为是血液透析患者死亡风险最强预测因子之一并且可明显降低肌肉力量与功能[17-18]。陈望等[19]研究发现，PEW在MHD患者中的检出率高达62.6%，并且是疲乏的独立危险因素。此外，食欲差可能导致营养摄入不足，肌肉减少加快，活动减少，注意力不易集中等，引起患者主观疲乏感加重[20]。医护人员今后应加强健康饮食宣教与干预，提高患者食欲，改善营养状况，降低PEW，减轻患者透析后疲乏感。

3.1.4 睡眠质量 本研究发现睡眠质量与PDF的发生密切相关，这与曾维玲等[12]的研究结果一致。睡眠障碍是MHD患者常见的问题，患病率高达50%～80%[20]。本身疾病因素、心理状况、透析时的睡眠都可能会加重睡眠稳态失调，严重影响患者的生活质量。Tian等[21]的一项研究表明，睡眠质量是导致身体与精神疲劳的重要因素。另外也有研究认为，睡眠障碍可能与炎性因子的升高有关[22-23]。Cohen等[24]的一项关于乳腺癌幸存者的调查发现，白细胞介素6（IL-6）与疲乏有关。Bossola等[25]研究表明，IL-6水平的增加可能会加重透析患者的疲乏感。王亚楠等[26]研究表明，通过提高患者睡眠质量可以减轻血液透析患者的抑郁，最终降低患者的疲乏感,与张晓英等[27]研究结果一致。这提示医护人员要定期对血液透析患者的睡眠质量进行评估，对睡眠障碍者进行早期干预。

3.1.5 尿酸和透后尿酸 本研究发现血液透析患者尿酸水平是PDF的发生的独立危险因素。血液透析患者由于肾功能的缺失无法排除包括尿酸等代谢产物。人体内尿酸主要来源于嘌呤代谢，代谢的过程可以为身体提供能量，可能具有缓解疲乏感的作用。另外，尿酸与咖啡因、可可碱等大脑兴奋剂结构相似[28].可能通过刺激大脑皮层集中注意力，减轻主观疲乏感受。但目前为止，还缺乏PDF与尿酸水平关系和机制的研究，期待日后进行大样本、多中心的相关性调查。

3.2 MHD患者PDF预测模型

预测模型列线图可以通过数学公式估算结果概率，更准确地实现个体化预测[29]。本研究应用单因素分析和多因素Logistic分析确定独立危险因素，建立的列线图预测模型具有较优的区分度（AUC=0.924），特异度（83.1%）与灵敏度（91.0%）。医护人员可以依据此工具对MHD患者PDF发生风险实施动态评估，并制定针对性防治，有利于降低PDF的发生率。

4 小结

MHD患者具有较高的发生率，严重影响患者的生活质量。本研究对PDF的影响因素进行分析并建立列线图预测模型，为医护人员评估PDF提供了可视化工具。本研究不足之处在于为单中心横断面研究，疲乏的测量缺乏金标准，没进行外部验证，未来仍需大样本、多中心的外部验证。